硬膜外脂肪增生误为腰椎间盘突出症6例分析

腰椎间盘突出症是骨科常见病，有约２０％～３０％病人需要手术治疗。我们自１９９０年～１９９６年共手术治疗腰椎间盘突出症１７９例，发现其中６例并非腰椎间盘突出，而是硬膜外脂肪增生，特报告分析如下：临床资料一般资料：本组６例病人，男２例，女４例；年龄５６岁...     

以经肛门内镜微创手术为平台经肛全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的临床疗效

目的探讨以经肛门内镜微创手术(TEM)为平台经肛全直肠系膜切除术(taTME)治疗中低位直肠癌的临床疗效。方法采用回顾性描述性研究方法。收集2014年10月至2017年10月中国医学科学院北京协和医院收治的以TEM为平台行taTME 28例中低位直肠癌病人的临床病理资料;男21例,女7例;年龄为59岁(51岁,68岁)。观察指标:(1)手术及术后情况。(2)随访情况。采用门诊或电话方式进行随访,随访期间行体格检查、肿瘤标志物癌胚抗原和CA19-9检查、结肠镜检查、直肠MRI检查、胸腹盆腔增强CT检查和(或)PET-CT检查。了解病人术后排便功能和生存情况。随访时间截至2020年10月。正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用独立样本t检验。非正态分布的计量资料以M(P25,P75)或M(范围)表示,组间比较采用非参数Mann-Whitney U检验。计数资料以绝对数或百分比表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。结果(1)手术及术后情况:28例病人均顺利完成手术,无中转开腹。28例病人中,24例行结肠-直肠吻合术,4例行结肠-肛管吻合术;26例行一期保护性肠造口,2例未行一期保护性肠造口。28例病人手术时间为(182±37)min,术中出血量为40 mL(30 mL,55 mL)。1例病人术中并发骶前出血,经压迫后止血。11例病人术后发生并发症,其中吻合口漏4例,肠道菌群失调、麻痹性肠梗阻、尿潴留、泌尿系感染各2例,小肠造口脱垂坏死、肛门出血、直肠阴道瘘、盆腔感染各1例;同1例病人可合并多种并发症。3例病人行非计划二次手术,其中1例未行一期保护性肠造口,术后第3天发生吻合口漏,急诊行横结肠造口术后好转;1例术后第3天发生小肠造口脱垂坏死,急诊行小肠造口切除、造口重建术后好转;1例肛门出血,行肛门镜下止血。其他并发症均经保守治疗痊愈。28例病人术后住院时间为8 d(7 d,9 d)。28例病人术后组织病理学检查结果:中分化腺癌16例、中-高分化腺癌3例、高分化腺癌5例、黏液腺癌1例、病理学完全缓解3例。TNM分期:T0N0期3例、T1N0期4例、T2N0期6例、T2N1期4例、T3N0期7例、T3N1期3例、T4N1期1例。肿瘤远切缘距离为(2.2±1.7)cm。28例病人标本两切端和环周切缘病理学检查均为阴性,淋巴结清扫数目为(15±7)枚,直肠系膜切除完整率为100%(28/28)。28例病人中,11例行新辅助治疗,17例未行新辅助治疗。行新辅助治疗和未行新辅助治疗病人肿瘤长径、肿瘤距肛缘距离、手术时间、术中出血量、术后住院时间分别为2 cm(1 cm,4 cm)、5 cm(4 cm,6 cm)、(187±25)min、45 mL(38 mL,53 mL)、8 d(7 d,12 d)和3 cm(2 cm,4 cm)、5 cm(4 cm,6 cm)、(177±35)min、40 mL(30 mL,60 mL)、8 d(7 d,8 d),两者上述指标比较,差异均无统计学意义(Z=-1.127、-0.293,t=0.590,Z=-0.790、-0.876,P>0.05)。(2)随访情况:28例病人中,23例获得随访,随访时间为(44±14)个月。23例获得随访病人中,术后6个月排便功能Williams评分A级11例,B级8例,C级4例。23例获得随访病人中,18例无瘤生存(1例术后6个月因吻合口狭窄未行造口还纳术);3例发生远处转移(回肠造口周围种植转移、骶骨转移、肺转移各1例);2例死亡(1例术后发生泌尿系统梗阻后死亡、1例黏液腺癌病人术后24个月死亡)。结论以TEM为平台的taTME可用于治疗中低位直肠癌,有利于保肛,可保证环周切缘阴性。     

经肛门内镜微创手术应用的新进展

经肛门内镜微创手术（TEM）作为一项结合了内镜技术和微创手术共同优势的手术操作技术,于1983年首次与世人见面。该技术以其放大达裸眼6倍的三维手术视野,使得术者可以充分、精准地全层切除复杂的直肠病灶。此篇述评结合了国内外相关文献和笔者自身临床实践的经验,将在TEM的术前评估、传统适应证和治疗直肠疾病的创新应用上进行综述。     

经肛门内镜显微外科手术（TEM）治疗直肠少见肿瘤

目的探讨经肛门内镜显微外科手术（TEM）在直肠少见肿瘤治疗中的应用。 方法2006年4月至2018年5月,北京协和医院共收治157例直肠少见肿瘤患者。收集临床资料,建立回顾性准确数据库。其中男性89例,女性68例。平均肿瘤直径（1.2±0.7）cm（0.2~5.3 cm）,距肛缘平均距离（6.6±2.3）cm（2~12 cm）。分析人口学特征、手术细节、肿瘤特点、并发症和随访资料。 结果所有患者均获得全层完全切除,切缘阴性。术中并发症3例,术后并发症21例。病理组织学结果报告神经内分泌肿瘤（NETs）114例;胃肠道间质肿瘤（GISTs）35例,黑色素瘤、淋巴瘤和平滑肌瘤各2例;脂肪瘤和鳞癌各1例。145例患者平均随访（56.25±32.13）个月（19~144个月）,2例死亡,1例局部复发,1例出现淋巴结转移。1例在术后1个月出现直肠阴道瘘。其余患者无局部复发、转移、大便失禁。神经内分泌瘤亚组分析中,初次手术组与内镜术后补救组之间比较,手术时长、术中出血量、术后住院天数等方面差异无统计学意义。在间质瘤亚组分析中,新辅助治疗组与直接手术组之间,同样在手术时长、术中出血量、术后住院天数等方面差异无统计学意义。 结论TEM是治疗直肠少见肿瘤的可靠方法。并发症发生率低,疗效满意。     

外科住院医师规范化培训需求的调查分析及对策

目的调查外科住院医师规范化培训中临床技能及科研技能的教学需求,指导教学改革方向。方法采取自填式问卷调查法,于2018年7月集中开会形式,召集在培第二年和第三年的北京协和医院外科住院医师,在阶梯教室隔位就座,统一讲解填写方法与注意事项,学员们“背靠背”式不记名自行填写。到场收取问卷85份,有效问卷83份。主要调查了培训的临床诊疗与操作技能学习需求、科研技能学习需求两方面共5道多项选择题。结果临床技能方面需求最多的为外科常见病的诊疗和手术教学,其中手术教学较多需求是有更多的动手机会。科研技能方面主要需求是数据资料收集、统计学方法(Meta分析)、科研设计与立项、标书的书写与投标,论文的写作与发表。结论外科住院医师对常见病诊疗、临床动手操作能力、科研能力的欠缺。对此外科教研室提出了“导师制”“动物模型”“全要素模拟手术”“增加科研培训课程”等改革方案。     

微创锁定加压钢板内固定治疗胫骨粉碎性骨折

LCP钢板是AO新一代钢板螺钉内固定系统．国外临床应用已取得良好的效果，尤其在治疗长管状骨严重粉碎性骨折方面。本院2005年2月至2007年12月收治胫骨粉碎性骨折患者12例，选用LCP钢板微创经皮固定治疗，均获得满意的治疗效果。报告如下。     

肠道菌群失调与中低位直肠癌术后吻合口漏相关性研究

目的 分析中低位直肠癌病人行腹腔镜直肠癌低位前切除术（low anterior resection,LAR）后发生肠道菌群失调与吻合口漏的危险因素及二者的相关性。方法 回顾性分析2016年11月至2019年4月北京协和医院基本外科行腹腔镜LAR的155例中低位直肠癌病人的临床资料,评估术后肠道菌群失调和吻合口漏的发生情况。结果 155例病人中有34例（21.9%）术后发生肠道菌群失调,20例（12.9%）术后发生吻合口漏,肠道菌群失调与吻合口漏同时发生者为18例（11.6%）。单因素及多元回归分析显示,肠道菌群失调（c2=25.674,OR=90.398,P＜0.05）、肿瘤直径增加（c2=6.644,OR=3.915,P＜0.05）是术后发生吻合口漏的危险因素,保护性肠造口有助于减少术后吻合口漏的发生（c2=4.040,OR=0.024,P＜0.05）。肿瘤直径 、肿瘤下缘距肛缘距离 、新辅助治疗、术前血清白蛋白水平、肠道准备用药量、保护性肠造口、术前癌胚抗原水平、 手术时间、术中出血量对肠道菌群失调的影响无统计学意义（P＞0.05）。结论 直肠癌术后肠道菌群失调的早期诊断更多依赖于病人的临床表现,术后肠道菌群失调、肿瘤直径增加是术后发生吻合口漏的危险因素,术中行保护性肠造口有助于减少吻合口漏的发生。     

小切口双开窗法治疗中央型腰椎间盘突出症

目的：探讨小切口、双开窗法治疗中央型腰椎间盘突出症的临床疗效。方法：采用小切口、双侧椎板开窗减压术治疗中央型腰椎间盘突出症60例。结果：60例手术均顺利,手术切口一期愈合。随访15～65个月,平均28．3个月。按照改良Macnab标准,疗效优39例、良19例、可2例、差0例,优良率96．7％。结论：小切口双开窗法治疗中央型腰椎间盘突出症,手术方法简单、创伤小,术后对脊柱稳定性影响小,疗效确切,值得临床推广应用。     

读片

正患者男性,32岁,无明显诱因右上腹阵发性针刺样疼痛,视觉模拟评分法评分8分,主诉发作与体位有关,平躺加重,坐起减轻,每晚均有发作,影响睡眠。外院腹部超声示"胰尾、脾脏多发占位"(图1～6)。选择题1.患者腹部增强CT+三维重建所示异常包括(多选题)()A.胰腺体尾部占位B.脾脏占位C.腹膜后淋巴结肿大