全要素外科模拟手术教学在实习医生技能培训中的应用初探

  目的  设计真实、全面的全要素外科模拟手术教学模式用于实习医生的临床技能培训,并观察该模式与传统规范化培训的效果差异。  方法  将实习医生随机分为试验组(全要素外科模拟手术教学组)与对照组(传统规范化培训教学组)。试验组依据课题组编写的《全要素外科模拟手术教学》教程进行培训,对照组则依据传统教材中的方法进行培训。培训完成后对学生的外科基本技能操作进行考核,以调查问卷形式收集学生对自我学习效果及教学方式接受度等反馈结果。  结果  共纳入80名实习医生,其中试验组与对照组各40名。试验组在外科临床技能操作考核中,消毒铺巾、切开缝合、结扎止血、换药拆线、清创、脓肿切开、胸腔闭式引流拔除成绩均高于对照组(P均＜0.01),且试验组对自我操作能力、自我临床思维能力、自我学习效率、教学方式接受度评分均高于对照组(P均＜0.05)。  结论  全要素外科模拟手术教学能够显著提高实习医生的临床操作水平,且实习医生对该教学模式的接受度更好,满意度更高。     

以经肛门内镜微创手术为平台经肛全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的临床疗效

目的探讨以经肛门内镜微创手术(TEM)为平台经肛全直肠系膜切除术(taTME)治疗中低位直肠癌的临床疗效。方法采用回顾性描述性研究方法。收集2014年10月至2017年10月中国医学科学院北京协和医院收治的以TEM为平台行taTME 28例中低位直肠癌病人的临床病理资料;男21例,女7例;年龄为59岁(51岁,68岁)。观察指标:(1)手术及术后情况。(2)随访情况。采用门诊或电话方式进行随访,随访期间行体格检查、肿瘤标志物癌胚抗原和CA19-9检查、结肠镜检查、直肠MRI检查、胸腹盆腔增强CT检查和(或)PET-CT检查。了解病人术后排便功能和生存情况。随访时间截至2020年10月。正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用独立样本t检验。非正态分布的计量资料以M(P25,P75)或M(范围)表示,组间比较采用非参数Mann-Whitney U检验。计数资料以绝对数或百分比表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。结果(1)手术及术后情况:28例病人均顺利完成手术,无中转开腹。28例病人中,24例行结肠-直肠吻合术,4例行结肠-肛管吻合术;26例行一期保护性肠造口,2例未行一期保护性肠造口。28例病人手术时间为(182±37)min,术中出血量为40 mL(30 mL,55 mL)。1例病人术中并发骶前出血,经压迫后止血。11例病人术后发生并发症,其中吻合口漏4例,肠道菌群失调、麻痹性肠梗阻、尿潴留、泌尿系感染各2例,小肠造口脱垂坏死、肛门出血、直肠阴道瘘、盆腔感染各1例;同1例病人可合并多种并发症。3例病人行非计划二次手术,其中1例未行一期保护性肠造口,术后第3天发生吻合口漏,急诊行横结肠造口术后好转;1例术后第3天发生小肠造口脱垂坏死,急诊行小肠造口切除、造口重建术后好转;1例肛门出血,行肛门镜下止血。其他并发症均经保守治疗痊愈。28例病人术后住院时间为8 d(7 d,9 d)。28例病人术后组织病理学检查结果:中分化腺癌16例、中-高分化腺癌3例、高分化腺癌5例、黏液腺癌1例、病理学完全缓解3例。TNM分期:T0N0期3例、T1N0期4例、T2N0期6例、T2N1期4例、T3N0期7例、T3N1期3例、T4N1期1例。肿瘤远切缘距离为(2.2±1.7)cm。28例病人标本两切端和环周切缘病理学检查均为阴性,淋巴结清扫数目为(15±7)枚,直肠系膜切除完整率为100%(28/28)。28例病人中,11例行新辅助治疗,17例未行新辅助治疗。行新辅助治疗和未行新辅助治疗病人肿瘤长径、肿瘤距肛缘距离、手术时间、术中出血量、术后住院时间分别为2 cm(1 cm,4 cm)、5 cm(4 cm,6 cm)、(187±25)min、45 mL(38 mL,53 mL)、8 d(7 d,12 d)和3 cm(2 cm,4 cm)、5 cm(4 cm,6 cm)、(177±35)min、40 mL(30 mL,60 mL)、8 d(7 d,8 d),两者上述指标比较,差异均无统计学意义(Z=-1.127、-0.293,t=0.590,Z=-0.790、-0.876,P>0.05)。(2)随访情况:28例病人中,23例获得随访,随访时间为(44±14)个月。23例获得随访病人中,术后6个月排便功能Williams评分A级11例,B级8例,C级4例。23例获得随访病人中,18例无瘤生存(1例术后6个月因吻合口狭窄未行造口还纳术);3例发生远处转移(回肠造口周围种植转移、骶骨转移、肺转移各1例);2例死亡(1例术后发生泌尿系统梗阻后死亡、1例黏液腺癌病人术后24个月死亡)。结论以TEM为平台的taTME可用于治疗中低位直肠癌,有利于保肛,可保证环周切缘阴性。     

浅谈如何树立医学生正确择业观

就业工作成为今年"两会"的主要议题.2009年预计全国毕业生将超过600万,受国际金融危机的影响,应届毕业生就业形势将更加严峻,尤其是医学类院校的毕业生人数不断增加.一方面,虽然满足了医疗事业对医学高层次人才的需求,另一方面也带来了新的矛盾和问题一"医学毕业生就业难".     

经肛门内镜显微外科手术（TEM）治疗直肠少见肿瘤

目的探讨经肛门内镜显微外科手术（TEM）在直肠少见肿瘤治疗中的应用。 方法2006年4月至2018年5月,北京协和医院共收治157例直肠少见肿瘤患者。收集临床资料,建立回顾性准确数据库。其中男性89例,女性68例。平均肿瘤直径（1.2±0.7）cm（0.2~5.3 cm）,距肛缘平均距离（6.6±2.3）cm（2~12 cm）。分析人口学特征、手术细节、肿瘤特点、并发症和随访资料。 结果所有患者均获得全层完全切除,切缘阴性。术中并发症3例,术后并发症21例。病理组织学结果报告神经内分泌肿瘤（NETs）114例;胃肠道间质肿瘤（GISTs）35例,黑色素瘤、淋巴瘤和平滑肌瘤各2例;脂肪瘤和鳞癌各1例。145例患者平均随访（56.25±32.13）个月（19~144个月）,2例死亡,1例局部复发,1例出现淋巴结转移。1例在术后1个月出现直肠阴道瘘。其余患者无局部复发、转移、大便失禁。神经内分泌瘤亚组分析中,初次手术组与内镜术后补救组之间比较,手术时长、术中出血量、术后住院天数等方面差异无统计学意义。在间质瘤亚组分析中,新辅助治疗组与直接手术组之间,同样在手术时长、术中出血量、术后住院天数等方面差异无统计学意义。 结论TEM是治疗直肠少见肿瘤的可靠方法。并发症发生率低,疗效满意。     

外科住院医师规范化培训需求的调查分析及对策

目的调查外科住院医师规范化培训中临床技能及科研技能的教学需求,指导教学改革方向。方法采取自填式问卷调查法,于2018年7月集中开会形式,召集在培第二年和第三年的北京协和医院外科住院医师,在阶梯教室隔位就座,统一讲解填写方法与注意事项,学员们“背靠背”式不记名自行填写。到场收取问卷85份,有效问卷83份。主要调查了培训的临床诊疗与操作技能学习需求、科研技能学习需求两方面共5道多项选择题。结果临床技能方面需求最多的为外科常见病的诊疗和手术教学,其中手术教学较多需求是有更多的动手机会。科研技能方面主要需求是数据资料收集、统计学方法(Meta分析)、科研设计与立项、标书的书写与投标,论文的写作与发表。结论外科住院医师对常见病诊疗、临床动手操作能力、科研能力的欠缺。对此外科教研室提出了“导师制”“动物模型”“全要素模拟手术”“增加科研培训课程”等改革方案。     

肠道菌群失调与中低位直肠癌术后吻合口漏相关性研究

目的 分析中低位直肠癌病人行腹腔镜直肠癌低位前切除术（low anterior resection,LAR）后发生肠道菌群失调与吻合口漏的危险因素及二者的相关性。方法 回顾性分析2016年11月至2019年4月北京协和医院基本外科行腹腔镜LAR的155例中低位直肠癌病人的临床资料,评估术后肠道菌群失调和吻合口漏的发生情况。结果 155例病人中有34例（21.9%）术后发生肠道菌群失调,20例（12.9%）术后发生吻合口漏,肠道菌群失调与吻合口漏同时发生者为18例（11.6%）。单因素及多元回归分析显示,肠道菌群失调（c2=25.674,OR=90.398,P＜0.05）、肿瘤直径增加（c2=6.644,OR=3.915,P＜0.05）是术后发生吻合口漏的危险因素,保护性肠造口有助于减少术后吻合口漏的发生（c2=4.040,OR=0.024,P＜0.05）。肿瘤直径 、肿瘤下缘距肛缘距离 、新辅助治疗、术前血清白蛋白水平、肠道准备用药量、保护性肠造口、术前癌胚抗原水平、 手术时间、术中出血量对肠道菌群失调的影响无统计学意义（P＞0.05）。结论 直肠癌术后肠道菌群失调的早期诊断更多依赖于病人的临床表现,术后肠道菌群失调、肿瘤直径增加是术后发生吻合口漏的危险因素,术中行保护性肠造口有助于减少吻合口漏的发生。     

2019.V1版《NCCN结直肠癌诊治指南》更新要点解析

2019.V1版《NCCN结直肠癌诊治指南》与2018.V4版《NCCN结直肠癌诊治指南》相比,其做出了一些能改变临床实践的更新。本文就2019.V1版《NCCN结直肠癌诊治指南》中最为重要的几个更新要点进行了分析与解读,主要包括：（1）新增“BRAF基因”作为指导治疗的一个指标;在所有标记“KRAS野生型和NRAS野生型”作为指征的地方,同时需标记“BRAF野生型”;（2）“微卫星不稳定性（MSI）和错配修复基因（MMR）检测”章节中对“BRFA基因V600E突变与林奇综合征相关性的内容”做了修改和补充,并且说明了免疫组化检查的结果及其含义;（3）新增了2个针对BRAF基因V600E突变患者的后续治疗方案：达拉非尼+曲美替尼+（西妥昔单抗或帕尼单抗）和康奈非尼+比美替尼+（西妥昔单抗或帕尼单抗）。本文旨在为临床诊断、治疗结直肠癌的策略选择提供参考。     

直肠癌内镜治疗后补救性治疗方式选择

内镜治疗直肠癌具有创伤小、并发症发生率低等优势,已成为早期直肠癌治疗的重要方式之一。然而,由于术前影像学评估存在局限性,且内镜切除无法清扫淋巴结,使得内镜治疗相较于传统根治术的局部复发率更高。因此,正确把握内镜治疗的适应证十分重要。对于内镜切除后病理学检查证实肿瘤残留、高复发风险pT1期直肠癌或pT2期以上进展期直肠癌,及时行补救性治疗可以有效降低复发率与转移发生率,改善病人预后。补救性根治术可清扫区域淋巴结,完整切除直肠系膜,根治效果佳,但手术时机争议较大,早期手术的术中穿孔风险高,易造成肿瘤播散;补救性放化疗对于高复发风险pT1期病人的治疗效果与补救性根治术相当且创伤小,但有关研究相对较少,而放化疗的敏感度评价也较困难。补救性根治术已推行多年,治疗效果确切,仍应视为补救性治疗的“金标准”,但应把握适宜的手术时机、全面评估术中穿孔风险。对于保肛意愿强烈、拒绝根治手术或者不可耐受根治手术的病人,在充分告知复发风险后可选择补救性放化疗,但术后应密切随访。     

经肛门内镜显微手术局部切除早期直肠癌后续治疗策略对临床结局影响研究

目的 探讨经肛门内镜显微手术（TEM）局部切除早期直肠癌后续治疗方式的选择。方法 回顾性分析北京协和医院于2013-2019年间收治的105例经TEM切除直肠癌病人资料,所有病人均在知情同意后接受TEM。结果 105例病人经术前检查［直肠腔内超声和（或）直肠MRI］评估为cT1期且除外淋巴结转移,经病理学活检报告为腺瘤局部癌变或者直肠腺癌,均通过TEM完成直肠癌的局部扩大切除。105例病人术后36例行补救性根治性手术,29例行补救性放化疗,40例仅随访观察。105病人术后接受平均40（12～69）个月随访。随访期间,13例（12.4%）局部复发,2例（1.9%）远处转移,3例（2.9%）死亡。单因素分析结果显示,T分期（P=0.003）、是否R0切除（P＜0.01）和术后处理策略（P=0.036）是复发及死亡预测因子。在多因素分析中,T分期（HR 7.36,95%CI 1.82~29.85,P=0.005）、是否R0切除（HR 20.82,95%CI 2.71~159.64,P=0.003）及术后处理策略（HR 0.57,95%CI 0.08~0.38,P=0.003）与复发及死亡密切相关。结论 TEM局部切除pT1期直肠癌安全、有效。而对于pT2期或未达R0切除直肠癌病人术后复发风险高,后续积极采取根治术或辅助放化疗的补救性治疗可提高病人预后。