原位肝移植治疗急性肝功能衰竭21例临床分析

目的探讨原位肝移植治疗急性肝功能衰竭的临床疗效。方法回顾性分析天津市第一中心医院21例因急性肝功能衰竭行原位肝脏移植术病人的临床资料，总结急性肝衰竭实施肝移植的经验。结果21例病人随访时间为3～60个月，中位随访时间为25个月。生存时间为1—1530d，中位生存时间为517d。病人的围手术期存活率为66．7％，1年存活率为66．7％，2年存活率为66．7％。死亡原因包括多脏器功能衰竭、颅内出血、上消化道出血、急性成人呼吸窘迫综合征、移植物原发性无功能。14例的远期性生存病人中，13例移植前合并乙型肝炎（乙肝），其中有1例（1／13）在术后1年出现乙肝复发。结论肝移植术是治疗急性肝功能衰竭最有效的方法，严格把握适应证、合理选择手术时机是提高疗效的关键。     

预防活体肝移植后肝小体积综合征的综合措施

目的 通过术前选择合适的供肝、术中建立充分的流出道及术后调整门静脉压等综合措施预防活体肝移植术后肝小体积综合征.方法 总结2007年12月至2009年11月的113例活体肝移植的临床资料,术前通过影像系统评估供肝体积,测算供肝体积与受者体重比(GRWR),根据供肝解剖及GRWR确定采用的供体类型(含肝中静脉右半肝,不含肝中静脉右半肝,含肝中静脉左半肝等),术中通过建立充分的流出道,根据GRWR、术前脾功能亢进情况、肝动脉开放后门静脉血流量及门静脉压力,确定是否采用脾动脉结扎等方法将门静脉压力控制在＜20 mm Hg(2.67 kPa),门静脉血流量控制在＜250 ml·min-1·100 g-1,观察采取上述措施后肝小体积综合征的发生情况.结果 75例受者接受含肝中静脉的右半肝,37例接受不含肝中静脉的右半肝,1例接受含肝中静脉左半肝.随访6个月,所有受者均未出现持续黄疸、败血症等严重的肝小体积综合征表现,1例受者于术后42 d死于脑卒中及呼吸衰竭,受者术后6个月存活率为99.1％(112/113).结论 术前根据供肝血管解剖及GRWR选择适当的供肝类型,术中建立充分的流出道,通过脾动脉结扎等方式调整门静脉血流及压力的综合方法可有效预防肝小体积综合征.     

肝癌复发与未复发患者再次肝移植的预后分析

目的 探讨肝癌复发与未复发患者再次肝移植的效果.方法 初次肝移植时原发疾病为肝癌(病理诊断)、移植后因各种原因需行再次肝移植者65例(肝癌组),分析其进行再次肝移植的原因以及再次肝移植后的并发症发生情况和预后,并于同期因肝脏良性疾病施行肝移植、移植后因各种原因需行再次肝移植者66例(非肝癌组)进行比较.结果 肝癌组初次肝移植后有11例(16.9％,11/65)因肝癌复发而行再次肝移植,非肝癌组无因肝癌而行再次移植者,两组比较,差异有统计学意义(P＜0.01);非肝癌组初次肝移植后有11例(16.7％0,11/66)因血管并发症而进行再次肝移植,高于肝癌组(4.6％,3/65),差异有统计学意义(P＜0.05).肝癌组初次肝移植后肝癌复发者11例,其中10例(90.9％,10/11)在再次肝移植后因肝癌复发而死亡;肝癌组初次肝移植后肝癌未复发者54例,其中7例(13.0％,7/54)在再次肝移植后肝癌复发,明显低于复发者(P＜0.01),其移植肝5年累积存活率为51.0％,与非肝癌组(51.8％)差异很小(P＞0.05).结论 原发病为肝癌者初次肝移植后因肿瘤复发而行再次肝移植,其预后不佳;而因非肿瘤复发因素而行再次肝移植时,其再次肝移植的效果与因良性疾病而行肝移植者相近,不应受其原发疾病为肝癌的影响.     

肝移植治疗混合细胞型肝癌21例临床分析

目的 探讨肝移植治疗混合细胞型肝癌的疗效以及影响预后的因素.方法 回顾性分析原位肝移植治疗的21例混合细胞型肝癌患者以及非肝移植治疗的8例临床及病理资料,采用Kaplan-Meier法计算肝移植术后患者累积生存率和无瘤生存率,Log-Rank检验行单因素分析,COX回归多因素分析预测影响预后的临床因素.结果 肝移植组21例患者术后围手术期生存率100％.术后生存时间1～ 103个月,中位生存时间23个月.术后无瘤生存时间3～ 103个月,中位无瘤生存时间15个月.1年、2年、3年、5年总体累积生存率分别为69％、58％、38％和38％,累积无瘤生存率分别为63％、52％、38％和38％.非肝移植组生存时间1～11个月,中位生存时间6个月,6个月生存率为50％,1年生存率为0.单因素分析显示,术前伴有肝硬化、肿瘤直径、淋巴结转移、门静脉肉眼癌栓及Allen分型为混杂型可能是预后不良的影响因素(P＜0.05).多因素分析提示,淋巴结转移、门静脉肉眼癌栓为影响预后的独立因素(P＜0.05).结论 肝移植是治疗混合细胞型肝癌的一种有效方法,严格筛选适应证可有效降低肿瘤复发转移的风险并延长生存期.     

肝癌患者肝移植术前外周血AFP mRNA的表达与肿瘤复发及患者生存的关系

目的:探讨原发性肝细胞肝癌患者在肝移植术前外周血AFP mRNA的表达及其与术后肿瘤复发、患者预后的关系.方法:以2003年2月～2004年2月收入天津市第一中心医院的31例肝细胞肝癌行原位肝移植患者为研究对象,采用实时定量RT-PCR检测患者术前外周血AFP mRNA表达水平,均采用尸体供肝经典原位肝移植.以SPSS 12.0软件分析AFP mRNA的表达与患者术后肿瘤复发及生存的相关性.结果:31例患者中有10例AFP mRNA表达阳性,表达量为57～10 400 copy/μg,中位数为360 copy/μg.患者Child-pugh分级,肿瘤的大小、个数,病理Edmond分级与术前AFP mRNA的表达水平无关.肿瘤TNM分期为Ⅲ～Ⅳ期的患者AFP mRNA的阳性表达率显著高于Ⅰ～Ⅱ期患者(P=0.001);脉管浸润的患者AFP mRNA的表达水平显著高于无脉管浸润者(P=0.029).肝移植术前AFP mRNA阴性组的无瘤生存及总体生存显著高于AFP mRNA阳性组.结论:术前AFP mRNA表达的水平是肿瘤复发的危险因素,是术前可能存在肝外微转移的指标,可作为预后的判断因子.     

经T管窦道网篮取石治疗肝移植术后早期胆管内胆栓3例

目的探讨经T管窦道网篮取石在肝移植术后早期胆管内胆栓治疗中的应用价值。方法对3例原位肝移植患者,胆管重建采取胆总管端端吻合,留置T管。术后3个月内,T管造影提示胆管内胆栓形成。拔除T管,经T管窦道用网篮完整取出胆树状铸型胆栓,术后留置引流管。结果3例患者术后肝功能正常。1例患者拔除引流管;2例患者术后存在胆管感染,经抗感染治疗,留置外引流管支撑。结论经T管窦道网篮取栓可早期解除胆管梗阻,该方法简单、经济,可减少患者痛苦,可作为治疗肝移植术后早期胆管内胆栓的一种手段。     

婴幼儿间心脏死亡器官捐赠供肝移植一例

供肝缺乏是限制婴幼儿肝移植发展的主要障碍之一,据统计每年有50％晚期肝病患儿在等待肝移植期间死亡[1].随着移植技术的不断完善,通过活体供肝部分肝移植、劈离式肝移植以及多米诺式肝移植等方法扩大了儿童供肝的来源,但这些方法的术后并发症发生率较高,限制了其应用.2012年9月,我中心施行婴幼儿间心脏死亡器官捐赠(DCD)供肝移植1例,现报告如下.     

肝移植术后迟发性流出道梗阻的诊断和治疗

目的 探讨肝移植术后迟发性流出道梗阻的诊断和治疗方法.方法 2001年6月至2004年11月,共施行肝移植821例次,其中6例患者(背驮式原位肝移植1例,经典原位肝移植4例,减体积肝移植1例)在手术6个月之后出现流出道梗阻,均经彩色超声、计算机断层扫描(CT)检查及下腔静脉造影明确诊断.6例患者均接受经皮腔内血管成形术(PTA),并放置血管内支架治疗,每天口服肠溶阿斯匹林100 mg抗凝治疗半年.治疗期间对患者进行监测和定期随访.结果 肝移植术后迟发性流出道梗阻的发生率为0.73%.6例患者均为肝后下腔静脉及肝静脉狭窄,经PTA并放置血管内支架治疗后,血流恢复通畅,下肢水肿消失,肾功能恢复良好,长期随访无复发.结论 经彩色超声检查怀疑流出道梗阻的患者应行腹部强化CT检查,可以为诊断提供有力的证据;高度怀疑流出道梗阻的患者应进行下腔静脉造影,检测狭窄部位的压力梯度变化.经皮腔内血管成形术并放置血管内支架治疗肝移植术后迟发性流出道梗阻安全可靠,长期疗效满意.     

肝移植术后常见并发症的病理学特点

目的 探讨肝移植后各种常见并发症的病理学特点.方法 962例肝移植患者共行移植肝穿刺活检1300次,所取肝组织以中性甲醛溶液固定,石蜡包埋,连续切片,常规HE染色,部分病例做Van Gieson染色、Masson 三色染色、网状纤维组织化学染色和免疫组织化学染色,所有组织切片要求在显微镜下可见到3个以上完整的汇管区结构.962例患者的临床及实验室资料完整.结果 1300次活检中,急性排斥反应最为常见,占32.46%,其次为胆道并发症,占25.46%,第3位为药物性肝损伤,占17.15%,其它还有肝炎病毒感染及复发、缺血再灌注损伤、巨细胞病毒感染、慢性排斥反应、肝动脉/门静脉狭窄或梗阻、流出道梗阻、原发病复发、移植肝原发无功能及无病理诊断性异常.其病理学特点,急性排斥反应主要表现为汇管区炎、小叶间胆管损伤和血管炎;胆道并发症表现为汇管区及小叶间胆管周围水肿或纤维化、小叶间胆管损伤和胆汁淤滞;药物性肝损伤表现为Ⅲ带为主的肝细胞水样变性、程度不等的脂肪变性和胆汁淤滞;肝炎病毒感染表现为肝板排列紊乱、肝细胞变性和汇管区单个核细胞浸润;缺血再灌注损伤表现为Ⅲ带为主的肝细胞变性和(或)坏死、胆汁淤滞及汇管区炎;巨细胞病毒感染表现为肝细胞坏死伴中性粒细胞浸润、肝窦及汇管区混合性炎症细胞浸润和轻度胆汁淤滞;慢性排斥反应表现为小叶胆管变性和(或)消失、肝实质纤维化、轻度汇管区和中央静脉炎;肝动脉/门静脉狭窄或梗阻表现为Ⅲ带为主的肝细胞变性及坏死、肝窦轻度扩张、淤血和汇管区轻微炎症;流出道梗阻表现为中央静脉及周围肝窦扩张、淤血,Ⅲ带肝细胞变性、坏死和中央静脉及周围纤维化;移植肝原发无功能表现为肝细胞融合性坏死、肝实质胆汁淤滞和汇管区混合性炎及小胆管增生.结论 肝移植术后各种并发症都存在相对特异的一组病理学特征,但应结合患者的临床表现、治疗方案、肝功能情况及病毒学检测结果等资料,综合分析后作出最终的病理诊断.     

肝硬化门静脉高压症患者肝移植术后门静脉血流动力学变化的临床研究

目的探讨肝硬化门静脉高压症患者肝移植术后早期门静脉系统血流动力学变化规律。方法应用彩色多普勒B超检测50例行原位肝移植术的肝硬化患者及24例正常对照的门静脉、脾静脉的直径、流速,脾脏的体积;应用压力传感器检测患者肝移植术中门静脉压力变化情况。结果肝移植术后门静脉直径变小,流速增高,流量增大,在观察期内持续高于正常对照。脾静脉流量增加不明显(g=3．21,P＞0．05)。门静脉压力由开腹时的(24．57±6．22)mm Hg降至关腹前的(16．81±5．03)mm Hg,仍稍高于正常值,降压效果明显,降幅达31．7%。术后静脉曲张情况明显改善。脾功能亢进在术后亦得到明显缓解,外周血中自细胞及血小板在短期内恢复正常(t=2．89,P＜0．05)。结论与术前相比,肝移植术后门静脉系统呈现高流速、高流量状态,短期内难以恢复。脾功能亢进得到明显缓解。门静脉压力在新肝植入2～4 h后较术前明显下降,接近正常水平。