我国分级诊疗政策效力与政策效果评估

背景　自新医改以来，我国制定了一系列分级诊疗政策，但十余年来，我国离全面实现分级诊疗的目标仍存在较大差距，因此，对国家出台的分级诊疗相关政策进行系统的量化分析显得尤为重要。目的　评估我国推动分级诊疗所发布的政策文件效力和实施效果。方法　2020年9月，在北大法宝、中国知网、万方数据知识服务平台、百度搜索引擎和政府部门相关网站等以“分级诊疗”“分级医疗”“双向转诊”“基层首诊”为检索词检索2009-2019年国家及各部委颁布的政策文件，经筛选后获得236项有助于分级诊疗制度推进的政策文件。效力分为政策措施、政策目标、政策反馈、政策力度4 个维度，效果用基层医疗卫生机构急诊就诊人次数指标表示，通过构建多元回归模型对三类不同政策工具分级诊疗实施效果进行回归分析。结果　2009-2019年的政策数量变化趋势与政策整体效力变化趋势基本一致，政策平均效力较平稳波动，政策措施得分在3.00分左右（除外2013年），政策目标得分均≤2.50分（除外2019年），政策反馈的平均得分在2.25分，政策力度平均得分<2.44分。供给、需求、环境型三类政策工具的政策数量变化趋势基本一致，供给型和环境型政策数量基本高于需求型政策。供给型政策中，医疗卫生机构建设类占比最多（36.67%），资金投入与资源分配类的平均效力值最高（20.00分）；需求型政策中，医保类最多（61.70%）且平均效力值最高（15.07分）；环境型政策中，目标规划类最多（49.25%）且平均效力值最高（20.25分）；供给型、需求型、环境型这三类政策工具对政策实施效果影响的回归系数分别为1.271 9、2.013 8和1.937 8（P均<0.10），滞后期在1~3年。结论　我国分级诊疗政策效力的提高主要得益于政策颁布数量的累计效应；4个评价维度中，政策措施平均得分较高，政策目标的量化度低，政策反馈要求模糊，政策力度缺乏高层级部门的推动；供给型和环境型政策的数量基本都高于需求型政策，政策效力的得分主要取决于政策措施，特别是供给型和环境型政策；三类政策工具均对我国分级诊疗的开展起到正向作用，且需求型政策无论从滞后期还是政策效果指向来看都最具优势。如何充分发挥需求型政策引导国民理性就医选择的促进作用，应引起政府部门的高度重视。     

血清CYFRA21-1和CEA对非小细胞肺癌预后评价价值的Meta分析

目的研究血清细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)和癌胚抗原(CEA)对非小细胞肺癌(NSCLC)患者的临床预后意义。方法通过检索PubMed、Springer Link、超星读秀中有关研究血清CYFRA21-1和CEA对NSCLC患者预后影响的文献,采用RevMan5.1软件进行荟萃分析(Meta分析),合并值为风险比(HR)。结果共入选8篇文献,累计NSCLC患者1 569例。所有高水平血清CYFRA21-1的NSCLC患者的总生存估计合并HR=1.63[95%可信区间(95%CI):1.43¹.85,P<0.05],所有高水平血清CEA的NSCLC患者的总生存估计合并HR=1.45(95%CI:1.261.85,P<0.05],所有高水平血清CEA的NSCLC患者的总生存估计合并HR=1.45(95%CI:1.26¹.66,P<0.05),差异均有统计学意义。结论血清CYFRA21-1和CEA可作为NSCLC患者的预后评价指标,高血清CYFRA21-1较高血清CEA对评价NSCLC患者的预后不良更有价值,联合检测将更可靠。     

BRCA基因突变对乳腺癌预后影响的meta分析

目的对BRCA突变与乳腺癌患者生存之间的关系进行meta分析,探讨BRCA突变对乳腺癌预后的影响。方法计算机检索PubMed数据库、Cochrane临床试验数据库、荷兰医学文摘EMBase数据库有关文献,检索时限从建库开始至2018年12月,由2名研究者按照纳入标准进行文献筛选、提取和质量评估,提取主要预后指标为总生存率(OS),次要预后指标包括乳腺癌特异性生存率(BCSS)和无事件生存率(EFS),采用Stata12.0软件进行数据分析及合成,对风险比(HR)和95%置信区间(CI)进行汇总,合并效应量行meta分析。结果最终纳入34篇文献,共计35 025例乳腺癌患者,其中BRCA1基因突变患者为1 508例,BRCA2基因突变患者为739例,BRCA1突变携带者OS低于非携带者,差异有统计学意义(HR=1.63,95%CI:1.33～2.00,P=0.000),BRCA1突变携带者与BCSS、EFS无相关性,差异无统计学意义(HR=1.14,95%CI:0.81～1.61,P=0.448;HR=1.18,95%CI:0.94～1.46,P=0.149)。BRCA2突变携带者OS低于非携带者,差异有统计学意义(HR=1.47,95%CI:1.06～2.02,P=0.020),BRCA2突变携带者与BCSS、EFS无相关性,差异无统计学意义(HR=1.21,95%CI:0.84～1.73,P=0.302;HR=1.09,95%CI:0.81～1.47,P=0.558)。结论BRCA1和BRCA2基因突变与乳腺癌患者的OS相关,但对其BCSS和EFS无显著影响,在亚组分析中BRCA1和BRCA2基因突变的乳腺癌患者经内分泌治疗后生存率有所改善,结果可能对BRCA突变携带者的治疗和预后具有重要意义。     

肿瘤标记物联合检测对肿瘤高危人群筛查的临床意义

目的 研究应用肿瘤标记物联合检测对恶性肿瘤高危人群筛查的临床价值.方法 选择血清肿瘤标记物组合对3 766例恶性肿瘤高危人员进行检测,对肿瘤标记(CA125、CEA、Cyfra21-1、CA19-9、AFP、NSE、CA72-4、SCC、CA153)升高人员进一步行颈胸部CT、腹盆部CT或内窥镜检查,女性进行妇科检查,未明确诊断者进行长期随访(大于6个月).结果 经过随访,共发现肿瘤患者69例,其中发现肿瘤标志物升高6个月内诊断为恶性肿瘤20例(62.5％),6个月至1年诊断5例(15.6％),1年至2年诊断4例(12.5％),2年至3年诊断2例(9.4％).COX分析显示肿瘤标志物升高的程度(RR=2.308,95％ CI:2.517 ～2.475,P＜0.001)、肿瘤标志物逐渐升高(RR=7.727,95％ CI:3.008 ～ 19.836,P＜0.05)和有相关临床症状(RR=7.879,95％ CI:2.357 ～ 26.384,P＜0.05)是筛查肿瘤标志物升高人员患肿瘤的危险因素.结论 血清肿瘤标记物联合检测对肿瘤筛查人群应答率高,危险因素调查是肿瘤筛查的有效手段.     

NLR和BNP对体外循环冠状动脉旁路移植术后并发症的预测价值

目的 探讨冠状动脉旁路移植术（CABG）前中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、脑钠肽 （BNP）的水平与术后并发症之间的关系。方法 选择2015年1月至2017年6月在新疆心脑血管病医院体外循环下行CABG的142例患者纳入本研究。其中男性90例、女性52例；年龄41~86（61.02±8.16）岁。于围手术期不同时段测定NLR、BNP，比较不同左心室射血分数（LVEF）患者的NLR、BNP变化差异，分析NLR、BNP与术后一系列并发症的相关性。应用Logistic回归模型、ROC曲线，获得单独或联合检测时ROC曲线下面积，分析NLR、BNP及联合检测对术后并发症的预测作用。结果 术前NLR、BNP水平与LVEF呈负相关（NLR r= -0.486，BNP r=-0.508，P<0.05），与术后一系列并发症呈正相关（NLR r=0.256~0.592，BNP r=0.276~0.612，P<0.05）。NLR预测术后使用主动脉内球囊反搏(IABP)、新发房颤、肾功能不全、术后ICU停留时间>5 d的ROC曲线下面积分别0.824、0.724、0.795和0.811；BNP预测以上情况的ROC曲线下面积分别为0.842、0.730、0.801和0.816；联合（NLR+BNP）预测的ROC曲线下面积分别是0.878、0.790、0.863和0.864。结论 NLR、BNP水平能准确反映CABG患者术前的心功能状态，与CABG术后并发症密切相关，两者联合检测的预测价值优于单项。     

左西孟旦对重症心脏瓣膜病患者术后血流动力学的影响

目的观察左西孟旦对重症心脏瓣膜病患者术后血流动力学的影响。方法选取2016年4月至2017年12月新疆心脑血管病医院重症心脏瓣膜病患者66例,采用随机数字表法分为左西孟旦组(33例,在常规治疗基础上给予左西孟旦治疗)和对照组(33例,术后接受多巴胺或多巴酚丁胺常规治疗)。记录两组术后即刻、12、24、48和72 h血流动力学各指标的变化;记录术前1 d、术后1、3和7 d的高敏肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶、N末端B型利钠肽原水平及术后不良事件。结果左西孟旦组术后24、48和72 h的外周血管阻力指数、中心静脉压、血管外肺水指数和血乳酸值均较对照组明显下降,而每搏输出量指数、左室每搏功指数和心指数显著升高(均为P<0.05)。左西孟旦组术后3和7 d的高敏肌钙蛋白I较对照组显著下降(t=16.27,P=0.01;t=18.15,P=0.00),术后1、3和7 d的N末端B型利钠肽原显著下降(t=16.27,P=0.01;t=10.18,P=0.02;t=22.21,P=0.00)。左西孟旦组的ICU滞留时间、呼吸机辅助时间和住院时间较对照组明显缩短(t=8.62,P=0.03;t=10.28,P=0.02;t=14.12,P=0.00),急性肾损伤发生率显著降低(t=3.99,P=0.04)。结论左西孟旦能改善重症心脏瓣膜病患者术后血流动力学状况,有助于患者心功能恢复,降低术后不良事件发生率。     

基于多模态数据挖掘的网络医生答复采纳预测研究

目的/意义 通过多模态数据分析方法对网络问诊平台中的医患问答相关数据进行挖掘,并基于挖掘结果预测患者是否采纳网络医生对其问题的答复。方法/过程 基于网络问诊平台爬取的医患问答相关数值和类别数据、文本和图像数据,根据疾病类型构建急性疾病、慢性疾病和混合疾病3个数据集;分别采用归一化、独热编码、Med-BERT和卷积神经网络处理数值、类别、文本和图像数据;利用集成学习梯度提升树自动预测患者是否采纳网络医生答复。结果/结论 医生头像信息可改善网络医生答复采纳预测效果,且通过多模态数据挖掘可有效预测网络医生答复采纳情况。     

不同AFP水平下血清IL-1与肝癌根治术后早期复发和预后的关系

目的研究IL-17在不同AFP水平下的HBV相关肝细胞癌(HCC)中的表达情况以及其与HCC根治术后复发和预后的关系。方法收集新疆医科大学附属肿瘤医院2013年1月-2014年12月收治的HBV相关HCC行根治切除术的连续病例167例,另外选取肝血管瘤患者115例(其中HBV携带者83例)作为对照组。采用ELISA法检测167例HBV相关HCC血清中IL-17表达,采用电化学发光法检测血清AFP浓度,并分析IL-17的表达与不同AFP水平的关联性及其与HBV相关HCC患者根治切除术后复发和生存的关系。计数资料组间比较采用χ2检验,生存分析采用Kaplan-Meier相关性分析、Log-rank检验以及Cox比例风险模型。结果将HBV相关HCC患者以血清AFP水平分为2组,AFP<400 ng/ml组IL-17的阳性表达率为50.9%(58/114),AFP≥400 ng/ml组为34.0%(18/53),2组比较差异有统计学意义(χ~2=8.11,P=0.002)。AFP<400 ng/ml组和AFP≥400 ng/ml组患者术后无瘤生存期(34.1个月vs 13.4个月)、总体生存期(84.2个月vs 57.4个月)、1年内肿瘤复发率(28.9%vs 50.9%)比较差异均有统计学意义(χ~2值分别为10.34、3.13、10.89,P值均<0.05)。Kaplan-Meier分析发现,AFP<400 ng/ml的HBV相关HCC患者,IL-17阳性表达组术后1年复发率高于阴性表达组,无瘤生存期、总生存期均显著低于低表达组(χ2值分别为7.350、3.814、9.744,P值均<0.05)。Cox模型分析结果显示,IL-17阳性表达、血管癌栓、组织分化程度是影响HCC患者预后的相关因素(P值均<0.05)。结论 AFP<400 ng/ml的HBV相关HCC患者中IL-17阳性表达预示着早期复发和预后不良。