糖尿病酮症酸中毒合并心肾功能不全的救治分析

目的 探讨2型糖尿病酮症酸中毒合并心肾功能不全的抢救。方法 对糖尿病酮症酸中毒合并肾功能不全(A组)和糖尿病酮症酸中毒合并心肾功能不全(B组)患者的临床表现及抢救措施进行分析。结果 A组24～48h内纠正酮症酸中毒及肾功能不全，B组3～5d纠正酮症酸中毒，14～30d纠正心肾功能不全。结论采用不同方法给予胰岛素及补液等综合治疗是抢救成功的关键。     

连续性血液净化治疗危重哮喘的研究

目的 探讨连续性血液净化(CBP)治疗改善危重哮喘患者肺机械通气参数、细胞因子水平、血气分析结果的机制.比较应用碳酸氢盐置换液与乳酸盐置换液在以上方面的差别.方法 26例危重哮喘患者按随机数字表法分为对照组(10例)、碳酸氢盐CBP组(8例)、乳酸盐CBP组(8例),分别应用单纯机械通气、机械通气+碳酸氢盐置换液CBP、机械通气+乳酸盐置换液CBP治疗24 h,比较3种治疗方法对肺机械通气参数、血清细胞因子、血气分析、动脉血乳酸、电解质的影响.结果 碳酸氧盐CBP组、乳酸盐CBP组治疗24h后肺机械通气参数改善,细胞因子水平下降,pH值及氧分压得到改善;两种置换液对血清电解质、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血乳酸无明显影响.乳酸盐CBP组pH值明显高于碳酸氢盐CBP组(7.39±0.05比7.30±0.01,P＜0.01),动脉血二氧化碳分压(PaCO2,mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa)明显低于碳酸氢盐CBP组(57.14±5.04比89.00±3.66,P＜0.01).结论 联合应用CBP治疗危重哮喘可以更快改善肺机械通气参数和血气分析结果,迅速降低细胞因子水平;乳酸盐置换液可以更好地改善CO2潴留.     

应用最佳顺应性设定呼气末正压的临床研究

目的 以低流速法描记准静态压力-容积曲线(P-V曲线)选择最佳呼气末正压(PEEP)作为对照,观察滴定最佳顺应性方法选择最佳PEEP的临床实用性和安全性.方法 选取本院重症监护病房(ICU)2009年11月至2010年12月14例接受机械通气的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者,分为两组,每组7例;分别使用低流速法描记准静态P-V曲线和滴定最佳顺应性的方法确定最佳PEEP,连续测量3次,比较各组所确定的最佳PEEP值和重复试验的一致性;观察试验前及试验后2、4、6h血流动力学参数、氧合指数(0I)、肺顺应性(C)以及血浆中细胞因子和肺表面活性蛋白D(SP-D)的变化.结果 ①两组性别、年龄、疾病严重程度等基础状态无明显差异.②准静态P-V曲线和滴定最佳顺应性方法确定的最佳PEEP值(cmH20,1 cm H2O=0.098 kPa)无明显差异(11.53±2.07比10.57±0.87,P＞0.05).但准静态P-V曲线描记的重复性差,3次描记的P-V曲线斜率呈逐渐下降趋势,每次确定的最佳PEEP值呈逐渐升高趋势,第3次与第1次描记比较差异有统计学意义(12.80±1.92比10.00±1.58,P＜0.05);而滴定最佳顺应性的方法重复性好,每次确定的最佳PEEP值无明显差异.③描记准静态P-V曲线后患者的心率(HR,次/min)、体温(℃)、白细胞介素-6(IL-6,ng/L)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α,ng/L)、SP-D(μg/L)均呈逐渐升高趋势,平均动脉压(MAP,mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa)、连续心排血指数(CCI,L·min-1·m-2)、OI(mm Hg)及C(ml/cm H20)均呈下降趋势,均于试验后6h达峰值或谷值,与试验前比较差异有统计学意义(HR:117.34±8.53比93.71±5.38,体温:38.05±0.73比36.99±1.02,IL-6:144.84±23.89比94.73±5.91,TNF-α:151.46±46.00比89.86±13.13,SP-D:33.65±8.66比16.63±5.61,MAP:85.47±9.24比102.43±8.38,CCI:3.00±0.48比3.81±0.81,OI:62.00±21.45比103.40±37.27,C:32.10±2.92比49.57±7.18,均P＜0.05),提示准静态P-V曲线的描记会加重原有肺损伤;而滴定最佳顺应性试验前后患者HR、MAP、体温、CCI、OI、C、细胞因子及SP-D均无明显差异.结论 滴定最佳顺应性方法确定最佳PEEP重复性好,临床操作更简单、更安全,便于临床开展.     

利用准静态压力-容积曲线呼气支评估急性呼吸窘迫综合征患者死腔的初步研究

目的 利用准静态法描记急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者压力-容积曲线(P-V曲线),分析其呼气支的回归点与呼气末死腔变化的关系.方法 采用前瞻性研究方法,选取本院14例接受机械通气的ARDS患者,用准静态法描记P-V曲线,描记时将潮气量表连接于流量传感器,记录呼气支呼气起始时的潮气量(VT1)和呼气结束时的潮气量(VT2),计算其差值(ΔVT=VT1-VT2);同时记录呼气过程中流量传感器显示的潮气量(VT3)和预设潮气量(VT4);并对ΔVT与VT3以及VT4与VT1进行相关性分析.结果 ΔVT为(417.40±119.68) ml,VT3为(399.29±121.36) ml;ΔVT与VT3具有很好的相关性(r=0.99,P=0.000),说明呼气支ΔVT与肺内陷闭气体量相关.VT4为(908.21±106.52) ml,VT1为(892.26±106.32) ml;VT4与VT1具有很好的相关性(r=0.99,P=0.000).结论 ARDS患者可能因呼气末部分气体陷闭,导致死腔增加,显示P-V曲线呼气支无法回到基点,且呼气支ΔVT与陷闭气体量成反比.     

体外膜肺氧合支持下甲型H1N1流感的肺保护策略探讨

目的 观察体外膜肺氧合(ECMO)用于甲型H1N1流感所致重症肺炎时,如何通过肺休息实施肺保护策略.方法 对5例甲型H1N1流感所致重症肺炎患者应用ECMO支持和不同机械通气策略进行治疗.其中2例死亡患者均采用同步间歇指令通气(SIMV)及双水平气道正压(BiPAP)通气模式,同时利用气道压力释放通气(APRV)模式进行控制性肺膨胀,复张压力设定在40 cm H_2O(1 cm H_2O=0.098 kPa).3例存活患者均应用肺休息策略,即逐渐抬高呼气末正压(PEEP),通过最佳顺应性寻找最佳PEEP,然后通过BiPAP模式将高水平压力(Phigh)设定为20 cm H_2O进行观察.结果 死亡2例,其中1例因肺损伤反复出现自发性气胸伴脓毒症死亡;另1例死于多器官功能障碍综合征.3例采用肺休息治疗策略,最终康复.结论 甲型H1N1流感所致重症肺炎患者应用ECMO治疗时,通过肺休息实施肺保护策略,可以明显改善预后,减少肺损伤的发生.     

压力与容量控制通气模式对危重症患者心排血指数和胸腔内血容量指数影响的比较研究

目的 比较在机械通气过程中双水平气道正压(BIPAP)与同步间歇指令通气(SIMV)两种模式对患者心排血指数(CI)、胸腔内血容量指数(ITBVI)的影响.方法 选择24例因各种原因需行有创机械通气和脉搏指示连续心排血量(PiCCO)技术监测血流动力学的患者,根据CI分为心功能正常组(9例)和心功能低下组(15例).在BIPAP模式下,调整吸气压使潮气量(VT)分别维持于6、10、15ml/kg,其他参数不变,呼吸机模式改为SIMV后,VT调节同前.以上各种条件维持20 min后测量呼吸力学及中心静脉压(CVP)、CI、ITBVI指标,试验过程中上述参数随机选择进行.结果 在心功能正常组,两种呼吸模式间CI、ITBVI、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、平均气道压(Pmean)、内源性呼气末正压(PEEPi)的变化均无明显差异(P值分别为0.067、0.124、0.348、0.328、0.110、0.187);而外周循环阻力指数(SVRI)在10 ml/kg VT时,BIPAP模式下高于SIMV模式(P=0.030).在心功能低下组,CI、ITBVI在SIMV模式下降明显,仅在10ml/kgVT时CI差异有统计学意义(P<0.05);在6、10、15 ml/kg VT时BIPAP模式下Pmean均较SIMV模式低(P值分别为0.003、0.000、0.004);而SVRI、HR、MAP及PEEPi在不同VT水平两种呼吸模式间差异均无统计学意义.结论 两种通气模式随VT增加均可使CI、ITBVI降低.在相同VT时,压力控制模式(BIPAP)较容量控制模式(SIMV)Pmean相对低,对CI、ITBVI影响相对较小,因此,应用PiCCO监测容量变化时通气模式可影响CI、ITBVI.