原发性系统性淀粉样变性的预后及危险因素分析

目的:分析我国汉族人群原发性系统性(AL.)淀粉样变性患者的临床预后特点及相关危险因素.方法:同顾性分析2003年3月至2011年8月期间南京军区南京总医院全军肾脏病研究所诊断的AL淀粉样变性患者的临床预后特点,利用Kaplan-Meier法计算患者的累计生存率,利用COX回归模型分析相关危险因素.结果:本研究共纳入患者245例,中位年龄56岁,其中男性153例,以乏力及水肿起病,除肾脏外,最常见的受累器官是肠道(55.9％)和心脏(46.9％).中位病程为7月,主要表现为大量蛋白尿(尿蛋白定量4.86±4.32 g/24h),其中62.45％患者尿蛋白＞3.5 g/d.25％的患者诊断时合并肾功能不全.M蛋白王要为λlgG( 36.06％)和λlgA(18.75％).中位随访20月,患者中位生存时间33.6月(1～ 98月),1年、2年、3年和5年的生存率分别为68.3％ 、52.7％、47.8％和30.7％.亚组分析发现心脏受累、肝脏受累、低血压、肾功能不全患者生存时间缩短,经特殊治疗(化疗或干细胞移植)后患者预后明显改善.COX多因素分析表明年龄、肝脏受累、心脏受累是患者预后的独立危险因素,而特殊治疗是患者预后独立保护因素.生存分析表明肾脏中位生存时间为45月(1 -98月),1年、2年、3年及5年肾存活率分别为78.6％、69.6％、63.2％和36.9％.多因素分析表明诊断时肌酐升高和低血压足进展至ESRD的独立危险因素.结论:AL淀粉样变性患者常合并肠道和心脏受累,长期预后较差,其中合并心脏和肝脏受累、低血压及肾功能不全者预后更差,而接受特殊治疗可明显提高患者生存率；诊断时肌酐升高及低血压提示肾脏预后不良.     

自体外周血干细胞移植治疗原发性系统性淀粉样变性

目的:评价大剂量马法兰联合自体外周血干细胞移植(AHSCT)治疗原发性系统性淀粉样变性(简称AL淀粉样变性)的初步疗效及安全性。方法:从2010年7月至2011年1月共有13例AL淀粉样变性患者在南京军区南京总医院全军肾脏病研究所接受AHSCT治疗,所有患者均经肾活检明确诊断。采用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)动员采集干细胞,采集成功后2～6周内接受干细胞移植治疗,预处理方案为大剂量马法兰,根据患者危险分层采用100mg/m2、140mg/m2和200mg/m2三种剂量。受累器官及疗效判断采用第10届国际淀粉样变性研讨会制订的标准。结果:13例患者均以肾脏为首发表现就诊,经肾活检明确诊断,肾组织λ轻链沉积11例,κ轻链沉积2例。受累器官1～3个(仅评价肾脏、心脏、肝脏及神经系统等重要器官),患者均有肾脏受累,10例(76.9%)心脏受累,2例(15.4%)肝脏受累,1例(7.7%)外周神经受累。4例患者诊断后直接行AHSCT治疗,其余患者移植前均接受过不同方案的化疗。所有患者均成功采集干细胞,采集过程中的主要并发症为低钙血症、低钾血症及血小板减低。采集CD34+细胞计数2.0～8.36×106/kg[平均(4.02±2.01)×106/kg]。所有患者造血均重建,粒缺期3～7d(中位时间4d),中性粒细胞植入时间9～13d(中位时间9d),血小板植入时间10～21d(中位时间13d)。移植过程主要并发症为恶心、呕吐(84.6%),黏膜炎(76.9%),粒缺期发热(53.8%),心律失常(53.8%),急性肾损伤(46.2%)及腹泻(30.8%)等,其他少见并发症有急性肝损伤、肝破裂出血、胸腔积液和败血症等。移植后100d内1例患者因肝破裂出血死亡,治疗相关死亡率为7.7%。移植后随访4～10月,有8例(61.5%)患者取得血液学反应,其中完全缓解5例(38.5%),部分缓解3例(23%)。7例(53.8%)患者取得器官反应,其中3例为肾脏及心脏均起反应,4例为肾脏反应,其余患者器官无反应。结论:对严格选择的AL淀粉样变性患者,AHSCT是一种安全有效的治疗手段,致死性并发症少且有较高的血液学及器官反应率,然而其远期疗效还有待进一步观察。     

糖尿病肾病患者治疗的新方法

糖尿病肾病(DN)临床表现从微量白蛋白尿到大量蛋白尿,一旦出现肾功能损害,其进展速度远远快于其他肾脏病,是引起终末期肾脏病(ESRD)的主要原因之一,显性DN治疗的靶目标之一是尿白蛋白降低30%[1].肾小球内高灌注、高压力和高滤过在DN发生发展中起关键作用,肾素-血管紧张素系统(RAS)活性升高为"三高"最为重要的因素.抑制RAS活化为目前治疗DN的主要手段.对DN发病机制的进一步研究发现,除了血流动力学外,高血糖环境下的血管活性物质、促纤维化细胞因子、蛋白激酶C(PKC)增加,以及氧化应激、非酶促糖基化等代谢机制也为DN进展的重要因素[2-7].由此衍生出许多新的治疗方法,本文就此进行综述,探讨延缓DN进展的新途径.     

雷公藤多苷治疗糖尿病肾病的前瞻性随机对照临床试验

目的:糖尿病肾病(DN)的发病率逐年升高,随着病情进展,出现大量蛋白尿、肾功能恶化,最终导致肾功能衰竭。但目前除血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)外,尚无治疗DN大量蛋白尿的有效手段,本文前瞻性的观察了雷公藤多苷(TW)治疗DN的疗效及其安全性。方法:符合2型糖尿病(T2DM),DN,且尿蛋白≥2.5g/24h的患者65例,随机分为TW治疗组(n=34)和ARB对照组(n=31),治疗组予TW120mg/d治疗3月后减量至60mg/d维持治疗3月,对照组予缬沙坦胶囊160mg/d治疗,观察6月。观察尿蛋白下降程度及肾功能进展情况。结果:到达治疗终点6月时,TW组尿蛋白较基线明显下降[(4.99±2.25)vs(2.99±1.81)g/24h,P0.01],且起效迅速,第1、3、6月平均下降幅度分别为32.9%、38.8%和34.3%;而ARB组尿蛋白下降幅度分别为1.05%、10.1%和-11.7%。两组患者随访过程中平均SCr水平较基线均有升高,但至随访终点,ARB组SCr升高幅度明显高于TW组(36.9%vs20.3%,P0.05),eGFR下降幅度高于TW组(24.6%vs13.7%,P0.05)。然而,TW组至随访终点血浆白蛋白水平升高不明显[(33.0±5.66)vs(34.8±5.49)g/L,P0.05),而ARB组尿蛋白虽无明显改善,但血浆白蛋白较基线升高[(33.07±4.74)vs(36.3±5.47)g/L,P0.01)。不良反应的发生率两组间无明显差异。结论:TW能够有效减少DN患者尿蛋白,延缓肾功能进展,疗效优于ARB,且不良反应少,耐受良好,是治疗DN的有效药物。     

增强CT评估肝硬化患者自发性门体分流研究

目的 探讨增强CT评价肝硬化门静脉高压患者自发性门体分流（spontaneous portosystemic shunts,SPSS）的影像价值及相关临床特征。方法 回顾性收集2020年6月至2022年7月于盘锦市中心医院就诊的肝硬化患者,进行腹部增强CT检查评价自发性门体分流存在、大小及类型,进行统计学分析,并记录相关临床及实验室指标。结果 本研究共纳入119例肝硬化患者。无SPSS组、SPSS<8mm组与SPSS≥8mm组三组患者的总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、国际标准化比值、Child-Pugh分级、肝性脑病、门静脉血栓、肾静脉直径比较,差异有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic分析可以发现Child-Pugh C级、门静脉血栓为发生SPSS≥8mm的独立危险因素。无SSRS组、SSRS组中,尿酸值、胃左静脉直径、左肾静脉直径比较,差异有统计学意义（P<0.05）。结论 通过增强CT可尽早发现SPSS的存在,存在SPSS特别是直径≥8mm的患者肝功能更差,更易发生门静脉血栓。SPSS在一定程度上能反映患者的肝硬化状态。     

新型磷结合剂在慢性肾脏病中的应用

慢性肾脏病(CKD)患者肾功能恶化,引起继发性甲状旁腺功能亢进以及钙磷代谢紊乱,进一步导致血管钙化等心血管疾病,增加CKD患者发病率及死亡率.传统磷结合剂常含钙、铝成分,降低血磷但不良反应较多.司维拉姆、碳酸镧、SBR759、PA21-1、考来替兰和碱式碳酸镁铁等新型磷结合剂不含钙、铝,具有与传统磷结合剂类似的降低血磷作用,却不升高血钙,为控制高磷血症且减少血管钙化风险提供了治疗前景.