胰岛素瘤切除术围手术期血糖监测的临床意义

【摘要】 目的 探讨胰岛素瘤切除术的围术期管理。方法 回顾性分析本院5年来通过手术治疗胰岛素瘤患者的临床资料。结果 18例患者中男6例,女12例,均有典型的Whipple三联征。15例行开放性肿瘤切除术,3例行腹腔镜下肿瘤切除术。开腹手术采用硬膜外麻醉复合气管内全麻,腹腔镜手术采用单纯气管内全麻。根据术中不同的血糖管理方式将患者分为两组:持续泵注组(C组,n=10)术中静脉泵注50%葡萄糖溶液,根据血糖调节输注速度,维持血糖在3.0~6.0 mmol·L-1;非持续泵注组(NC组,n=8)未予持续泵注葡萄糖,仅在血糖低于2.8 mmol·L-1时才静脉推注50%葡萄糖50 mL。术中每隔15分钟监测一次血糖,肿瘤切除前30 min停止给糖。所有患者术中患者生命体征平稳。持续泵注葡萄糖组肿瘤切除前后血糖控制较非持续泵注稳定(P<0.05)。结论 胰岛素瘤手术时采用持续泵注葡萄糖能够稳定手术过程中血糖水平,肿瘤切除前静脉泵注50%葡萄糖可以避免肿瘤切除前后血糖急剧波动。     

右颈部巨大肿物压迫气管麻醉处理一例

患者女性,81岁,46kg,因“发现右颈肿物40余年,增大伴疼痛半年”入院,查体：右侧甲状腺,锁骨上窝巨大肿物突出,大小约9×6×6cm3,质硬,固定,可扪及3个结节,有压痛,无搏动感,左颈部未及明显异常,气管受压向左侧偏移,张口度3.7cm,头部后仰受限,Mallampati分级Ⅲ级。查胸片示：右颈部巨大肿物,气管明显受压向左偏移,呈“C”型（见图1）。CT示：右甲状腺巨大肿物,气管受压向左偏移,最狭窄处约6mm宽（见图2）。既往有高血压病史30余年。 患者麻醉前肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 g , 入室后常规监测BP 160/ 83 mm Hg ,HR 110 次/ 分,SpO2 97 %。足背动脉穿刺监测Bp,保持病人清醒,以2%利多卡因环甲膜穿刺气管内注射并予1%丁卡因喷喉作表面麻醉,予1%麻黄素滴右鼻并用石蜡油润滑后,将套有钢丝管（ID=6.0）的纤支镜镜头经右鼻孔进入,到达患者咽部,确认声门位置后,越过声门进入气管,到达气管受压最窄部位,可见气管受压明显呈缝隙状,转动镜头顺着气管受压方向缓慢向前推进,越过狭窄部位后到达隆突上方约3cm,沿纤支镜缓慢送进钢丝管,确定导管位置后退出纤支镜,随后静注芬太尼0.1mg,丙泊酚70mg,顺式阿曲库铵10mg诱导,接麻醉机控制呼吸,并予七氟醚吸入（1MAC）维持麻醉,术中持续泵注瑞芬太尼0.05-0.2μg/kg/min,间断追加顺式阿曲库铵,手术过程平稳,历时6.5小时。手术结束时患者自主呼吸恢复良好,约10 min 后完全清醒,咽反射较活跃,能按指令睁眼、张口 ,充分吸引,通过气管导管置入气道交换导管（Airway Exchange Catheter ,AEC,美国COOK公司生产）,使AEC保留在原位的基础上,拔除气管导管,固定AEC。拔管后吸空气SpO2维持95 %以上,送恢复室(PACU)留观2小时后,情况稳定。病人对AEC耐受情况好,予带AEC回病房。 术后48小时患者生命体征平稳,吸空气下SpO2可维持95%以上,无气管软化塌陷表现,予拔除AEC。 讨论 困难气道的处理是每个麻醉工作者都必须面对的难题。大量文献证实困难气道处理不当是导致严重麻醉相关意外及并发症的首要原因[1]。困难气道的处理包括气管插管、维持气管导管于气管内、拔管期间以及拔管后的气道管理[2]。该例甲状腺巨大肿物患者气道明显受压,声门移位,头后仰受限,常规插管难以成功,即使成功将气管导管插入声门,盲目地将导管向下推送可能对“C”型弯曲的气管造成损伤。纤支镜气管插管技术以其损伤少、刺激小,病人能在清醒或半清醒、保持自主呼吸的状态下进行插管而被临床麻醉广泛应用[3],因此该患者选择纤支镜下清醒插管,另外经鼻插管可避免置换AEC后患者咬管。由于患者气管受压严重,为最大限度地避免损伤气管,我们选用质地较软的钢丝导管,待纤支镜完全绕过受压部位后再缓慢送入钢丝管。 巨大甲状腺肿物术后常见的危胁气道安全的并发症是气管软化塌陷造成呼吸困难,处理不及时可导致呼吸衰竭死亡[4],因此本例患者麻醉处理的另一个重点是防治拔管后的气管塌陷。患者术毕停麻药后自主呼吸恢复良好,完全清醒,咽反射活跃,能完成指令性动作,符合拔管的相关指征,可予拔管[5],但拔管后难以保持持续的气道控制能力。按以往经验,对于有潜在气管软化塌陷风险的患者,可采取气管切开,气管悬吊术,留置鼻导管等方法[6]。对此患者而言,由于肿瘤巨大,广泛侵犯气管周围组织并造成气管移位,术后发生气管塌陷行紧急气管切开将有极大的困难,外科医师并未将气管完全游离,未行气管悬吊,而留置气管导管患者难以耐受。AEC是中空的质地柔软细管,直径仅4.7mm,可有效供氧,连接喷射通气以及作为导线引导重新插管,且保留发声能力和防御性咳痰反应,患者易于耐受[7]。应用AEC具有首次再插管成功率高,需多次插管的机率低,不需要额外的困难气道处理器械及技术,有效降低气管切开的机率,严重低氧血症及误入食管均极少发生等优点[8]。由于患者对AEC耐受性好,可留管至再插管的可能性降至最低后再拔管,使麻醉医师对拔管后的困难气道仍掌握着控制权。甲状腺巨大肿物一般在术后48～72小时以内发生气管软化塌陷,本例患者对AEC耐受性好,术后48小时生命体征平稳、无气管软化表现,予拔除AEC安全度过围手术期。总而言之,在已知或可预期的、存在气道处理困难的高风险拔管患者中,AEC的使用是安全拔管的一种策略,可保持对气道的控制能力以及在患者不能耐受拔管的情况下提供一个安全的可靠的通气渠道。     

右美托咪啶镇静在困难气道清醒纤维支气管镜插管中的应用

目的:观察右美托咪啶应用于困难气道清醒纤维支气管镜插管的效果和安全性.方法:将预计为困难气道需全麻手术的患者28例随机分为两组,在表面麻醉基础上,右美托咪啶组(Dex组,n=15例)泵注右美托咪啶(负荷剂量1 μg/kg,10 min泵完,0.5 μg· kg-1· h-1维持);空白对照组(Control组,n=13例)泵注生理盐水,泵注方法同Dex组.术中监测并记录基础值、置入纤支镜前1 min及此后每分钟的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2),行RSS评分、纤支镜置入评分、插管评分.结果:Dex组RSS评分较Control组高(P＜0.05),纤支镜置入评分、插管评分等均优于Control组(P＜0.05),插管期间血流动力学变化较Control组小(P＜0.05),两组患者SpO2均无明显变化.结论:右美托咪啶用于清醒纤维支气管镜插管可提供满意的插管条件,无呼吸抑制,安全可行.     

急性等容性血液稀释在腓骨带蒂肌皮瓣修复口腔癌术后缺损中的应用

目的:探讨急性等容性血液稀释在腓骨带蒂肌皮瓣修复口腔癌术后缺损中的有效性和安全性。方法:回顾分析行口腔癌根治及游离腓骨带蒂肌皮瓣修复手术的患者62例,根据术前是否采集自体血分为ANH组(n=31)及对照组(n=31),比较两组患者术中血流动力学(MAP、HR、SVV、CI)的变化,术中异体血输注量及术后皮瓣相关并发症的差异。结果:与对照组相比,ANH组患者异体血输注量明显减少(P<0.05),两组患者术中血流动力学变化及术后皮瓣相关并发症无明显差异。结论:急性等容性血液稀释可有效的减少腓骨带蒂肌皮瓣移植手术患者围手术期同型异体输血。     

临床情景教学在麻醉学医德教育中的应用

麻醉学临床教学存在临床思维培养不足和缺乏医学道德观教育等缺陷，导致学生毕业后缺乏独立应对医疗实践中的实际社会性问题的能力，产生消极情绪。为解决此问题，我们在实习早期设立课程，课堂采用临床情景结合PBL（Problem-base-learning）的教学手段，使学生应对处理临床上一些涉及技术层面和伦理道德的实际问题，再行人文知识的讲授；并建立网络课程（WBL，web-base-learning），促使学生自习，并通过讨论与教师积极互动，达到开阔学生视野和提升医学道德情感的目的。     

Truview EVO2喉镜用于模拟颈椎固定致困难气道的研究

目的:评估麻醉住院医师在人体模型模拟颈椎固定致困难气道上使用Truview EVO2喉镜的效果.方法:20位未有在人体使用Truview EVO2喉镜经验的麻醉科住院医师,在高级麻醉医生讲解该喉镜使用方法并指导其在人体模型上以正常插管体位下成功完成3次插管,然后分别使用Macintosh喉镜和Truview EVO2喉镜在模型模拟颈椎后仰不能的情况下进行插管,记录喉镜暴露时间、插管时间、失败次数、喉镜暴露分级(C-L分级),并由受试者评定插管困难程度和对两种喉镜的喜好.结果:与Macintosh喉镜相比,Truview EVO2喉镜能显著改善颈椎后仰不能情况下的C-L分级(P＜0.05),但并不缩短插管所耗时间和减少失败次数.受试者评价Truview EVO2插管困难程度与Macintosh喉镜无显著差异.结论:与传统插管方法相比,Truview EVO2用于人体模型模拟颈椎固定所致困难气道时可显著改善声门暴露,但对于使用经验不足的操作者并不能缩短插管时间.     

Flotrac/Vigileo系统测量腰硬联合麻醉下右美托咪啶负荷剂量对血流动力参数的影响

【摘要】 目的 观察使用Flotrac/Vigileo系统监测下,右美托咪啶负荷剂量对血流动力学参数的影响。方法 60例择期在腰硬联合麻醉下行泌尿腹腔镜手术的患者,随机分为右美托咪啶组(Dex组)和对照组(Con组)。腰麻平面固定后,Dex组泵注0.5 ?滋g/kg右美托咪啶,Con组泵注等量生理盐水,泵注时间为10 min。通过Flotrac/Vigileo系统监测并记录麻醉前、麻醉平面稳定后、开始泵注药物后1 min、3 min、5 min、7 min、10 min、30 min的MAP、HR、CO、CI、CVP,根据以上参数在Vigileo监护仪上计算相应时点的外周血管阻力(SVR),并从桡动脉抽血行血气检测以了解相应时点的血乳酸值。结果 与Con组相比,Dex组患者用药1 min后SVR降低、CVP升高(P<0.05);5 min后CO及CI均下降(P<0.05);7 min后MAP下降(P<0.05);10 min后HR下降(P<0.05);Lac无明显差异。结论 右美托咪啶负荷剂量可引起血压下降伴心率、心输出量及外周血管阻力降低,CVP升高。Flotrac/Vigileo监测系统能更早反映血流动力学参数的变化。     

AMPK在七氟烷致H4细胞凋亡中的作用研究

目的:探讨AMPK是否会影响七氟烷引起的细胞凋亡,为研究吸入麻醉药致神经毒性的机制提供新的靶点和思路。方法:用4.1%七氟烷处理H4人脑神经胶质瘤细胞6 h,建立七氟烷细胞毒性模型。建模前予以AMPK激动剂(二甲双胍)或AMPK抑制剂(Compound C)进行预处理。运用Westernblot检测AMPK、p AMPK、full-length caspase-3以及caspase-3 fragment的表达情况。结果:在七氟烷致H4细胞凋亡的模型中,通过AMPK激动剂进一步增加七氟烷所致的p AMPK上调,能够减少细胞凋亡。结论:在七氟烷致H4细胞凋亡的模型中,激活AMPK具有细胞保护作用。     

右美托咪定预防骨科脊柱手术患者全麻后寒战的临床观察

目的 观察右美托咪定对骨科脊柱手术患者全麻后寒战的预防作用.方法 全麻下行脊柱手术的患者90例,随机均分为右美托咪定组(D组)和对照组(C组).D组麻醉诱导后泵注右美托咪定(负荷剂量0.5 μg/kg,10 min泵完,以0.4 μg·kg-1·h-1维持);C组泵注生理盐水,泵注速度及方法同D组.监测并记录诱导前(基础值)、插管后5、15、30、60 min及拔管前后HR、MAP、SpO2、肛温(T),观察并记录术后入麻醉后恢复室(PACU)即刻、30、60 min VAS评分、Ramsay镇静评分(RSS);记录寒战分级、寒战出现的时间.结果 与基础值及与C组比较,插管后30、60 min、拔管前和拔管后D组HR明显减慢(P＜0.05);拔管前、拔管后D组MAP明显降低(P＜0.01).与基础值比较,插管后30、60 min和拔管前、拔管后两组患者T降低(P＜0.05).D组术后寒战发生率明显降低(P＜0.01);入PACU后即刻、30 min D组VAS评分明显降低(P＜0.05或P＜0.01);入PACU后即刻、30、60 min D组RSS评分明显升高(P＜0.01).结论 术中泵注右美托咪定可有效预防骨科脊柱手术患者全麻后寒战的发生.