腔镜甲状腺手术系列报道之手术空间的建立与维持

手术空间的建立与维持是ETS操作的第一步,关系到后续操作的顺利进行,具有重要意义,也是初学者要克服的第一难关。手术空间的维持主要有免充气、充气和混合空间3种方法。笔者总结了常见的腔镜甲状腺入路,并重点以胸前入路为例介绍手术空间建立的方法、注意事项和常见的并发症。     

喉返神经中间入路显露法在腔镜甲状腺腺叶切除中的应用

背景与目的:腔镜甲状腺手术中如何有效显露及保护喉返神经,一直是该手术的难点而又无法规避的问题,常用的喉返神经显露路径通常有侧方入路、下方入路和上方入路.本文介绍一种腔镜甲状腺叶切除术中采用中间入路下显露喉返神经在的方法,并总结其效果,以期为同行提供参考.方法:回顾性分析2019年1月-2020年11月83例行经胸乳路径...     

Benign submandibular gland tumours: outcomes of gland-preserving excision by endoscopic or conventional approach

Endoscope-assisted surgery is becoming a preferred technique in salivary gland surgery. However, this technique has not yet been applied in submandibular gland (SMG) preservation surgery. This retrospective study was performed to evaluate the outcomes of endoscope-assisted gland-preserving surgery through a hairline incision in patients with benign SMG tumours. The study included 38 patients with benign SMG tumours who underwent tumour excision with gland preservation: 19 who underwent local excision of the tumour through an endoscope-assisted hairline approach and 19 who received the conventional cervical approach. The feasibility of the surgical procedure, perioperative patient variables, and postoperative appearance and functional outcomes were evaluated. Patients in both groups had their tumours removed successfully with tumour-free margins. The intraoperative blood loss, postoperative amount of drainage, mean length of the incision, and unstimulated saliva flow rate did not differ between the two groups. There was no difference in the stimulated saliva flow rate between the preserved gland and unaffected SMG. The aesthetic result was better in the endoscope-assisted hairline incision group. No tumour recurrence occurred during follow-up (range 12–52 months). Thus, gland-preserving tumour dissection appears to be a safe method for benign SMG tumours, with good functional results. Furthermore, the endoscope-assisted hairline incision is a feasible method with excellent cosmetic results.     

无充气经腋窝入路全腔镜甲状腺手术质量控制与安全管理

2003年韩国首次开展无充气单侧腋窝入路腔镜甲状腺手术（GUA-ET）至今已有20年历史，这是一种美容且微创的甲状腺手术术式。由于切口藏于腋窝皮纹，无须切开颈部皮肤、颈阔肌和颈白线，保证了颈部皮肤、颈阔肌、胸骨甲状肌与颈白线的完整性，避免了颈部疤痕与吞咽联动等颈部并发症的发生，从而达到美容效果。另外，空间建立在锁骨下皮肤与胸大肌锁骨部之间、胸锁乳突肌锁骨部与胸骨部之间的自然筋膜间隙，不切断肌肉等正常组织结构，虽然看似远程手术，实则能达到微创目的。但是，因远程操作，手术器械与锁骨头区域形成的杠杆作用，自带吸引器在拉钩外等因素导致手术垂直空间缩小，甲状腺悬吊不理想引起喉返神经显露不清，从而出现中央区胸腺后方淋巴结或ⅥB区淋巴结清扫不彻底现象。同时，颈外静脉属支、锁骨上神经、颈血管鞘、甲状腺中静脉等结构是空间建立的必经之地，容易出现出血、神经损伤等并发症。而且，对侧手术、部分胸锁乳突肌锁骨部与胸骨部肌腱融合紧密等增加了手术难度。因此，基于上述因素，该术式的手术质量控制与手术安全也受到部分业界同行的质疑。不容置疑的是，自2017年郑传铭教授将此技术引进国内后，短短7年时间，该术式在国内众多医疗机构纷纷开展，受到众多从事甲状腺外科工作医师们的高度认可，并于2022年发布了这一领域的国内首部专家共识，让该术式的推广更具规范性和可操作性。可见，技术日趋成熟后，该术式的优点逐步显现，避免了传统颈部切口疤痕疙瘩、颈部联动的并发症，避免了经口术式可能导致的嘴唇周围麻木感，相较国内最成熟的胸乳入路，单侧Ⅵ区淋巴结清扫和喉返神经的显露与保护变得更容易。毫无疑问，严格掌控手术适应证，坚守“根治疾病第一，功能保护第二，兼顾美容第三”的肿瘤治疗原则，做好手术质量控制与安全管理，才能更加科学、规范地推广这一术式，甚至不断扩展这一术式在甲状腺外科的适应证。本文结合文献报道和笔者团队在设备改良、细节管理方面的经验，对该术式的质量控制与安全管理做一阐述。     

经腋窝后入路无充气腔镜甲状腺系膜切除术“五沉法”

基于大体解剖学观察及临床经验，笔者中心于2014年提出甲状腺系膜切除术概念，坚持将其用于指导甲状腺恶性肿瘤的开放甲状腺切除和中央区淋巴结清扫术，该技术的优点是能在充分保证喉返神经安全的情况下，更彻底的整块切除中央区淋巴结。近几年，经腋窝腔镜甲状腺手术在国内迅速推广，笔者中心于2019年起开展经腋窝腔镜甲状腺手术，并在前期的甲状腺系膜切除术理论指导下改良了经腋窝无充气腔镜甲状腺手术。为了更方便甲状腺外科医生掌握该技术，本文将该理论拆解并总结归纳为手术操作“五沉法”，并进行详细阐述。     

以锁骨上窝特殊脂肪组织为标记指引无充气腋窝入路腔镜甲状腺手术的临床效果（附视频）

背景与目的 目前，无充气腋窝入路腔镜下甲状腺手术（GUA-ET）逐渐被广泛采用，但建腔因其分离皮瓣时存在损伤重要血管和神经的可能性而一直是该手术的重难点。笔者中心近年发现位于锁骨上窝的脂肪团（笔者将其命名为freedom脂肪，简称F脂肪）在GUA-ET手术中有示踪颈外静脉及属支、锁骨上神经和皮下神经分支的作用。因此，本文探讨以F脂肪为指引标记在GUA-ET手术中的临床应用价值。方法 回顾分析2022年5月—2022年12月在湖南省人民医院乳甲外科二病区接受GUA-ET手术的177例甲状腺乳头状癌患者的临床数据。其中，93例术中采用F脂肪作为指引标记（观察组），84例术中未采用F脂肪指引标记（对照组），比较两组患者的初始建腔时间、建腔出血例数、中转开放以及皮肤烧灼伤等并发症的发生率。结果 两组患者的性别与年龄差异均无统计学意义（均P>0.05）。观察组患者GUA-ET手术初始建腔时间明显少于对照组［（12.84±2.218）min vs.（30.49±5.871）min，P<0.05］；观察组建腔过程中出血4例（4.3%），对照组6例（7.1%），差异无统计学意义（P>0.05）；观察组未发生术中出血转开放及皮肤烧灼伤等并发症，对照组发生术中出血转开放与皮肤烧灼伤各1例，但差异均无统计学意义（均P>0.05）。结论 以F脂肪为标记指引GUA-ET手术可避免因保护颈外静脉及其属支等结构而进行的分离与暴露，从而有效缩短初始建腔时间，并可能减少并发症的发生，建议临床推广应用。     

内镜下冷冻消融术治疗Barrett食管的临床疗效分析

目的 探讨内镜下冷冻消融术治疗Barrett食管（BE）的临床疗效.方法 2008年1月至2009年5月间对22例经胃镜检查确诊为BE的患者进行了内镜下压缩二氧化碳冷冻治疗,对其疗效、疗程和并发症发生情况进行总结和分析.结果 22例患者中除2例中途退出研究外,其余20例通过1～3次冷冻消融治疗均取得BE黏膜组织学完全逆转,其中9例获得内镜完全逆转、11例获得内镜有效逆转.随访6个月,20例患者中仅有3例出现复发,其中2例为隐性肠化生、1例存在轻度肠化上皮,BE黏膜总的组织逆转率为85%（17/20）.此20例患者共进行了42次冷冻治疗,平均2.1次/例,其中1例发生食管溃疡,3例发生中、重度食管炎,均予药物对症治疗后愈合.结论 内镜下冷冻消融术治疗BE是安全有效的,近期疗效较好,并且操作简便、并发症少、依从性好.     

无充气经锁骨下腔镜甲状腺右叶切除+右侧中央区清扫1例视频报告

背景与目的 笔者团队经临床探索后从手术切口定位、手术路径及手术器械三方面对传统的锁骨下入路腔镜甲状腺手术进行了改进和创新，故撰写本文，以供同行参考。方法 结合手术视频，汇报笔者团队实施的1例无充气经锁骨下腔镜甲状腺右叶切除+右侧中央区清扫手术资料，并进行文献回顾与讨论。结果 手术在腔镜下顺利完成，总手术时间65 min，出血量约5 mL。术后恢复可，术后2 d拔管出院，总引流量100 mL，术后住院2 d。结论 改良无充气经锁骨下入路腔镜甲状腺手术治疗甲状腺乳头状癌安全可行，中央区清扫彻底，切口隐蔽性好，操作难度低，有临床应用价值。