按病种付费在医保费用结算中的实践与探索

医保费用的结算是医疗保险工作的重要环节，镇江市作为首批医疗保险改革试点城市之一，对医疗费用的结算办法进行了不断的探索与完善。从1995年的“按服筹单元付费”到之后的“总额控制”、“个人账户按实支付、统筹基金总额控制”。从2001年起，我们又进行了“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”相结合的复合式结算办法的探索。经过近几年的实践，不断地调整充实，目前已形成了操作性较强、符合镇江市医疗保险现状的部分疾病按病种(含手术，下略)付费的结算办法。     

常见病按病种计酬付费标准的探讨

选择常见的阑尾切除、胆囊切除、胃大部切除、食道癌切除、痔／肛瘘手术、剖宫产、经阴道分娩7病种作为住院按病种付费研究对象。以厦门市执行新的收费标准以来由卫生主管局公示的和随机回顾调查资料为7病种社会平均费用；通过专家讨论，按疾病控制标准和临床径路确定7种基本医疗标准费用，同时调查几个兄弟省市7病种平均费用，几组数据经加权作为按病种计酬付费标准。并对医疗保险按病种结算的配套办公法进行了讨论。     

由医院感染引起病种医疗费用增加的因素分析

医院感染的发生不仅给患者带来精神和身体上的痛苦，也给患者造成很大的经济损失。从医院感染所带来经济损失的角度着手，我们通过对部分病种发生医院感染与非感染病人的医疗费用进行回顾性调查，探讨合理控制医院感染和医疗费用的重要性。     

辽宁法库县、广东横琴岛可疑嗜人按蚊与四川嗜人按蚊杂交及唾腺染色体观察

目的　了解中国嗜人按蚊的分布 ,判定辽宁法库县、广东横琴岛可疑嗜人按蚊和四川嗜人按蚊是否存在生殖隔离 ,有无种间差异 ,是否为同一蚊种。方法　采用遗传学方法进行人工杂交 /自然交配 ,并对杂交后的子代进行多腺染色体制片观察。结果　辽宁法库县、广东横琴岛可疑嗜人按蚊与四川嗜人按蚊亲代杂交、回交、子代自交均能产生正常子代 ,并能大量繁殖。子代唾腺染色体制片观察未发现不联会现象。结论　辽宁法库县、广东横琴岛可疑嗜人按蚊与四川嗜人按蚊不存在生殖隔离 ,也无种间差异 ,系不同地域分布的同一种嗜人按蚊。     

社区卫生上门服务的病种及发病规律调查分析

目的分析社区卫生服务对慢性病康复促进、家庭长期负责式照顾方式,提高对全科医学的认识。方法309例随机上门服务的病人对其病种、发病的规律及特征做出分析。结果心、脑、肺疾病是危害老年人健康的主要因素,心脏血管疾病发病率为51.77%,呼吸系统疾病发病率为18.77%。结论社区全科医师要提高心、脑、肺疾病诊疗技术水平,不断促进对慢性病健康教育知识的传播、提高居民生活质量。     

基本卫生技术包的运用效果分析

根据基本卫生技术包（EHTP）的试点运行结果,确定了对临床诊疗流程和卫生技术配置进行优化的干预模型,并在样本医院进行了为期6个月的干预实验.项目组假设,若能通过一系列绩效指标对实施后的效果进行评价,就可确定此干预模型的实际意义.若实施后的绩效优于实施前,那么就可认为优化干预模型是有良好效果的,即通过EHTP,可改善资源配置和流程优化,达到改善服务绩效的目的,也就是说,EHTP在病种管理中的运用是可行的.现就干预实验的评价方法及结果进行阐述.     

实施住院药品费用控制举措的效应探索

目的为有效的控制药费占住院医疗费用的比重。方法增加相关的中医特色服务．尽量使用同等有效的国产药品和中成药药品，根据病人、病种、病情限量限类用药。结果通过3年的前10位病种平均住院费用类别构成可控性分析，2001---2003年前10位病种采取控制药品费用举措后，药品费比前3年平均下降了4．29％，检查、治疗费平均上升了10．70％。结论药品费用控制举措，为控制医院各类费用无限增长提供了初步定量认识．可为各类医疗保险病种的住院费用提供可控性参考值。     

结合综合性医院门诊就诊特点强化门诊特色管理

目的 通过分析医院2005年门诊病人就医的规律，揭示门急诊工作量的变化规律，指导、加强门诊医疗质量的科学化管理。方法 采用整群抽样调查法，对2005年1月～12月门诊患者就诊资料进行分析。结果 1年中门诊量在前5位的科室依次是儿科、内科、妇产科、五官科、外科；死亡病人数在前5位的系统依次是神经、呼吸、循环、急症、创伤：死亡疾病顺位前5位依次是肺性脑病、脑出血、急性心肌梗死、感染性休克、外伤。结论 医院应加强学科建设，参考疾病谱以确定学科建设和发展方向，建立优质、高效、低耗、快捷的门诊医疗服务体系，强化门诊特色管理，提高医疗服务质量。     

推行病种病例分型管理促进医院内涵质量建设

卫生部、国家中医药管理局在《医院管理评价指南（试行）》和“医院管理年活动方案”中,明确提出将重点考核卫生行政部门规定的单病种和各科前5位住院病种,适时发布如单病种平均住院日、单病种费用等有关医疗服务信息,这将对患者的医疗选择起到一定导向作用. 但是．仅以单病种指标比较、衡量、评价各级各类医疗机构并不一定全面准确，而病种病例分型管理无疑是较之以往进步了的理念和实践。     

PCR技术在赫坎按蚊复合体近缘种鉴别中的应用

目的应用聚合酶链反应（PCR）技术分析湖北省不同地区媒介按蚊的种型.方法采用传统的形态学方法和新建立的基因鉴别技术对现场捕获的按蚊分别进行形态特征鉴别和基因鉴别及比较.结果现场捕获181只按蚊,形态学确认176只为中华按蚊,而PCR鉴定172只为中华按蚊,另4只为八代按蚊;经形态学特征鉴别的5只嗜人按蚊中,PCR鉴别有4只为嗜人按蚊,另1只为八代按蚊.结论采用PCR基因鉴别技术能准确鉴别赫坎按蚊种团内中华按蚊、嗜人按蚊、八代按蚊等近缘种按蚊,较传统的按蚊形态学鉴别方法准确,适用于复合媒介地区的疟疾媒介调查和监测.