临时性血液透析中心静脉留置导管的感染并发症分析

目的探讨临时性血液透析中心静脉留置导管感染并发症的发生率、危险因素以及防治措施.方法回顾性研究95例患者103例次中心静脉留置导管的特征,感染并发症情况,用多因素分析方法分析感染并发症的危险因素.结果11例留置导管者发生导管相关性感染（出口感染3例,导管相关性血流感染8例）,占10.7%,导管相关性感染的发生率为4.5次/1 000导管日.病原菌以葡萄球菌属为主.随着导管留置时间的增加,发生导管感染的危险性呈线性增加趋势.未发现年龄、性别、糖尿病、置管部位、白蛋白水平、免疫抑制剂使用与感染相关.结论临时性血液透析导管感染的发生率高.发生导管感染的危险性随导管留置时间呈线性增加趋势.需早期发现感染并积极正规治疗.     

2009年第五届复旦大学国际肾脏病论坛会议纪要

2009年继发性肾脏病基础与临床国际学术研讨会暨第五届复旦大学国际肾脏病论坛于6月5日至7日在上海复旦大学附属华山医院隆重召开。本次会议是由作为ISN批准的姐妹中心：复旦大学附属华山医院肾脏科与美国Van—derbilt大学医学中心肾病和高血压科联合举办,也是双方结为姐妹中心后的第二次合作。     

低钠血症诊治新认识

低钠血症指血钠低于 1 35mmol/L ,是综合性医院患者中最常见的电解质紊乱。低钠血症并不意味着体内的钠盐必定过少 ,实际上在绝大多数情况下 ,总体液量常增多或正常 ,只是水较钠相对过多。近年来 ,随着对血管加压素的非渗透性释放、水通道蛋白 (AQP)及V2受体拮抗剂认识的深入 ,对低钠血症的认识有了一定的进展。一、病因与发病机制根据血渗透压与低钠血症的关系 ,可将低钠血症分为低渗性低钠血症、高渗性低钠血症和等渗性假性低钠血症。(一 )低渗性低钠血症　绝大多数低钠血症合并细胞外液 (ECF)渗透压过低。如前所述 ,钠浓度是一个相对…     

免疫吸附疗法治疗晚发型重症肌无力

目的 观察蛋白A免疫吸附（IA）治疗对晚发型重症肌无力（MG）相关抗体的清除效果及短期临床疗效。 方法 随机选取25例晚发型MG患者，其中10例MG患者接受IA治疗，15例接受丙种球蛋白（0.4 g·kg-1·d-1）冲击治疗5 d。观察两组治疗前后血清中特异性标志物连接素抗体（Titin-ab）、抗乙酰胆碱受体抗体（AchR-ab）、突触前膜抗体（PrsmR-ab）的变化，同时测定治疗前后定量重症肌无力（QMG）评分。比较两组患者治疗有效率、临床症状缓解时间、呼吸机使用人数和平均住院天数的差异，并分析3种抗体水平的下降和QMG评分改善的相关性。 结果 与治疗前比较，治疗后免疫吸附组和丙种球蛋白组的Titin-ab（P/N值）、AchR-ab（P/N值）、PrsmR-ab（P/N值）均显著下降（均P < 0.05）。其中免疫吸附组的Titin-ab下降幅度显著大于丙种球蛋白组（54.7%±3.5%比19.9%±3.1%，P < 0.05）。免疫吸附组的QMG评分下降幅度显著大于丙种球蛋白组（42.4%±4.2%比23.8%±3.7%，P < 0.05）。免疫吸附组的治疗有效率显著高于丙种球蛋白组（70%比40%，P < 0.05）；临床症状开始缓解的时间也明显缩短[（5.38±0.42） d 比 （8.40±1.54） d，P < 0.01]；呼吸机使用人数（1/10 比 6/15，P < 0.05）和平均住院天数[（13.50±0.50） d比(16.00±0.50) d，P < 0.05]均低于丙种球蛋白组。相关分析显示Titin-ab的下降幅度和QMG评分下降呈正相关（r = 0.6315，P < 0.01）。 结论 免疫吸附疗法能快速有效清除晚发型重症肌无力患者体内的致病抗体，短期疗效优于丙种球蛋白。     

肾脏VDR表达与衰老密切相关-来自多个数据库的综合分析

目的 维生素D缺乏是老年人常见的健康问题。肾脏是产生活性维生素D的重要器官,也是维生素D受体(Vitamin D receptor, VDR)表达较多的器官之一。作为体内最早发生衰老的器官之一,肾脏VDR缺乏与肾脏衰老的关系既往未见报道。本研究拟通过人类和小鼠数据库分析,探究肾脏VDR表达随增龄的变化及与肾脏衰老的关系,并在动物中进行验证。方法 首先通过人类和小鼠公共数据库明确肾脏VDR的表达情况;其次对VDR高表达器官分析VDR随增龄的变化趋势,通过免疫组化及免疫印迹方法在6月、 15月、 21月龄的雄性野生型小鼠肾组织中进行验证;对上述野生型小鼠肾组织进行p16免疫组化染色,并进行VDR和p16的相关性分析;最后,基于基因表达微阵列进行基因富集分析(Gene Set Enrichment Analysis, GSEA),在人类肾脏数据中探索与肾小球VDR相关的生物学途径。结果 人类和小鼠数据库都提示肾脏是VDR表达最多的器官之一,随着增龄,肾脏VDR的表达呈下降趋势。基于基因表达微阵列的GSEA分析显示低VDR表达组富集更多的衰老基因。野生型小鼠肾脏免疫组化和免疫印迹结果提示肾脏V...     

主观综合性营养评估预测急性肾损伤患者的预后

目的 了解院内急性肾损伤（AKI）患者营养不良的情况;探讨主观综合性营养评估（SGA）分级与AKI患者预后的关系。 方法 前瞻性观察在复旦大学附属华山医院住院期间发生的AKI患者。在诊断AKI的24 h内进行营养评估,包括SGA评分、人体学测量和血清学营养指标。主要终点事件为90 d全因死亡。使用Cox回归模型校正混杂因素,分析SGA分级与AKI患者90 d全因死亡率的关系,并用Kaplan-Meier曲线和log-rank检验进行90 d生存分析。 结果 共 170例AKI患者入选。院内AKI患者中,营养正常（SGA评分A级）、中度营养不良（SGA评分B级）和重度营养不良（SGA评分C级）患者的比例分别为25.3%、51.8%和22.9%。3组的90 d全因死亡率分别为9.8%、34.9%和56.8%。经Cox回归模型校正混杂因素后,SGA评分差（B级和C级）患者的90 d全因死亡的风险比（HR）为SGA评分A级的4.0倍（95%CI 1.42~11.22,P = 0.008）。Kaplan-Meier生存曲线显示SGA分级越差,累积生存率越低（log-rank检验,P < 0.01）。 结论 SGA评分是AKI患者全因死亡的独立危险因素。对AKI患者及时进行SGA营养评估有重要意义。     

尿毒症患者高级蛋白氧化产物与血管钙化的关系及其机制探讨

目的 研究CKDⅤ期患者血中高级蛋白氧化产物(AOPP)水平及其与动脉钙化的关系，并探讨AOPP可否诱导动脉平滑肌细胞向成骨细胞分化。 方法 50例CKDⅤ期患者为尿毒症组，10例肾功能正常的胸腺瘤患者作为对照组。测定血AOPP、钙、磷、甲状旁腺激素(iPTH)水平，同时分别取桡动脉和同级别的胸廓内动脉做组织学检查。体外用次氯酸处理的人血清白蛋白(AOPP-HSA)作用于主动脉平滑肌细胞（HASMC），以单纯人血清白蛋白(HSA)培养基和常规培养基作为对照，RT-PCR法检测核结合因子α-1(CBFα-1)及骨桥蛋白(OPN)水平。 结果 CKDⅤ期患者血浆AOPP水平明显高于对照组[(90.22±55.88) μmol/L 比 (35.79±4.31) μmol/L, P < 0.01]。50例桡动脉标本中44例有OPN沉积于中膜（88％），其中24例有明显的钙化(48％)，对照组无一例有OPN沉积及钙化。Pearson相关分析显示血清AOPP水平与桡动脉内膜中层厚度（IMT）(r ＝ 0.691，P ＜ 0.01）及管壁/管腔比值（r ＝ 0.354，P ＜ 0.05）呈正相关。血管钙化程度与AOPP（r ＝ 0.791，P ＜ 0.01）、血清磷（r ＝ 0.602，P ＜ 0.01）、iPTH水平（r ＝ 0.549，P ＜ 0.05）呈正相关。体外试验显示AOPP-HSA可诱导HASMC表达CBFα-1和OPN，而单纯HSA无此效应。 结论 CKDⅤ期患者普遍存在高AOPP血症和血管钙化，血AOPP水平与血管钙化密切相关。这可能与AOPP直接诱导动脉平滑肌细胞向成骨细胞分化有关。     

住院患者急性肾损伤临床预后评分系统的建立及初步评估

目的明确住院患者急性肾损伤（acute kidney inJury,AKI）的危险因素,并建立AKI预后评分系统。方法入组上海市复旦大学附属华山医院2009年1月到2011年9月发生AKI的成人患者261例,构成试验组;2011年10月到2012年3月院内AKI的成人患者102例,构成验证组,分别随访90天,同时统计90天的死亡率。应用多因素LogiStiC回归分析确定AKI90天死亡的独立危险因素,并根据其OR值赋予相应积分,形成评分系统,同时建立AKI90天死亡率的预测曲线图。计算试验组和验证组各病例的总积分,比较不同得分组AKI死亡率。用ROC曲线和Hosmer—Lemeshow法评价该评分系统的效能。结果①经多因素Logistic回归分析确定与AKI90天预后相关的5个独立危险因素：并发症数目,使用血管活性物质（多巴胺）,机械通气,尿素氮、前白蛋白;②试验组病例依据危险因素积分总和得出评分系统：总评分≤4分（低危组）AKI死亡率为16．8％;5～10分（中危组）死亡率为48．O％;11～16分（高危组）为76．O％;17～30分（极高危组）100％。ROC曲线下面积为0．801（P〈0．001）;③经验证组证实,AKI总积分与其死亡率密切相关,该预后评分系统具有良好的预测能力（X2=4．149,P=-O．657）。结论该AKI预后评分系统可较为准确预测AKI90天死亡率,为改善院内AKI患者的预后提供依据。     

血清营养学指标预测住院急性肾损伤患者早期死亡

目的 评价血清营养学指标对住院期间发生急性肾损伤（AKI）的患者的预后，特别是早期死亡和晚期死亡的预测价值。 方法 采用前瞻性队列研究。入选华山医院住院期间发生AKI的成人患者194例。AKI诊断标准为RIFLE分期中的Scr标准，除外肾后梗阻、原发性肾小球肾炎、间质性肾炎及血管炎引起的AKI。收集患者临床资料及实验室检测指标，用人体测量、血清营养指标及主观全面评价法（SGA）来评估患者的营养状况。根据存活时间是否超过28 d，将入选患者分为存活组129例（存活>28 d）与死亡组59例（存活≤28 d）。进一步将死亡组分为早期死亡组（存活≤7 d）和晚期死亡组（存活8~28 d）两个亚组。观察各项营养指标对AKI患者预后的预测价值。 结果 人体测量、血清营养指标及SGA结果显示，高比例的AKI患者存在营养不良。单因素分析显示，SGA、血清前白蛋白及胆固醇、外周血总淋巴细胞计数（TLC）、Maastricht指数（MI）在早期死亡组、晚期死亡组和存活组间差异有统计学意义。早期死亡组前白蛋白及胆固醇显著低于存活组和晚期死亡组（P < 0.05）。多因素分析显示，在校正了年龄、性别、透析、机械通气、血红蛋白、血小板、血清胆红素和Glasgow昏迷评分（GCS）后，SGA及血清白蛋白、前白蛋白、胆固醇仍与早期死亡相关。以白蛋白、前白蛋白、胆固醇预测早期死亡的受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）分别为0.591、0.736和0.603，前白蛋白的AUC显著大于白蛋白及胆固醇（均P < 0.05）。 结论 低水平前白蛋白、白蛋白和胆固醇可独立预测住院期间发生AKI患者的早期死亡。     

危重病评分系统预测急性肾损伤患者预后优于RIFLE分级

目的评价并比较序贯性脏器衰竭评分(sequential organ failure assessment,SOFA)、急性生理学与慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE)Ⅱ、简明急性生理学评分(simplified acute physiology score,SAPS)Ⅱ和Liano评分4种危重病评分系统及RIFLE标准对急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)患者的预后评估价值。方法本研究为前瞻性、单中心研究,收集2008年12月到2009年11月复旦大学附属华山医院各种病因引起的AKI患者。AKI的诊断标准为RIFLE的肌酐标准,除外肾后性、肾小球性、肾血管性和间质性肾炎等引起的急性损伤。研究的主要终点是28d死亡率。比较存活组和死亡组的RIFLE分级、SOFA、APACHEⅡ、SAPSⅡ和Liano评分,并进行各种评分系统对死亡的ROC曲线分析,同时将4种评分方法根据RIFLE分级进行分层分析。结果共入选194例符合入选标准的AKI患者。存活组和死亡组的RIFLE分级、AKI病因、是否需要透析差异无统计学意义(P0.05)。死亡组的机械通气比例、SOFA、APACHEⅡ、SAPSⅡ和Liano评分显著高于存活组(P0.001)。SOFA、APACHEⅡ、SAPSⅡ和Liano评分预测死亡的受试者工作特性(ROC)曲线下面积分别为0.900、0.885、0.888、0.875(均P0.001),而RIFLE的ROC曲线下面积为0.566(P0.05)。按AKI的RIFLE级别进行分层分析时发现,4个评分方法在衰竭组(Fc)ROC曲线下面积最大,其中又以Liano评分最高。结论 RIFLE分级对AKI患者的预后无明显的判断价值,而危重病评分包括SOFA、APACHEⅡ、SAPSⅡ和Liano评分对AKI的预后具有良好的预测价值。