芦山地震震后2周应急医学救援时效与绩效评估

目的评价震后1～14天芦山地震应急医学救援的时效与绩效,验证和完善汶川经验,为全球类似地震应急医学救援提供有益参考。方法收集整理震后14天内官方信息通报、公开文件资料、新闻发布、网站信息等数据,并检索国内外地震医学救援相关文献,系统回顾、描述性分析芦山地震应急医学救援的时效和绩效。结果基于汶川经验,芦山地震应急医学救援的特点为：①科学评估灾情与伤情,合理调度人力、资金与物资,以省内区域力量救援为主;②“四集中”治疗危重伤员,创造了震后14天集中治疗0死亡的新记录;③检验、丰富和完善汶川、玉树与彝良地震应急医学救援经验,为全球地震医学救援提供循证决策的一手证据。     

我国示范乡镇卫生院基本药物循证评价与遴选之十八:腰椎间盘突出症

目的基于疾病负担循证遴选我国示范乡镇卫生院治疗腰椎间盘突出症的基本药物。方法应用本系列研究之二制定的循证评价与遴选标准、方法和流程,循证评价并推荐乡镇卫生院治疗腰椎间盘突出症的基本药物。结果①共纳入6个临床指南,含5个循证指南。②各国指南共涉及腰椎间盘突出症治疗药物4类35种。③对乙酰氨基酚和布洛芬均被WHO EML(2011)、NEML(2009)、CNF(2010)推荐,指南证据相对较多,质量较高;阿司匹林、吲哚美辛和地西泮均被3个目录推荐,证据数量相对较少,质量相对较低。④5个推荐药物国内均有相应剂型和规格上市,药物价格可负担(每日费用0.31～3.38元)。⑤国内低质量研究表明,布洛芬和阿司匹林对症治疗腰椎间盘突出有效(有效率63%～84.5%),但效果均低于各试验药物(有效率88.60%～95.2%)。未检索到其他药物疗效和经济学评价的中文研究证据。结论①腰椎间盘突出症药物以对症治疗为主。②药物推荐:强推荐对乙酰氨基酚和布洛芬,弱推荐阿司匹林、吲哚美辛和地西泮。③国内腰椎间盘突出药物治疗相关研究证据较少,缺高质量指南。④建议循证制定我国腰椎间盘突出症的临床指南,指导临床治疗;基于当前国内外证据基础,在实践中证实药物疗效。     

我国示范乡镇卫生院基本药物循证评价与遴选之十五:泌尿系结石

目的基于疾病负担,循证评价与遴选我国乡镇卫生院治疗泌尿系结石的基本药物。方法采用本系列研究之二制定的研究方法、标准和流程,循证评价和遴选治疗泌尿系结石药物。结果①共纳入3个循证制定的泌尿系结石指南。②根据WHO基本药物目录、中国基本药物目录、中国国家处方集及纳入指南所推荐药物的种类及其证据的质量和数量,推荐双氯芬酸钠、硝苯地平、别嘌呤醇和布洛芬作为泌尿系结石的对症治疗药。③国内研究(4个RCT,n=566;2个观察性研究,n=96,质量较低)表明:双氯芬酸钠、硝苯地平、别嘌呤醇治疗结石排出率分别为91.5%、93.3%和86.4%,与对照组相比差异有统计学意义,每日费用分别为7.00～8.57元、1.48～4.44元、0.24～0.82元;布洛芬治疗肾绞痛镇痛总有效率为94.5%,差异有统计学意义,每日费用为0.105元。上述4种推荐药物均安全有效,口服不需督导,国内均有相应剂型和规格上市,经济性适用性较高。结论泌尿系结石对症治疗推荐用药:①强推荐双氯芬酸钠(缓释胶囊/肠溶片),禁用于胃肠道出血,妊娠及计划怀孕妇女。②弱推荐硝苯地平(片剂/软胶囊),接受透析治疗的恶性高血压患者和不可逆肾衰竭患者慎用。③弱推荐别嘌呤醇片剂,对该药过敏、严重肝肾功能不全和明显血细胞低下者禁用。④强推荐布洛芬片剂,对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者禁用。     

螺旋断层放疗系统治疗肿瘤的快速卫生技术评估

目的快速评估螺旋断层放射治疗系统(helical tomotherapy,HT)治疗肿瘤的有效性、安全性和适用性,为政府卫生政策制定者提供当前可得的最佳决策证据。方法计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、WanFang Data、VIP和CBM,同时检索相关专业网站。由2位评价者根据纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料和评价质量后,行描述性分析。结果 1最终纳入150个研究,其中卫生技术评估(HTA)4个、临床对照试验(CCT)18个和观察性研究127个。2 4个HTA全文发表于2006~2009年,证据数量较少,质量较低;纳入的145个原始研究结果显示,HT主要用于14类肿瘤的治疗,治疗肿瘤总体毒性较低,生存率较高。虽纳入研究质量均低,但前列腺癌、头颈部癌、鼻咽癌、宫颈癌、肺癌和肝癌研究证据较多,累计样本量较大,其疗效和安全性结果可靠。3 Clinicaltrials.gov上已注册56个HT相关临床试验,多为欧美国家注册,其中9个研究已完成,但尚未公布研究结果。结论当前证据显示HT安全性高,临床疗效较好,但上述结论仍需开展更多高质量长随访研究加以验证。该设备不仅购置、维护和使用费用较高,对操作者的技术、培训和资质要求也高。建议政府根据我国的肿瘤流行病学特征、卫生资源配置、疾病负担和医疗卫生服务水平等因素综合评估后,减少购置数量,合理配置,高效使用;同时立项资助高质量长周期随访研究,生产本土化证据,不断指导和完善科学决策。     

穴位按摩联合六字诀呼吸操对COPD稳定期患者炎性因子、免疫功能及预后的影响

摘要：目的观察和探讨穴位按摩联合六字诀呼吸操对COPD稳定期患者的炎性因子、免疫功能及预后的影响。方法将75例慢性阻塞性肺疾病稳定期患者随机分为观察组38例,对照组37例,进行随机对照试验。对照组采用常规治疗,同时配合缩嘴呼吸及腹式呼吸常规西医康复锻炼3个月。观察组在常规治疗的基础上应用穴位按摩干预14d,同时配合六字诀呼吸操干预3个月。3个月后,比较两组患者C反应蛋白(CRP)和免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)水平、中医证候积分、改良英国医学研究委员会呼吸困难量表(mMRC)评分、慢性阻塞性肺疾病评估测试(CAT)评分以及一秒钟用力呼气容积与用力肺活量的比值(FEV1/FVC)。结果治疗后,C反应蛋白(CRP)数值和免疫球蛋白(Ig A、IgG、IgM)水平、中医证候积分、mMRC及CAT评分观察组分别为(4.71±0.29)mg/L,(3.22±0.31)g/L,(11.61±1.04)g/L,(2.27±0.23)g/L,(4.38±1.52)分,(0.49±0.61)分,(20.16±1.56)分,对照组分别为(6.19±0.39)mg/L,(2.60±0.19)g/L,(10.01±1.08)g/L,(1.84±0.13)g/L,(6.24±1.92)分,(0.97±0.37)分,(22.54±2.17)分,两组间比较差异均有统计学意义(P<0.05);FEV1/FVC观察组为(59.99±4.72)%,对照组为(60.31±5.07)%,两组间比较没有统计学意义(P>0.05)。结论穴位按摩联合六字诀呼吸操能增加COPD稳定期患者的免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)水平,降低炎症因子(CRP)数值,减轻中医证候,改善呼吸困难,提高生活质量,改善预后。该方法疗效可靠,经济简便,不良反应少,患者易于接受,值得临床推广使用。     

我国示范乡镇卫生院基本药物循证评价与遴选之十七:子宫肌瘤

目的基于疾病负担循证评价与遴选我国乡镇卫生院治疗子宫肌瘤基本药物。方法应用本系列研究之二制定的基本药物循证评价与遴选标准、方法、流程,循证评价并推荐相关药物。结果①共纳入6个指南,含循证指南3个。②指南涉及子宫肌瘤治疗药物3类9种及手术后辅助用药3类5种。③根据WHO EML(2011)、NEML(2009)、CNF(2010)和指南推荐药物的证据数量和质量,强推荐甲羟孕酮、缩宫素、麦角新碱;弱推荐丙酸睾酮、甲睾酮、三苯氧胺、米非司酮、氨甲环酸、益母草等;不推荐丹那唑和芳香化酶抑制剂。④米非司酮、甲睾酮、三苯氧胺、缩宫素、益母草国内均查见相关文献并评价证据,米非司酮其配伍甲睾酮、三苯氧胺用于子宫肌瘤保守治疗,缩宫素和益母草用于子宫肌瘤术后减少出血。每日费用米非司酮片(25 mg/d)13.0～27.5元,甲睾酮(5 mg/d)0.074元,三苯氧胺(20 mg/d)0.6～1.4元,益母草注射液(25 mg/mL)15元/次,缩宫素注射剂(10U)1.5元/次。⑤国内研究表明,米非司酮配伍甲睾酮、三苯氧胺保守治疗子宫肌瘤安全可行,缩宫素和益母草能有效预防子宫肌瘤术后出血,联合应用有促子宫收缩作用,安全有效。结论①治疗围绝经期子宫肌瘤推荐使用三种用药方案:(A)米非司酮片25 mg,qd;(B)米非司酮25 mg+甲睾酮5 mg,qd;(C)米非司酮25 mg+三苯氧胺10 mg,bid。三种方案均从月经周期第1天起,连服3个月。②术后辅助用药,益母草注射液(20 mg/mL)1～2mL/次、缩宫素注射液(10 U/mL)10 U/次,用于减少术后阴道流血。③基层医疗机构医务人员应严格掌握用药适应证,严密随访,动态监测肌瘤变化和月经改变,结合患者实际情况作出调整。     

成都市新津县公益性医疗卫生服务体系改革绩效评估系列之四:新津县各级医疗机构门、急诊与住院疾病构成调查

目的调查新津县各级医疗机构2009和2010年门、急诊和住院疾病构成情况,为进一步研究提供基线数据。方法收集2009和2010新津县县级医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院共17家医疗机构门、急诊及住院患者ICD-10系统疾病构成和单病种构成数据。采用Microsot Excel 2003和SPSS 13.0软件进行统计分析。结果①2009和2010年,全县各级医疗机构门、急诊前20位疾病就诊人次年增长106.8%,住院人次年增长43.2%。按ICD-10标准分类,门、急诊疾病谱为11类,2009和2010年前3类系统疾病均为呼吸系统疾病、消化系统疾病、损伤、中毒和外因的某些其他后果,累计构成比分别为85.1%和82.7%。2009和2010年前3位单病种均为上呼吸道感染、急性支气管炎和浅表损伤,累计构成比分别为61.6%和59.5%。②住院患者疾病谱为12类,2009和2010年前4类系统疾病均为呼吸系统疾病、妊娠、分娩和产褥期疾病、消化系统疾病和循环系统疾病,其中呼吸系统疾病均居首位,累计构成比分别为53.6%和50.8%。2009和2010年前4位单病种均为急性支气管炎、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病和急性胃炎,累计构成比分别为48.12%和49.54%。另外,高血压、糖尿病住院人次增加明显,上升至住院前10位单病种。③急性系统疾病多分布在乡院,慢性系统疾病多分布在县级医院。结论新津县2009和2010年主要系统疾病为呼吸、消化和循环系统疾病,其中县级医院以慢病为主,社区/乡院以急性感染性疾病为主。该县常见病种较集中且稳定,为基本医疗项目和基本药物的遴选提供了良好条件。     

我国示范乡镇卫生院基本药物循证评价与遴选之七:慢性阻塞性肺疾病

目的基于疾病负担,循证评价与遴选我国乡镇卫生院合理治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)的基本药物。方法按本系列研究之二制定的方法、标准和流程,参考国内外循证或权威指南的推荐意见,结合国内相关临床研究证据,循证评价并推荐相关药物。主要采用RevMan 5.1、GRADEpro 3.6等软件处理数据和评价证据质量。结果①共纳入指南9个(国外8个,国内1个),其中7个为循证制定,2个为结合专家意见制定。②国内1个RCT(n=72,高质量)显示:噻托溴铵可明显改善重度COPD患者合并呼吸衰竭者的肺功能,提高健康相关生活质量(SGRQ)[MD=–10.8%,95%CI(–12.2%,–9.4%)]。1个随访3月的RCT(n=156,中等质量)显示,噻托溴铵可明显改善轻中度COPD稳定期患者的FEV1占预测值比例[MD=10.3%,95%CI(8.1%,12.5%)]。2个RCT(n=160,低质量)显示,复方异丙托溴铵治疗中、重度COPD有效率达84.2%～87.5%。1个RCT(n=60,中等质量)显示,吸入舒利迭(沙美特罗/氟替卡松)治疗改善轻、中度稳定期COPD效果优于安慰剂组。1个RCT(n=725,中等质量)显示噻托溴铵联合舒利迭治疗稳定期COPD优于单用噻托溴铵组。1个RCT(n=110,低质量)显示,雾化吸入布地奈德治疗COPD急性加重的有效率为86.8%,主要不良反应发生率为7.9%,主要为咽部刺激症状。③亚胺培南、美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶均是治疗COPD的有效药物,且对非ICU病原菌耐药率较低(<8%)。结论①强推荐噻托溴铵、异丙托溴铵、沙丁胺醇、福莫特罗、沙美特罗、茶碱治疗稳定期和急性加重期COPD;肺炎球菌及流感疫苗预防COPD恶化;吸入糖皮质激素治疗COPD稳定期,口服糖皮质激素治疗急性加重期。②强推荐头孢哌/酮舒巴坦、亚胺培南、美罗培南治疗中、重度COPD急性加重;③弱推荐头孢他啶、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、阿莫西林克拉维酸钾、阿莫西林、阿奇霉素、克拉霉素和多西环素作为轻、中度COPD急性加重的一线或二线用药;复方磺胺甲噁唑、头孢曲松、头孢噻肟、头孢呋辛治疗重度、极重度COPD、黏液溶解药缓解稳定期COPD咳痰困难;④不推荐抗生素、止咳药物及口服糖皮质激素治疗稳定期COPD。     

我国示范乡镇卫生院基本药物循证评价与遴选之四:慢性支气管炎急性加重

目的基于疾病负担,循证评价与遴选我国乡镇卫生院合理治疗慢性支气管炎急性加重的基本药物。方法按本系列研究之二制定的方法、标准和流程,参考国内外循证或权威指南的推荐意见,结合国内相关临床研究证据,循证评价并推荐相关药物。主要用RevMan 5.1、GRADEpro 3.6等软件处理数据、评价证据质量。结果①纳入指南5个(国外4个,国内1个),3个为循证制定,2个为结合专家意见制定;②被指南推荐≥2次,且被我国基本药物目录(2009版)或处方集收录的药物:异丙托溴铵4次,阿莫西林克拉维酸钾、糖皮质激素各3次,头孢呋辛、环丙沙星、左氧氟沙星、沙丁胺醇、右美沙芬各2次;③国内研究证据:1个RCT(n=77,低质量)显示阿莫西林克拉维酸钾的有效率达92.3%～94.7%;3个RCT(n=275,低质量)显示头孢呋辛钠有效率为67.6%～90%,不良反应发生率为5%,主要为皮疹和腹泻;2个RCT(n=120,低质量)显示环丙沙星的有效率为78.3%～86.6%,细菌清除率为72.7%～86.5%,不良反应发生率为8.7%～16.2%,主要为胃肠反应和皮疹等;7个RCT(n=523,低质量)显示左氧氟沙星的有效率为72.5%～94.5%,细菌清除率为82.1%～95.8%,不良反应发生率为5%～7.5%;2个RCT(n=239,低质量)显示沙丁胺醇的有效率为85.4%～96.7%;1个RCT(n=95,低质量)显示异丙托溴铵的有效率为98%;5个RCT(n=466,低质量)显示糖皮质激素布地奈德与支气管舒张剂联用的有效率93.4%～97.8%;结论①强推荐头孢呋辛钠、阿莫西林克拉维酸钾、环丙沙星和左氧氟沙星治疗慢性支气管炎急性加重;②强推荐糖皮质激素(布地奈德气雾剂)和抗胆碱能支气管舒张药(异丙托溴铵);弱推荐短效β2激动支气管舒张药(沙丁胺醇)和止咳药(右美沙芬);③不推荐常规使用黏液溶解药和茶碱类药物;④建议尽量报道大样本对照研究,完善结局指标,以便生产高质量本土化证据。     

我国示范乡镇卫生院基本药物循证评价与遴选之十一:冠心病

目的基于疾病负担,循证遴选中国乡镇卫生院治疗冠心病的基本药物。方法应用本系列研究之二制定的循证评价与遴选标准、方法和流程,循证评价并推荐治疗冠心病的基本药物。结果①共纳入11个临床指南,含3个循证指南。②各国指南共涉及冠心病治疗药物13类61种。③硝酸甘油、硝酸异山梨酯、美托洛尔、维拉帕米、硝苯地平、依那普利、阿司匹林和肝素均被WHO EML(2011)、NEML(2009)、CNF(2010)推荐,在各指南中证据相对较多,质量较高;普萘洛尔和辛伐他汀均被WHO EML(2011)、NEML(2009)、CNF(2010)推荐但在指南中证据相对较少;氨氯地平、氯吡格雷和链激酶虽未全被3个目录推荐但在指南中证据较多。④上述13个推荐药物国内均有相应剂型和规格上市,药物价格可负担。⑤中文低质量证据表明5个药物(硝酸甘油、硝酸异山梨酯、美托洛尔、阿司匹林和肝素)治疗冠心病有效,未检索到相关药物的中文系统评价和经济学评价证据。结论①冠心病治疗药物强推荐硝酸甘油、硝酸异山梨酯、美托洛尔、维拉帕米、硝苯地平、依那普利、阿司匹林;弱推荐普萘洛尔、氨氯地平、氯吡格雷、肝素、链激酶、辛伐他汀。②国内冠心病药物治疗研究证据质量不高,缺少经济学评价研究。③建议循证制定我国冠心病临床指南,规范全国临床治疗;开展冠心病药物经济学评价研究,进行同类比较成本-效果研究。