2014—2019年广州市耐多药肺结核管理策略实施效果分析

目的 评估广州市耐多药肺结核治疗管理策略实施的效果,为结核病防治提供依据。方法 选取2014年7月1日至2019年12月31日于广州市胸科医院纳入耐多药肺结核高危人群筛查的2417例患者为调查对象,收集其人口学特征及临床诊疗资料,获得耐多药肺结核者671例,截止到2019年12月31日有治疗结局者352例。其中,广州户籍患者(简称“户籍患者”)由专家组讨论治疗方案,纳入定点科室住院和耐多药门诊随访;非广州户籍患者(简称“非户籍患者”)自行选择医院诊疗。同时,收集2018年1—5月期间162例耐多药肺结核患者医疗费用调查资料。分析调查对象治疗及转归情况,影响治疗转归的因素,以及医疗经济负担。结果 671例耐多药肺结核患者中户籍患者303例,检出率为21.37%(303/1418),低于非户籍患者的36.84%(368/999),差异有统计学意义(χ²=69.93,P<0.01)。352例有治疗结局患者中治疗成功200例(56.82%),出现不良结局者152例(43.18%)。单因素分析显示,户籍患者治疗成功比例(69.23%,108/156)明显高于非户籍患者(46.94%,92/196),差异有统计学意义(χ²=17.59,P<0.01);41~60岁组和≥61岁组患者出现治疗不良结局的比例明显高于治疗成功组[52.00%(78/150)vs. 48.00%(72/150);56.82%(25/44)vs. 43.18%(19/44)],差异有统计学意义(χ²=18.45,P<0.01);2016年1月1日及以后开始治疗的患者治疗成功的比例(61.71%,166/269)明显高于此时间以前开始治疗者(40.96%,34/83),差异有统计学意义(χ²=11.13,P<0.01)。多因素logistic回归分析显示,出现治疗不良结局的危险因素为非户籍[OR(95%CI)=4.01(2.37~6.79)]、年龄>40岁[41~60岁组:OR(95%CI)=4.08(1.05~15.96);≥61岁组:OR(95%CI)=6.51(1.48~28.60)];而2016年1月1日及以后开始治疗为保护因素[OR(95%CI)=0.30(0.17~0.52)]。户籍患者经济负担总费用[M(Q₁,Q₃)]为24674(17466,49920)元,明显低于非户籍患者[100215(63858,133720)元],差异有统计学意义(Z=-7.80,P<0.01)。结论 广州市耐多药肺结核管理策略可提高户籍患者治疗成功率,降低患者经济负担;建议推广对耐多药结核病患者由专家组讨论方案,定点收治和随访,减免费用等管理策略。     

分子生物学和液体培养方法提高综合医院结核病病原学诊断能力的价值

目的 分析应用分子生物学检测及液体培养法对提升综合医院结核病病原学诊断能力的价值。方法 提取中日友好医院病案系统中2014年3月至2018年12月全院各科室诊断为肺结核且上报传染病卡的1438例住院患者的诊断依据、病原学检测方法及结果、病原学送检时间及结果返回时间、入院时间及出院时间等信息。分析该院2014—2016年仅开展抗酸染色和分枝杆菌固体培养法(罗氏培养法)时与2017—2018年开展分子生物学检测[GeneXpert MTB/RIF检测(简称“GeneXpert检测”)]和液体培养法(BACTEC MGIT 960分枝杆菌快速液体培养)后肺结核患者病原学诊断能力和确诊时间的变化情况。结果 2014年该院肺结核患者病原学检测阳性率仅为19.83%(24/121),2018年升至53.89%(256/475)。分子生物学检测及液体培养法开展前后,肺结核患者病原学检测阳性率分别为22.68%(132/582)和49.65%(425/856),差异有统计学意义(χ²=106.184,P=0.000)。开展GeneXpert检测后(2017—2018年),该院经检测确诊的肺结核患者中利福平耐药比例为7.45%(28/376),而在开展前无耐药结核病诊断能力。开展分子生物学和液体培养法检测后(2017—2018年),肺结核患者确诊时间为7.00(3.00,12.00)d 明显短于开展之前(2014—2016年)的10.00(6.00,14.00)d,差异有统计学意义(Z=-7.815,P=0.000 )。结论 分子生物学和液体培养方法的应用可提高综合医院结核病病原学诊断能力,缩短患者确诊时间。     

复治肺结核耐异烟肼患者和耐利福平患者治疗效果的分析

目的 分析耐异烟肼、耐利福平和敏感的复治肺结核患者的治疗结局,探讨耐异烟肼患者的预后。方法 采取回顾性调查的方法,选择2009年7月至2019年7月首都医科大学附属北京胸科医院联合国内20余家结核病防治机构共同合作纳入的资料完整并有治疗转归结果的922例复治菌阳肺结核患者,排除219例耐多药及广泛耐药肺结核患者,排除非利福平和非异烟肼耐药的100例患者,共入选复治菌阳肺结核患者603例。复治肺结核敏感患者的治疗方案采用复治标准化方案,耐异烟肼或耐利福平治疗方案采用个体化方案,对其中药物敏感的485例患者(简称“敏感组”)、耐异烟肼(包含异烟肼单耐药和多耐药)的73例患者(简称“耐异烟肼组”)和耐利福平(包含利福平单耐药和多耐药)的45例患者(简称“耐利福平组”)的治疗转归进行对比分析。结果 在治疗2个月末时,耐异烟肼组痰涂片阴转率(63.6%,42/66)和痰培养阴转率(63.6%,35/55)均分别低于耐利福平组[84.6%(33/39)和70.6%(24/34)]和敏感组[84.2%(388/461)和80.0%(343/429)],差异均有统计学意义(χ²=16.567,P<0.001;χ²=8.500,P=0.014);在治疗6个月末时,耐异烟肼组痰涂片阴转率(79.7%,47/59)和痰培养阴转率(76.5%,39/51)均分别低于耐利福平组[89.2%(33/37)和93.5%(29/31)]和敏感组[91.5%(398/435)和90.8%(367/404)],差异均有统计学意义(χ²=8.127,P=0.017;χ²=10.533,P=0.005)。耐异烟肼组治愈率(53.4%,39/73)低于耐利福平组(60.0%,27/45)和敏感组(69.5%,337/485),差异有统计学意义(χ²=8.407,P=0.015);耐异烟肼组治疗成功率(64.4%,47/73)低于耐利福平组(75.6%,34/45)和敏感组(82.1%,398/485),差异有统计学意义(χ²=12.587,P=0.002)。结论 复治肺结核患者中,耐异烟肼患者痰菌阴转率和治疗成功率均低于耐利福平患者和敏感患者;应重视每一种药品的耐药情况,特别是临床应用时间较长的药品。     

复治菌阴肺结核的临床特点分析

目的 分析复治菌阴肺结核的临床特点,以提高其诊断水平。方法 采用回顾性研究方法,选取2020年2月1日至7月31日于广州市胸科医院诊断并住院治疗的201例复治肺结核患者为研究对象,根据其治疗前分泌物抗酸杆菌涂片或培养是否阳性分为菌阳组(146例)和菌阴组(55例)。收集研究对象的既往治疗情况及本次治疗的临床资料,对菌阴组和菌阳组研究对象的年龄、性别、治疗史、耐药情况、临床症状、影像学检查结果及并发症情况进行对比分析。结果 (1)治疗史:201例研究对象中,停药后需再次治疗者148例(73.6%),初始治疗失败者53例(26.4%)。停药后需再次治疗者中,菌阳组有110例(75.3%),菌阴组有38例(69.1%),两组分布的差异无统计学意义(χ²=0.804,P=0.375)。(2)临床症状:菌阴组有咳嗽症状者占100.0%(55例),明显高于菌阳组[127例(87.0%)],差异有统计学意义(χ²=7.905,P=0.005)。菌阴组出现结核中毒症状者占25.5%(14例),明显低于菌阳组的41.8%(61例),差异有统计学意义(χ²=4.553,P=0.033)。(3)影像学表现:菌阴组肺部病灶内空洞≥3个者占23.6%(13/55),明显低于菌阳组的53.4%(78/146),差异有统计学意义(χ²=14.308,P<0.001)。(4)并发症:两组并发支气管结核均以瘢痕狭窄型为主,菌阴组占85.7%(12/14),明显高于菌阳组的60.0%(33/55),差异有统计学意义(χ²=3.996,P=0.046)。菌阴组血清白蛋白≤40g/L者占29.1%(16/55),明显低于菌阳组的54.1%(79/146),差异有统计学意义(χ²=10.033,P=0.002)。结论 相比于复治菌阳肺结核,复治菌阴肺结核患者咳嗽症状更多见、结核中毒症状较轻、更少发生广泛空洞及低蛋白血症,但并发瘢痕狭窄型支气管结核更为多见。     

肺结核患者健康教育在临床实践中的实施现状与思考

肺结核是一种严重影响人类健康的慢性传染病。我国肺结核患者人数众多,目前结核病仍未得到有效控制。影响结核病治愈率的主要因素是患者较低的治疗依从性。健康教育是提高患者治疗依从性较为经济有效的措施,作者从肺结核患者健康教育的内容、实施方式、效果评价等方面进行综述。     

首次复治肺结核患者采用短程化疗方案的疗效评价

目的 探讨采用短程化疗方案治疗首次复治肺结核的疗效、依从性及不良反应情况,为临床诊治提供依据。方法 收集2018年6月至2021年3月在安徽省胸科医院就诊的符合条件的首次复治肺结核患者101例,采用随机数字表法将患者分为两组,分别为短疗程方案组(73例,采用6个月莫西沙星、利福布汀、对氨基水杨酸异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)和标准方案组(28例,强化期3个月使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇,巩固期6个月使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇),比较两组患者2个月痰菌阴转率、治疗转归情况、影像学病灶吸收率及不良反应发生情况。结果 短疗程方案组2个月痰菌阴转率为69.0%(29/42),高于标准方案组[41.2%(7/17)],差异有统计学意义(χ²=3.952,P=0.047)。短疗程方案组治疗成功率为78.1%(57/73),高于标准方案组[60.7%(17/28)],差异有统计学意义(Fisher确切概率法,P=0.039)。短疗程方案组病灶吸收情况[57例治疗成功患者中,病灶全吸4例(7.0%),显吸24例(42.1%),吸收29例(50.9%),不变0例(0.0%),恶化0例(0.0%)] 明显好于标准方案组[17例治疗成功患者中,病灶全吸0例(0.0%),显吸3例(17.6%),吸收13例(76.5%),不变1例(5.9%),恶化0例(0.0%)],两组之间差异有统计学意义(Fisher确切概率法,P=0.046)。短疗程方案组不良反应发生率为11.0%(8/73),标准方案组不良反应发生率为14.3%(4/28),差异无统计学意义(χ²=0.014,P=0.905)。结论 在首次复治肺结核患者的治疗过程中,短疗程方案组患者相较于标准方案组患者具有更高的治疗依从性,且短疗程方案有助于痰菌阴转和病灶吸收,能够明显缩短治疗时间并提高疗效。     

2014—2017年甘肃省结核分枝杆菌耐药监测结果分析

目的 分析甘肃省肺结核患者结核分枝杆菌分离株耐药情况。方法 2014年9月1日至2017年8月31日,采用整群分层等比例随机抽样方法,选取甘肃省30家县级结核病定点诊疗机构作为监测点,排除痰涂片抗酸染色阴性且调查期间正在接受抗结核治疗或不同意接受调查的肺结核患者,对培养阳性的≥15岁的肺结核患者分离的1931株结核分枝杆菌分离株(初治患者分离株1815株,复治患者分离株116株)进行10种抗结核药品[异烟肼(INH)、利福平(RFP)、乙胺丁醇(EMB)、链霉素(Sm)、卡那霉素(Km)、阿米卡星(Am)、氧氟沙星(Ofx)、卷曲霉素(Cm)、丙硫异烟胺(Pto)、对氨基水杨酸钠(PAS)]的比例法表型药物敏感性试验(简称“药敏试验”)。结果 1931株结核分枝杆菌分离株的总耐药率、耐多药率、单耐药率、多耐药率和广泛耐药率分别为26.26%(507/1931;95%CI:24.30%~28.22%)、8.44%(163/1931;95%CI:7.20%~9.68%)、11.39%(220/1931;95%CI:9.98%~12.81%)、6.42%(124/1931;95%CI:5.33%~7.51%)和0.41%(8/1931;95%CI:0.13%~0.70%)。其中,初、复治患者分离株的总耐药率[分别为25.45%(462/1815;95%CI:23.45%~27.46%)和38.79%(45/116;95%CI:30.10%~47.84%)]和耐多药率[分别为7.82%(142/1815;95%CI:6.59%~9.06%)和18.10%(21/116;95%CI:11.10%~25.11%)]差异均有统计学意义(χ²=5.357,P=0.021;χ²=11.623,P=0.001),且初治患者分离株在男性、中部地区的总耐药率[分别为26.22%(284/1083)和24.96%(158/633)]均明显低于复治患者分离株[分别为41.49%(39/94)和51.43%(18/35)],差异均有统计学意义(χ²=5.241,P=0.022;χ²=5.888,P=0.015)。对10种抗结核药品的总耐药率前3位依次为INH[16.78%(324/1931)]、EMB[15.38%(297/1931)]、RFP[10.10%(195/1931)]。据此估算,甘肃省每年新发耐药、耐多药、广泛耐药患者分别为2341~2764、665~940、5~70例。结论 甘肃省结核病耐药情况严重,以一线抗结核药品耐药为主。同时,初治患者的耐药情况应引起重视。     

上海市中心城区某幼儿园一例肺结核患者密切接触者筛查情况分析

目的 分析上海市中心城区某幼儿园1例肺结核患者密切接触者筛查情况,为完善托幼机构结核病防控提供依据。方法 分别于2019年2月15日和2019年3月14日对2019年1月14日确诊的上海市中心城区某幼儿园1例肺结核教职工的128名密切接触者进行流行病学筛查,包括肺结核疑似症状筛查、结核分枝杆菌潜伏感染检测[γ干扰素释放试验(interferon-γ releaseassays,IGRA)]、胸部X线摄片或CT检查,以及痰涂片和痰培养;并对不同特征密切接触者(性别、卡介苗接种情况、有无疑似肺结核症状、近期呼吸系统疾病就诊史、暴露等级)的潜伏感染情况进行分析。结果 128名密切接触者中,幼儿107名(83.59%),教职工21名(16.41%)。疑似肺结核症状阳性率为5.47%(7/128),其中幼儿为5.61%(6/107),教职工为4.76%(1/21)。两次筛查中,共125名密接者(3名幼儿拒绝检测)进行了IGRA检测,阳性者11例(8.80%),包括幼儿4例(3.20%),教职工7例(5.60%)。肺结核的检出率为0.78%(1/128),总潜伏感染率为8.06%(10/124;排除1例确诊和3名未进行IGRA检测的幼儿),其中幼儿的潜伏感染率[2.91%(3/103)]明显低于教职工[33.33%(7/21)],差异有统计学意义(χ²=21.773,P=0.000)。7例潜伏感染教职工进行了3、6、12个月末的胸片随访,3例潜伏感染幼儿进行了3个月的预防性抗结核药品干预治疗;经1年随访观察均无续发结核病患者。单因素分析显示,接种卡介苗者的潜伏感染率[5.13%(6/117)]与未接种者(4/7)比较,差异有统计学意义(Fisher精确概率法,P=0.001);高暴露等级者的潜伏感染率[17.07%(7/41)]明显高于中暴露等级者 [3.61%(3/83)],差异有统计学意义(χ²=5.012,P=0.025)。结论 应加强托幼机构教职员工健康体检,积极行IGRA检测筛查结核病患者密切接触者,尤其是无卡介苗接种史和高暴露者。对结核分枝杆菌潜伏感染者行预防性服药或胸片随访对防止续发肺结核有重要意义。     

重庆市肺结核患者直接医疗费用及其影响因素分析

目的 调查重庆市活动性肺结核患者的直接医疗费用情况,并分析其影响因素。方法 从《中国疾病预防控制信息系统》的子系统《结核病信息管理系统》中搜集重庆市41家区(县)级结核病定点医院2019年1—12月登记的新诊断为活动性肺结核患者(排除单纯肺外结核和利福平耐药肺结核患者)的病案信息,并与2019年1月1日至2020年5月31日重庆市46家市级和区(县)级结核病定点医疗机构的门诊和住院诊疗记录、收费和报销等诊疗信息和费用结算信息进行匹配,最终纳入已治愈或已完成疗程的11745例患者。采用单因素分析和多因素广义线性模型分析调查对象的直接医疗费用及相关影响因素。结果 11745例调查对象的直接医疗费用共计8385.6万元,其中,药品费用为3400.9万元(40.56%),检查费用为3205.3万元(38.22%),其他费用为1779.4万元(21.22%);每例调查对象的直接医疗费用中位数(四分位数)为4517.0(2144.0,8903.0)元。多因素广义线性模型分析显示,二级医院、三级医院、城镇医保职工、有并发症和住院治疗是增加普通活动性肺结核患者直接医疗费用的影响因素[直接医疗费用中位数(四分位数)分别为:4701.0(2262.0,9165.0)、5258.0(2198.0,11197.5)、6158.0(2960.0,11619.0)、6289.0(2658.0,11417.0)和10858.0(7544.0,16390.0)元;OR(95%CI)值分别为:1.299(1.062~1.437)、1.123(1.020~1.366)、1.240(1.114~1.379)、1.149(1.096~1.205)和3.115(3.012~3.226)]。结论 重庆市普通活动性肺结核患者直接医疗费用较高,高级别医疗机构、城镇医保职工、有并发症和住院治疗是影响费用增高的因素。应积极开展实行单病种付费医保政策,并规范二、三级结核病定点医院和对医保职工的诊疗行为。     

分子药物敏感性试验对复治涂阳肺结核患者化疗的指导及效果分析

目的 评价分子药物敏感性试验(简称“药敏试验”)对复治涂阳肺结核患者化疗的指导及效果。方法 采用前瞻性随机对照的方法,选取2016年3月至2020年1月上海市肺科医院诊治的400例复治涂阳肺结核患者作为研究对象,收集患者的痰液或支气管肺泡灌洗液行分枝杆菌培养,培养阳性且鉴定为MTB的分离株采用微孔板法进行表型药敏试验;按就诊时间顺序依随机数字表法对其中200例患者的同一份标本采用PCR-反向点杂交法进行分子药敏试验,检测异烟肼和利福平耐药相关基因。微孔板法结果回报前,PCR-反向点杂交法检测为异烟肼和(或)利福平耐药的患者予异烟肼和(或)利福平耐药化疗方案,其余患者予异烟肼、利福平敏感复治化疗方案;微孔板法结果回报后,以微孔板法结果为标准调整化疗方案。比较微孔板法确诊的利福平耐药患者中行PCR-反向点杂交法者与未行PCR-反向点杂交法者在微孔板法结果回报时的痰涂片抗酸杆菌阴转率和痰涂片阳性标本荷菌量,以及在应用耐药方案治疗3、6、9、12个月末的痰菌阴转率。结果 在微孔板法确诊的利福平耐药患者中,行PCR-反向点杂交法与未行PCR-反向点杂交法的患者在微孔板法结果回报时的痰涂片抗酸杆菌阴转率分别为18.9%(10/53)和5.9%(3/51),差异有统计学意义(χ²=4.007,P=0.045);行PCR-反向点杂交法患者痰涂片阳性标本抗酸杆菌分级计数“+、++、+++、++++”分别占48.8%(21/43)、25.6%(11/43)、16.3%(7/43)、9.3%(4/43),未行PCR-反向点杂交法患者分级计数分别占16.7%(8/48)、35.4%(17/48)、33.3%(16/48)、14.6%(7/48),差异有统计学意义(χ²=11.212,P=0.011),前者痰标本荷菌量更少。行PCR-反向点杂交法的患者治疗3、6、9、12个月末的痰菌阴转率分别为64.0%(32/50)、84.8%(39/46)、82.9%(34/41)、84.2%(32/38),高于未行PCR-反向点杂交法的患者治疗3、6、9、12个月末的痰菌阴转率[分别为58.8%(30/51)、81.0%(34/42)、81.6%(31/38)、81.6%(31/38)],差异均无统计学意义(χ²=0.285,P=0.593;χ²=0.593,P=0.218;χ²=0.025,P=0.874;χ²=0.093,P=0.761)。结论 复治涂阳肺结核患者中根据PCR-反向点杂交法制定化疗方案的利福平耐药患者能在时间上更早获得痰涂片抗酸杆菌阴转率的上升和痰涂片阳性标本荷菌量的下降。