再谈2019中国乙型肝炎母婴传播防治指南:证据,证据,还是证据

乙型肝炎病毒(HBV)母婴传播是导致慢性HBV感染的主要原因,因此如何阻断HBV母婴传播,实现HBV阳性母亲所生新生儿HBV“零感染”的目标一直是临床研究的热点问题,国际和我国的乙型肝炎防治指南中都重点讨论这个问题,也发表了相关共识。由中华医学会感染病学分会和GRADE中国中心制定的《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(2019年版)》(以下简称《指南》),并在《中华传染病杂志》发表.     

乙型肝炎表面抗原和乙型肝炎e抗原双阳性的乙型肝炎病毒携带产妇进行母乳喂养的安全性

目的探讨乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen,HBsAg)和乙型肝炎e抗原(hepatitis B e antigen,HBeAg)双阳性的乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)携带产妇采用母乳喂养对其所生婴儿HBV感染率的影响.方法采用前瞻性队列研究方法,纳入2016年2月至2018年5月在浙江大学医学院附属妇产科医院进行产前检查及分娩的HBsAg和HBeAg双阳性携带HBV产妇及其所生的婴儿各323例,将其分为母乳喂养组和人工喂养组.采用化学发光免疫分析法和聚合酶链反应-荧光探针法,分别检测两组婴儿在出生<24 h及7月龄时的血清HBV标志物和HBV DNA的阳性率.统计学方法采用x2检验.结果最终纳入297例患者,其中母乳喂养组149例,人工喂养组148例.母乳喂养组与人工喂养组婴儿在出生<24 h及7月龄时的HBsAg、抗-HBs、HBeAg、HBV DNA>100 IU/mL的阳性率比较,差异均无统计学意义(均P>0.05).母乳喂养组出生<24 h新生儿抗-HBs阳性率为58.39%(87/149),低于7月龄时的95.97%(143/149);母乳喂养组出生<24 h新生儿HBeAg阳性率为65.10%(97/149),高于7月龄时的13.42%(20/149);差异均有统计学意义(x2=59.75、40.49,均P<0.01).母乳喂养组出生<24 h新生儿的HBsAg和HBV DNA>100 IU/mL阳性率分别为2.01%(3/149)和2.68%(4/149),其7月龄时的HBsAg和HBV DNA>100 IU/mL阳性率分别为2.68%(4/149)和2.68%(4/149),两个时间点比较差异均无统计学意义(均P>0.05).人工喂养组出生<24 h新生儿抗-HBs阳性率为47.97%(71/148),低于7月龄时的95.94%(142/148);人工喂养组出生<24 h新生儿HBeAg阳性率为55.41%(82/148),高于7月龄时的19.59%(29/148);差异均有统计学意义(x2=85.37、39.84,均P<0.01).人工喂养组出生<24h新生儿的HBsAg和HBV DNA>100IU/mL阳性率分别为4.73%(7/148)和1.35%(2/148),其7月龄时的HBsAg和HBV DNA>100 IU/mL阳性率分别为1.35%(2/148)和1.35%(2/148),两个时间点比较差异均无统计学意义(均P>0.05).结论母乳喂养不是增加HBsAg和HBeAg双阳性HBV携带产妇垂直传播风险的决定性因素,建议这类产妇在正规预防的前提下进行母乳喂养.     

以大量蛋白尿、水肿为主要表现的乙型肝炎病毒相关性肾炎临床特征分析

[目的]探讨以大量蛋白尿、水肿为主要表现的乙型肝炎病毒相关性肾炎(HBV-GN)的临床特征,以提高对该病的认识。[方法]对我院近5年来收治的5例以大量蛋白尿、水肿为主要表现的HBV-GN患者的临床资料进行回顾分析,并结合文献进行复习。[结果]全部患者均有明显水肿和蛋白尿,3例有腹水,尿蛋白定量为3.58~7.50g/d,(平均5.42g/d),血浆白蛋白为20.4~28.2g/L(平均24.5g/L);4例表现为肾病综合征,1例为肾炎综合征;病理类型4例为膜性肾病,1例为局灶性节段性肾小球硬化。阿德福韦酯与泼尼松联合治疗取得了很好的近期疗效。[结论]以大量蛋白尿、水肿为主要表现的HBV-GN患者大多以肾病综合征、膜性肾病为主要表现,应早期给予抗病毒与糖皮质激素联合治疗。消化内科医师应不断提高对该病的认识,早诊早治,减少误诊。     

对《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(2019年版)》中育龄妇女抗病毒治疗期间意外妊娠推荐意见的评价

最近,中华医学会感染病学分会发表了《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(2019年版)》 [1] (以下简称《指南》),以减少HBV的母婴传播。《指南》发表后,相关杂志刊登了学术讨论文章 [2-3] ,营造了学术争鸣环境,通过讨论,解决问题,提高学术水平。笔者就服用替诺福韦酯(TDF)、替比夫定(LdT)等抗病毒药物或使用干扰素期间意外妊娠等问题,提出个人的一些观点。     

再谈《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(2019年版)》:证据,证据,还是证据

HBV母婴传播是导致慢性HBV感染的主要原因,因此如何阻断HBV母婴传播,实现HBV阳性母亲所生新生儿HBV“零感染”的目标一直是临床研究的热点问题,国际和我国的乙型肝炎防治指南中都重点讨论这个问题,也发表了相关共识。由中华医学会感染病学分会和GRADE中国中心制定的《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(2019年版)》 [1] (以下简称《指南》)已在中华传染病杂志发表。     

对《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(2019年版)》的商榷

中华医学会感染病学分会和GRADE中国中心最近发布了《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(2019年版)》。该指南存在参考文献引用不当;对预防乙型肝炎病毒母婴传播的部分关键策略缺乏推荐意见;部分推荐意见证据不足或缺乏证据等问题。本着学术争鸣原则,本文对该指南提出一些管见,愿与作者和读者商榷。     

对《对〈中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(2019年版)〉的商榷》一文的回复

2011年,美国医学研究所(Institute of Medicine,IOM)对已使用20年的临床实践指南的定义进行了修改,强调指南应基于系统评价证据,平衡不同干预措施利弊,在此基础上形成能够为患者提供最佳保健服务的推荐意见[1]。《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(2019年版)》(下称《指南》)[2]由中华医学会感染病学分会发起,联合感染、肝病、妇产、生殖及循证医学等多学科专家,严格遵守IOM对指南的最新定义和《世界卫生组织指南制订手册》[3]的规范和流程,运用证据推荐分级的评估、制订与评价方法(Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation,GRADE)[4],历时近2年完成。《指南》发表后,在巡讲和宣贯过程中,受到相关领域专家及临床医师的积极评价,并逐步应用于临床实践。近期我们也注意到部分专家对指南的某些内容提出商榷和争鸣,我们高度重视并认真听取。本文就周乙华教授等《对〈中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南(2019年版)〉商榷》(下文简称《商榷》)一文中提出的问题,遵循学术争鸣原则,逐一予以回复和说明,以示对原作者的尊重,也是对《指南》广大读者和使用者负责。     

《2019年美国预防医学工作组专家共识:妊娠女性HBV感染的筛查》摘译

妊娠期筛查HBV感染(简称筛查)可确定有无围产期母婴传播风险的妇女。制订本共识的目的是更新2009年美国预防医学工作组(USPSTF)关于孕妇HBV感染筛查的建议。USPSTF需要重新确认证据更新,以确定是否存在足够的新证据以改变先前建议。USPSTF通过文献复习以及临床病例管理对筛查的有效性和危害性进行了证据审查。     

激活肝内天然免疫治愈乙型肝炎的进展和新策略

宿主天然免疫和适应性免疫应答对HBV的清除至关重要。慢性HBV感染者体内针对HBV的天然免疫和特异性免疫应答存在缺陷,不能有效清除病毒,导致病毒持续复制和肝脏炎症。除了直接抑制HBV,针对宿主免疫的治疗策略如刺激或重塑抗病毒免疫也是实现慢性乙型肝炎患者功能性治愈的重要手段之一。肝脏是HBV感染的靶器官,因此研究HBV感染对肝内免疫微环境的影响是当前调控肝内抗病毒免疫应答的新药研发热点。主要阐述了HBV感染相关天然免疫应答的研究进展和激活肝内天然免疫应答治愈乙型肝炎的新策略。     

慢性HBV感染者病毒特异性T淋巴细胞:耗竭还是沉默?

当前主流观点认为,慢性HBV感染者的病毒特异性T淋巴细胞是处于耗竭状态的T淋巴细胞。总结了以往研究支持该假说的证据,同时对于该假说与临床观察不一致之处提出相应的疑问。综合近期研究结果,认为慢性HBV感染者的病毒特异性T淋巴细胞很可能是分化早期的前体T淋巴细胞占主导,功能上处于沉默而非耗竭状态,并分析了该群T淋巴细胞保持沉默静息状态的可能原因。