以问题为基础学习教学模式在临床医学课程教学中的应用

目的 了解以问题为基础学习(problem-based learning,PBL)教学模式在国内部分医学院校临床教学中的具体实施状况;调查参与过临床医学课程PBL教学的学生对PBL的认识和理解;对目前临床医学课程PBL教学改革提出建议.方法 根据文献总结、个例访谈结果设计调查问卷,通过网络平台向国内4所医学院校参与过临床医学课程PBL教学的学生发放调查问卷,回收问卷并对问卷结果进行分析.调查对象包括北京大学医学部各附属医院、复旦大学上海医学院各附属医院、中南大学湘雅医学院、北京协和医学院以及少部分已经工作的北京大学医学部毕业生.结果 针对目前临床医学课程PBL教学基本达成如下共识:①PBL教学适合在临床医学课程教学中应用,每个PBL课题讨论完成后需要教师进行总结;②分组方式及小组人数采取随机分配方式,每5名～8名学生为一小组;③座位安排:学生围坐,教师和学生组长位于中间;④教师的课堂角色以引导发言为主;⑤教案应当更加关注人文内容;⑥以病生理为框架讨论患者可能的诊断;⑦病案应当选择常见病;⑧需要配备网络设施.PBL教学中需要进一步探讨的问题有:①是否需要本专业教师带教;②课前是否应当提供与讨论内容相关的信息;③考核和评价方法如何加以完善.结论 ①PBL教学适合在临床医学课程教学中应用;②有关病案选择、教学设施配备、分组与座位安排、对教师的要求等问题基本达成共识;③授课教师的专业是否需要与PBL所讨论的病例内容一致、课前是否提供与讨论相关信息以及具体考核方式仍然需要进一步探讨.     

双相薄层MDCT诊断造血干细胞移植术后气体潴留

目的 探讨双相薄层MDCT诊断造血干细胞移植术(HSCT)后闭塞性细支气管炎综合症(BOS)的价值。 方法 回顾性分析HSCT后29例疑似BOS患者双相薄层MDCT表现和肺功能检查(PFT)结果,对呼气相MDCT气体潴留情况、双相MDCT表现进行分级,并进行统计学分析。 结果 呼气相MDCT发现气体潴留23例,PFT分级在BOS-p(隐匿级)以上者12例,呼气相MDCT与PFT对气体潴留的检出阳性率差异无统计学意义(P>0.05);所有肺功能BOS-p级病例均有呼气相CT气体潴留表现;呼气相CT较PFT能筛查出更多异常病例;气体潴留常发生于双肺下叶和背侧。 结论 对于移植后出现BOS临床表现的患者,双相薄层MDCT可作为首选影像学检查方法。     

弥漫性泛细支气管炎12例临床分析

目的探讨弥漫性泛细支气管炎(DPB)的临床及影像学特征。方法回顾分析我院2006～2010年确诊的12例DPB患者的临床及影像学资料,对该组患者进行随访,观察治疗前后临床症状、血气分析、影像学、肺功能的改善。结果入组患者12例,确定诊断9例,一般诊断3例。男7例,女5例。年龄42～73岁,平均(51±13)岁。从起病到确诊时间2个月～8年。随访时间(3.1±1.2)年。所有病例均有咳嗽、咳痰、活动后气促。X线胸片符合典型DPB改变7例,HRCT符合典型DPB改变12例,均可见小叶中性型结节,10例(83.33%)可见外周型支气管扩张,3例(25.00%)可见纵隔淋巴结肿大。12例患者影像学均有鼻窦炎表现。12例患者肺功能检查均表现为阻塞性通气功能障碍,其中6例(50.00%)伴有弥散性通气功能障碍。治疗后FEV1均恢复到80%以上。治疗前血气分析提示呼吸衰竭Ⅰ型2例(16.67%),呼吸衰竭Ⅱ型2例(16.67%),氧分压(未吸氧)低于80mmHg10例(83.33%)。治疗后呼吸衰竭均得到纠正。痰培养结果显示铜绿假单胞菌感染7例(58.3%),肺炎克雷伯杆菌2例(16.7%)。冷凝集试验:12例患者10例行冷凝集检查,2例阳性(20%)。12例患者中选用口服罗红霉素4例,口服阿奇霉素8例,平均服药时间(8±5)个月。治疗后咳嗽、咳痰及活动后气促症状均有不同程度改善。该组患者误诊为慢性支气管炎3例(25.0%),慢性阻塞性肺病2例(16.7%),支气管扩张5例(41.7%),肺结核1例(8.3%),间质性肺炎1例(8.3%)。结论①DPB临床误诊率较高;②加强对DPB的认识以及同其临床、影像、病理表现相似疾病的鉴别是诊断该病的关键;③中国人DPB患者冷凝集试验阳性率较低;④DPB对14及15元大环内酯类药物治疗有效。     

呼吸机相关性肺炎34例临床分析

目的探讨呼吸机相关性肺炎（VAP）的病原菌及其耐药性，为诊治VAP提供科学依据。方法对我院近3年来34例VAP患者的病原菌分布及细菌耐药率进行调查分析。结果VAP病原菌以G^-杆菌为主，占菌株总数的70.47％，其中铜绿假单胞菌居首位，其次是不动杆菌和肺炎克雷伯杆菌；其中产超广谱β-内酰胺酶细菌分离率为24．76％，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌占金黄色葡萄球菌总数的65％；G^-杆菌对常用抗菌药物已表现出较高的耐药率。结论临床工作中需要严密监测VAP病原菌，合理使用抗生素，以达到有效控制VAP及减少耐药菌株产生、延长现有抗生素使用寿命的目的。     

支气管肺泡灌洗在弥漫性肺实质疾病预后评估中的价值

目的探讨支气管肺泡灌洗(BALF)在弥漫性肺实质疾病(DPLD)预后评估中的价值。方法回顾分析27例弥漫性肺实质疾病患者临床资料及BALF结果,对该组患者进行随访,观察BALF中细胞成分与预后的关系。结果 IPF5例,COP4例,NSIP7例,HP5例,CVD-ILD6例,病情缓解13例,加重3例,死亡11例;淋巴细胞比例与中性粒细胞比例与生存时间的COX回归分析显示淋巴细胞百分比为保护因素(OR=0.950,95%可信区间0.913～0.990,P=0.018)。中性粒细胞百分比为危险因素(OR=1.023,95%可信区间0.998～1.042,P=0.064)。结论 BALF在DPLD诊断及预后评估中具有重要价值,淋巴细胞增高为保护因素,中性粒细胞增高为危险因素。     

肺血栓栓塞症延迟诊断相关因素概述

肺血栓栓塞症(PTE)发病率和病死率较高,早期诊断和治疗是改善其预后的关键,但PTE临床表现多样化,缺乏特异性,导致漏诊、误诊情况严重。本文从患者、临床医师、医院三个层面对PTE延迟诊断的发生及原因做一梳理,重点阐述PTE与易混淆疾病(冠心病、肺炎、慢性阻塞性肺疾病)的鉴别思路,以期提高PTE早期诊断率。     

严重代谢性碱中毒时CO2潴留的处理

代谢性碱中毒是指细胞外液碱增多和(或)H~+丢失引起血液pH升高,以血浆HCO_3~-原发性增多为特征,动脉血二氧化碳分压(PaCO_2)可代偿性增高,一般极少超过55 mmHg。然而,在极其严重代谢性碱中毒情况下,PaCO_2代偿极限可达60~72 mmHg,但目前国内外鲜有此类报道。本文探讨了我院成功抢救的1例严重代谢性碱中毒患者,以提高对该罕见临床现象的认识。     

以发热、肾损伤和淋巴结肿大为主要表现的Castleman病1例

Castleman病临床表现不典型,极易漏诊误诊,加深对Castleman病临床病理特点的认识,是减少误诊的关键。本文讨论1例多中心型Castleman病,临床表现主要为发热、肾损伤、淋巴结肿大,入院后经临床-实验室检查-病理相结合,最终依据病理明确诊断。希望通过本病例,提高临床医师对该病的认识及诊断水平。     

支气管肺泡灌洗在弥漫性肺实质疾病预后评估中的价值

目的 探讨支气管肺泡灌洗(BAL)在弥漫性肺实质疾病(DPLD)预后评估中的价值.方法 回顾分析57例DPLD患者临床资料及支气管肺泡灌洗液(BALF)结果,对该组患者进行随访,观察BALF中细胞成分与预后的关系.结果 本组患者中,男33例,女24例,24～79岁,平均(62±13)岁,其中特发性肺间质纤维化(IPF)10例,隐源性机化性肺炎(COP)9例,非特异性间质性肺炎(NSIP)12例,过敏性肺炎(HP)10例,胶原血管病所致间质性肺病(CVD-ILD)16例,病情缓解29例,加重10例,死亡18例;淋巴细胞比例与中性粒细胞比例与生存时间的Cox回归分析显示淋巴细胞百分比为保护因素(OR=0.948,95%CI 0.914～0.991,P=0.019).中性粒细胞百分比为危险因素(OR=1.024,95%CI 0.997～1.042,P=0.065).结论 BAL在DPLD预后评估中具有重要价值,淋巴细胞增高为保护因素,中性粒细胞增高为危险因素.     

经支气管镜肺活检在特发性间质性肺炎中的诊断价值

目的评价经支气管镜肺活检（TBLB）病理在特发性间质性肺炎（IIP）诊断及预后评价中的作用。方法回顾性分析2005年1月至2009年4月在北京大学第一医院住院治疗的29例IIP患者的相关临床资料,联合病理科医师对相应的TBLB标本病理进行重新判读和分析并做出病理诊断,重新阅读患者的胸部HRCT,并对患者进行随访。分析影响TBLB诊断价值的因素,观察TBLB病理表现与预后的关系。结果在29例IIP患者中,男21例,女8例;年龄43～79岁,平均（63±10）岁。获取具有诊断价值TBLB标本16例,肺组织块2～7块,平均（4.2±1.8）块;不具有诊断价值13例,肺组织块0～5块,平均（2.1±1.6）块,与有诊断价值标本的肺组织块数量差异有统计学意义（P〈0.005）。具有诊断价值标本中,TBLB表现为非特异性间质性肺炎（NSIP）9例、寻常性间质性肺炎（UIP）6例、机化性肺炎（OP）1例。29例患者中,HRCT表现为UIP样改变14例,获取具有诊断价值TBLB标本5例（35.7%）;HRCT表现为non-UIP样改变15例,获取具有诊断价值TBLB标本11例（73.3%）。16例随访结果显示,TBLB表现为UIP 6例,死亡5例,加重1例;NSIP 9例,缓解8例,死亡1例;OP 1例,症状缓解。TBLB表现为non-UIP组生存时间明显长于UIP组（P〈0.005）。结论TBLB的诊断价值与获取肺组织块数量及HRCT表现密切相关。肺组织块数量≥3块时,TBLB具有较高的诊断价值。与HRCT表现UIP者相比,表现为non-UIP者更易获得有诊断价值的TBLB标本。TBLB表现为non-UIP改变者预后好于UIP。TBLB有助于IIP的诊断及预后评价。