1140份病案书写存在的缺陷分析与对策

目的 探讨出院病案终末质量监控.方法 根据卫生部《病历书写基本规范(试行)》和军区联勤部绩效考评病案评分标准,结合我院实际情况设计适合我院自查的病案评分标准,对1 140份出院病案进行质量检查.结果 1 140份出院病案,甲级病案1 104份,甲级率为96.9％;乙级病案36份,乙级率为3.1％,丙级率为0.1 140份病案中缺陷次数3 420次,平均每份3项.缺失项目中以化验单的缺失最为常见.结论 注重在院患者病历书写质量的监控,实行病历书写质量交叉检查的制度,可以达到提高病案书写的质量.     

ICU护理临床教学做法及体会

我院自2003年9月至2006年1月,将ICU作为护理临床教学中心,共培训新护士和护理骨干59名,针对其学历、资历采取不同的培训方法,取得了一定效果,现报告如下。     

住院患者基本信息录入常见错误分析

目的降低住院患者基本信息录入错误率。方法收集2012年1月至2013年12月,福州市某三级医院病案室在册登记的＂住院患者基本信息修改记录本＂、《住院患者基本信息修改申请表》和病历等资料,统计基本信息错误的类型,分析发生错误的原因。并在采取干预措施实施前后一年,观察住院患者基本信息修改率变化情况。结果跟踪数据采集过程的质量持续改进情况,信息修改率从2012年度的1.18%降低到2013年度的0.78%,干预收效明显。结论干预措施的执行,有效减少住院患者基本信息发生错误的概率。并结合医院实际,提出系列持续改进措施,收到成效。     

护理病历常见缺陷与改进措施

目的提高护理病历质量。方法对1000份护理病历进行检查,分析缺陷的原因并采取改进措施。结果常见缺陷有项目填写不全、护理记录与医疗记录不相符、拷贝等,分析原因是重视程度不够、法律意识淡漠、质控力度不够,采取的改进措施是加强在岗护理培训,加强病历书写中的质量环节控制,强化法制观念,提高护士法律和质量意识。结论通过采取有效措施,使护理病历的缺陷得到了很好的解决,提高了护理文书书写质量,避免了医疗护理纠纷的发生。