浅谈妇科病历书写教学的几点体会

病历是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动的记录。它是医院科学管理的重要信息来源，是医疗、教学和科学研究的重要资料，在处理医疗纠纷、医疗事故或某些诉讼案件时又具有重要法律作用。中专医学生妇产科开课一般在理论学习的最后一个学期，随后很快进入临床实习阶段，这一阶段科室的完整病历基本上是由实习生书写的，因而指导学生书写好妇科完整病历非常重要。以下笔者结合多年的教学实践谈几点体会。１强调病历书写的重要性病历书写的重要性在于它是对疾病…     

内科治疗大量小脑出血31例分析

1．1一般资料3l例小脑出血均系我院神经内科2002—01～2004—03住院病人。男19例，女12例，年龄18～78岁，有高血压病史20例，经DSA证实小脑后下动脉血管畸形1例。1．2临床表现眩晕2l例，头痛12例，呕吐25例，复视3例，颈强直7例，眼球震颤13例，吐词不清7例，共济失调19例，意识障碍9例(嗜睡3例，朦胧3例，浅昏迷1例，深昏迷2例)。     

甲状腺功能减退症误诊为冠心病1例报告

甲状腺功能减退症（甲减）由于起病隐袭，病情进展缓慢，临床表现复杂多样，如不注意病史询问及体格检查，极易造成误诊，尤其是误诊为冠心病，增加了患者的精神负担和治疗费用。现将我院收治的甲减误诊为冠心病1例报道如下。     

妊娠期急性脂肪肝1例临床分析

患者,女,28岁,第一胎孕9月,阴道流水6小时于2005年7月11日20:00入院。患者平时月经规律,LMP:2004年11月2日,EDC:2005年8月9日。孕期定期产检,未发现异常。近1周感纳差、上腹部不适、乏力、恶心、尿少、尿黄。7月11日12:00无诱因出现中量阴道流水,色清,无腹痛,胎动好。于20:00急诊入院。既往史:孕     

智能化门诊诊前病史采集系统构建与应用

数字化和智能化技术是推动医疗服务模式转型创新、提升服务质量的重要动力。为提高临床应用业务系统智能化水平、改善门诊患者就医体验, 北京协和医院于2020年2月研发智能化门诊诊前病史采集系统。该系统主要包括人工智能能力层、应用服务层、能力资源层和接口层等软件技术架构及硬件部署与安全体系架构设计, 通过与医院信息系统对接, 利用移动终端, 实现患者自助提交诊前病史信息, 并生成结构化病史资料供接诊医生调用。截至2021年11月, 诊前病史采集系统已覆盖医院80%的科室, 总计服务168万人次, 患者填写率达60%, 患者病史采集时长和医生门诊电子病历书写时长不断缩短, 极大提高了门诊医疗服务效率。     

院内外猝死86例临床分析

猝死是指突然发生的非外力引起的自然死亡,患者过去可有或无心脏病等病史,在发病1～24h内死亡为猝死,目前多数学者主张发病6h内死亡为猝死。本文以6h为时限对近两年来(1999．3～2001．3月)120急救中心在院内外抢救的86例猝死病例进行分析。     

15例低血糖症神经系统表现分析

男10例,女5例。年龄在55—75岁,平均66岁。其中,13例有糖尿病史（1例曾患脑梗死）,1例有胰岛素瘤病史,1例有胃大部分切除病史。15例病人中,13例在发病前口服降糖药物,2例进食差。发病开始时,大多表现精神不集中,思维和言语迟钝、心悸、头晕。     

重视病史采集和病历书写

病案是医院最宝贵的财富之一。拥有一个由大批高质量病历所组成的病案库和相应的检索系统是医院的重要优势。对开展科研工作,对各级医师的提高,都有很大的作用。因为,一份完整的病历可能记述了一个病人一大半生病情的详细演变过程和转归,其本身就是一份详实的教学素材,是进行各种分析统计的原始资料。书写病历又是年轻医师提高自己的重要方法。病案的积累是通过好几代医师用自己精心劳动不断努力的结果,每个年轻医师在享用前辈成果的同时,都要自觉地为不断进一步地充实病案库的内容添砖加瓦。采集和书写病历是一件很繁琐的工作。不少…     

炎痛喜康引起高血压1例

患男,23岁。因双骶髂关节痛伴活动受限人院,既往无药物过敏史,无高血压病史,家史中也无高血压病史。     

电子病历应用中的缺陷与对策

军字一号工程提供的医生工作站子系统,实现了病历采集、录入、传输、贮存、教学与科研的电子化,这对于加强病历内涵质量,提高医生工作效率,促进临床医生专业技术水平提高有着重要意义。由于电子病历起步较晚,技术应用和规范管理上缺少现成的经验,还存在很多急待解决的问题[1]。笔者结合工作对电子病历存在的缺陷进行分析,并提出解决对策。1电子病历应用中的主要缺陷1.1法律效力不强实施电子病历后,取消了手工书写,患者所有资料都要通过机器打印,在当前还不能实现续打功能,不能保证随时打印随时签字的情况下,没满页尚没打印的病历和已打印好…