听神经瘤的显微外科治疗和面神经功能保护的探讨

目的 探讨听神经瘤的显微外科手术技巧及保留面神经的技术。 方法 福建医科大学附属第一医院神经外科自2002年8月至2010年12月经枕下乙状窦后（骨瓣成型、锁孔）入路显微手术治疗听神经瘤患者168例,术中在面肌肌电图监测下采取囊内切除与囊壁切除交替进行、双向会合、锐性分离面神经等技术切除肿瘤,并回顾性分析显微手术的技巧和疗效。 结果 肿瘤全切149例(88.69％),部分切除19例(11.31％);面神经解剖学保留146例(86.9％);死亡2例(1.19％)。术后6个月按House Blackmann标准评估面神经功能：Ⅰ、Ⅱ级91例(54.16％),Ⅲ、Ⅳ级52例(30.95％),Ⅴ、Ⅵ级25例(14.89％)。 结论 经枕下乙状窦后（骨瓣成型、锁孔）入路显微手术治疗听神经瘤安全有效;利用术中面肌肌电图监测可以提高面神经解剖保留率;熟练掌握显微手术技巧是全切肿瘤、解剖保留面神经的关键。     

锁孔显微手术治疗颅内动脉瘤

目的探讨锁孔显微手术治疗颅内动脉瘤的可行性和临床疗效。方法回顾性分析391例共415个的动脉瘤病人的临床资料,均采用锁孔显微手术治疗。经眉弓锁孔入路127例,经翼点锁孔入路257例,经颞下锁孔入路2例,经纵裂锁孔入路5例。术中予以神经电生理监测103例,予以神经内镜辅助15例。结果术后随访2周～84个月,动脉瘤成功夹闭399个(96.1%),单纯包裹8个,孤立5个,孤立加切除3个。根据GOS评估标准,恢复良好366例(93.6%),12例(3.1%)有不同程度的残疾,死亡13例(3.3%)。结论锁孔显微手术是治疗颅内动脉瘤的理想方法,术中辅以神经电生理监测和神经内镜可增加手术成功率和安全性。     

诱发电位监测在显微外科手术治疗颅内动脉瘤中的初步应用

背景 近年来显微外科手术技巧取得很大的进步,然而颅内动脉瘤手术仍然存在众多并发症.多种术中特定手术操作造成的大脑功能区缺血与术后神经系统功能损伤有关.为进一步提高颅内动脉瘤手术的安全性、减少术后脑缺血性并发症的发生,有必要在术中对相应脑血管供血区域的缺血性损伤进行实时的监测.我们在颅内动脉瘤显微外科手术中联合应用运动诱发电位(MEPs)、体感诱发电位(SSEPs)及脑干听觉诱发电位(BAEPs)监测,提高术中诱发电位(EPs)信号改变对特定手术步骤导致脑缺血的敏感性,并研究它们与术后神经功能结果之间的关联性.方法 我们于2006年3月至2006年8月对我院25例采用显微手术的动脉瘤患者联合应用MEPs、SSEPs和BAEPs进行术中监测.对22例前循环动脉瘤手术,单纯行SSEPs监测4例,行MEPs及SSEPs监测18例,对3例后循环动脉瘤手术同时监测MEPs、SSEPs及BAEPs,将术中监测结果与术后神经功能作前瞻性观察研究.①SSEPs监测记录及刺激电极均采用皮下针电极.监测上肢SSEPs时,按国际脑电学会制定(10～20)系统,参考电极放在Fz,记录电极放在C3'、C4'和双侧Erb点,分别记录双侧皮质电位和外周电位.刺激电极放在腕部左右正中神经,刺激强度为15～25 mA,刺激间期0.2 ms,刺激频率3.1 Hz,波带通50～300 Hz,分析时间50 ms.监测下肢SSEPs时,记录电极置于Cz和双侧腘窝,分别记录双侧皮质电位和腘窝电位.刺激电极放在内踝部左右胫后神经,刺激强度为20～30 mA,记录参数与上肢SSEPs监测相同.术中主要观察手术侧皮质电位(上肢为N20波,下肢为P37波).所有波形均以麻醉后40 min SSEPs的值为标准,警报标准为波幅降低大于基线的50%或潜伏期延长10%.②MEPs监测采用外接电刺激器(Digitimer D 185 stimulator),刺激电极采用螺旋塞电极,记录电极采用皮下针电极.刺激电极放在C3/C4或C1/C2前1～2 cm,阴极放在对侧相应的地方.刺激采用恒流经颅连续短串电刺激5个单相方波,阳极刺激,持续时间300μs,刺激间隔2 ms(重复频率500 Hz),最大刺激电压600 V.记录从双侧肱二头肌、拇短展肌、胫前肌和拇展肌诱发的肌源性MEPs.警报标准为肌原性MEPs波幅消失.采用四联刺激肌肉收缩试验(TOF)监测神经肌肉反应活动.③BAEPs监测记录电极采用皮下针电极,置于两侧乳突.参考电极置于头顶(Cz).耳道插入式短声刺激.11.1 Hz疏密波,100 dBnHL级,对侧耳道60 dBnHL白噪音掩蔽.波带通30～1 500 Hz,分析时间15 ms,叠加1 000次.警报标准为V波潜伏期延长大于0.8 ms或波幅降低大于基线的50%.麻醉维持采用异丙芬、芬太尼、异氟醚、N2O和万可松,控制吸入性麻醉剂和肌松药的用量.结果 对载瘤动脉临时阻断、载瘤及临近重要血管的误夹、过度脑牵拉、血管痉挛或小穿支血管损害等术中事件引起的脑缺血,MEPs5/21、SSEPs5/25、BAEPs1/3出现异常.3例术后出现新的肢体运动功能障碍病人中,术中均有MEPs异常,而SSEPs仅1例异常.术中EPs未出现异常的病例,术后均未出现新的神经功能障碍.结论 通过本组初步研究,笔者认为MEPs监测对于运动系统缺血性损伤的敏感性优于SSEPs监测,术中EPs信号改变与术后神经功能结果之间具有良好的关联性,而稳定的EPs联合监测有助于预测健全的感觉运动功能,并且保证足够的远端侧支血流量,允许术者安全地完成潜在危险性的操作.     

融合影像导航和电生理监测显微手术治疗运动区肿瘤

目的:探讨血氧水平依赖性功能磁共振成像(BOLD-fMRI)及弥散张量-纤维示踪成像(DTI-FT)融合神经导航,结合术中电生理监测在手术治疗颅内运动区肿瘤的临床应用价值.方法:对15例运动区肿瘤患者,术前行导航薄层扫描、BOLD-fMRI及DTI-FT,并在导航仪上进行三者影像融合,了解肿瘤、运动区及锥体束相对关系.术中在导航引导下定位肿瘤、运动区及锥体束,结合术中电生理实时定位肿瘤周围脑功能边界,在显微镜内导航引导下切除肿瘤.结果:导航精确成像,BOLD-fMRI与术中电生理提示基本一致,DTI-FT指导切除肿瘤中保护纤维束.15例肿瘤中全切除12例,次全切除2例,大部切除1 例.术后随访3 ～10个月,术后4 例出现一过性肌力减退加重,随访末期其肢体肌力均基本恢复至术前,其余11例肌力水平与术前比较均有好转或不变.结论:MRI、BOLD-fMRI及DTI-FT融合导航,结合术中电生理监测,可实现镜内导航下最大程度切除运动区肿瘤的同时尽量避免运动区和锥体束的损伤,有效保护神经功能,提高病人术后的生活质量.     

神经导航下锁孔入路切除颅内运动区海绵状血管瘤

目的探讨神经导航下锁孔入路切除颅内运动区海绵状血管瘤（CA）临床应用价值。方法对12例涉及运动区的CA患者,术前均行颅脑导航薄层（3DT1）扫描及功能磁共振成像（fMRI）。图像融合后,描画出CA,定位运动区,锁孔骨窗开颅,根据导航指引寻找CA,结合术中电生理定位,避开运动区,利用镜内导航引导显微手术切除CA。结果导航仪描画CA后立体呈现出CA的大小、位置,fMRI确定的运动区边界与术中电生理确定的运动区边界基本一致。12例CA均全切除,未出现远期术后功能障碍。结论在锁孔手术中应用镜内神经导航融合fMRI,结合术中电生理定位,最大程度切除运动区CA,同时能有效保护神经功能,减少运动区损伤,提高患者术后的生活质量。     

应用RNAi技术探讨CAP10基因在新型隐球菌感染小鼠中对Th1-Th2型免疫的影响

目的 设计siRNA表达质粒干扰CAP10基因的合成,将siRNA干扰前与干扰后的新型隐球菌菌液经呼吸道感染小鼠分别建立动物模型,行组织病理学检查与细胞因子检测,探讨CAP10基因对Th1/Th2 免疫应答的影响。方法 建立小鼠吸入感染隐球菌模型,在感染后第7 d(急性期),PAS染色观察小鼠肺组织病理变化,并采用酶联免疫吸附试验定量检测小鼠血液中的Th1(IFN-γ、TNF-α)、Th2细胞因子(IL-10)水平。结果 急性期小鼠血液内IFN-γ、TNF-α及IL-10浓度测定分别为:对照组(uninfected组)(19.24±1.31)pg/mL,(36.94±2.04)pg/mL及(18.32±3.00)pg/mL,新型隐球菌未干扰组(WT组)(14.34±1.26)pg/mL,(25.37±1.37)pg/mL及(72.96±8.83)pg/mL,新型隐球菌干扰组(siRNA-CAP10组)(14.63±0.95)pg/mL,(26.22±1.55)pg/mL及(38.73±4.61)pg/mL。与对照组相比,WT组和siRNA-CAP10组Th1因子IFN-γ及TNF-α水平明显降低(P<0.01),Th2细胞因子IL-10水平明显增高。WT组与siRNA-CAP10组相比,IFN-γ及TNF-α水平未见明显增高而IL-10水平明显增高(P<0.01)。IFN-γ/IL-10及TNF-α/IL-10的比率分别为:对照组1.08±0.21,2.07±0.34,WT组0.20±0.03,0.35±0.05,siRNA-CAP10组0.38±0.04,0.69±0.09。WT组和siRNA-CAP10组IFN-γ/IL-10及TNF-α/IL-10的比率较对照组明显减少(P<0.01);WT组IFN-γ/IL-10及TNF-α/IL-10的比率亦明显低于siRNA-CAP10组(P<0.01)。结论 在新型隐球菌感染小鼠中,CAP10基因的表达与抗真菌的免疫反应有关,其下调有利于控制新型隐球菌播散,有利于Th1/Th2比率趋于平衡,在调节炎症反应方面有重要作用,有望成为新的分子治疗靶点。     

脑动脉瘤锁孔手术中经颅骨内电极阈值刺激模式下运动诱发电位监测的应用

目的 探讨在脑动脉瘤锁孔手术中采用经颅骨内电极(cranial peg-screw electrode,CPSE)阈值刺激模式下激发运动诱发电位(motor evoked potential,MEP)对监测术后运动功能损伤的优势.方法 选取大脑前循环动脉瘤患者31例,行锁孔入路显微夹闭手术.手术侧采用CPSE在阈值刺激下监测MEP,非手术侧在相同刺激阈值下采用经颅电刺激(transcranial electric stimulation,TES)监测MEP,观察术中监测所需的最小刺激电压变化,并将术中MEP监测结果与术后运动功能进行前瞻性观察研究.结果 手术侧28例患者在阈值刺激下成功诱发MEP,3例未引出.所有病例均未出现与MEP监测相关的并发症.术中MEP变化达到警报标准者3例,其中2例术后出现暂时性偏瘫;未达到警报标准25例,术后均未出现新的运动功能障碍,敏感性为100％(2/2),特异性为96.30％(26/27).结论 脑动脉瘤手术中采用CPSE阈值刺激模式进行MEP监测是可行的、安全可靠的,对脑缺血所致运动功能损伤具有良好的敏感性和特异性,可作为常规MEP监测的一种替代方法.     

翼点锁孔入路显微手术治疗颅内前循环动脉瘤

目的介绍一种颅内动脉瘤微创手术治疗的入路和方法。方法对34例颅内前循环动脉瘤均采用一侧翼点锁孔入路,以直径约2cm×2.5cm的骨窗行显微外科手术治疗。结果34例患者共36个动脉瘤均一次夹闭成功。根据GOS评估标准,恢复良好者29例,轻残4例,死亡1例。所有手术无术后感染、出血及脑脊液漏等手术并发症。结论采用翼点锁孔入路治疗颅内动脉瘤,手术损伤小,并发症少,患者恢复良好,是一种损伤小、安全而有效的手术治疗方法。     

Ⅱ级胶质瘤术后调强放射治疗疗效分析

目的分析Ⅱ级胶质瘤术后调强放射治疗的疗效及预后影响因素。方法对2010年1月至2018年12月期间收治的接受术后调强放射治疗的109例Ⅱ级胶质瘤患者进行回顾性分析。主要研究终点为无复发生存率、次要研究终点为总生存率。分析年龄、性别、手术切除状态、病灶最大径、肿瘤跨中线、含星形细胞瘤成份、同步放化疗、辅助化疗等因素对无复发生存的影响。结果全组随访率91.75%,随访期间10例死亡,27例复发。照射野内复发24例,占88.9%;照射野外复发3例,占11.1%。其中,肿瘤全切组81例复发14例,占17.3%;部分切除组28例复发13例,占46.4%。部分切除组复发率明显高于全切组(χ^2=9.484,P<0.05)。全组患者1、2、3、4、5年无复发生存率分别为92.5%、86.0%、80.6%、77.5%、66.8%,2、3、4、5年总生存率分别为97.2%、90.8%、87.7%、84.5%。多因素分析显示,手术部分切除(HR=3.608,P<0.05)、肿瘤跨中线(HR=3.183,P<0.05)患者更容易复发进展。结论Ⅱ级胶质瘤行术后调强放射治疗,可获得较好的无复发生存。照射野内复发为主要的治疗失败模式,手术切除状态、肿瘤是否跨中线是影响无复发生存的重要因素。