浅析病案缺陷及其防范措施

在新形势下,全国各地实行了医疗、保险制度的改革.规范病案管理,提高病案的管理质量显得更为重要.如何使病案管理更科学、更规范,使病案管理在法律的监督下制度更健全;如何减少病案缺陷的出现,防止医疗纠纷的发生,是医院面临的新课题.     

坚持三级质控 确保病历质量

我院是一所拥有310张病床,在编职工近400人,集医疗、教学、科研、康复、预防、保健为一体的综合性国家二级甲等医院,国家爱婴医院和医学院校教学医院,也是卫生部国际紧急救援中心网络医院和广州市120急救中心指定医院.     

影响外科系统病案质量的客观因素及谬误防范

2002年1月到2003年12月共对24917份住院病案进行逐一评审,其中外科系统病案11577份,少于内科系统.但外科系统的乙级病案数是内科系统的6.8倍,病历缺陷率高出内科系统16%.本文仅从病案形成过程的角度分析影响外科系统病历质量的客观因素并提出相应的谬误防范建议.     

因地制宜 全面提高病案管理人员的素质

文章认为目前病案管理人员的素质状况不能适应医疗事业的发展和信息管理现代化的要求。提出应根据各医院的条件,组织不同层次的人员接受继续教育。从形式上可为:科内业务学习、院内交流和全院性业务学习、外出进修与对外交流。并对各种形式的具体做法作了较为详尽的介绍。     

病案管理的基本要求

本文从写好病案、管好病案、用好病案三方面论述病案管理的基本要求，以便于医护人员、病案管理人员更好地了解各自的责任和权利，从而使病案管理工作做得更好。     

我院病案质量管理方法

目的总结我院病案质量管理方法,以提高病案质量。方法加强培训,提高认识;建立三级质控网;完善病历质量管理制度;注重运行环节质量控制;实施奖惩结合措施。结果病历质量甲级率从2000年85%提高到2006年的95%以上。结论三级质控网的建立,制度化、规范化的管理,奖惩措施的实施是提高病历质量的重要举措。     

Excel——医疗统计与病案资料的桥梁

目的 真正实现统计病案的一体化管理，全面挖掘病案、医院信息系统信息，快速满足管理层、科室的适时需要。方法 应用Excel软件的排序、分类汇总功能对病案信息、现有报表进行数据处理。结果 快速满足各方面对病种、手术、费用等信息的需求，使得统计与病案资源、医院信息系统得以充分共享。结 论Excel处理数据方便、快捷，是医院统计信息工作的好助手。     

危重病例病案书写存在的问题与规范化要求

病案是疾病诊断、治疗过程的载体，也是提供医疗、科研、教学活动素材和依据的重要文献，特别是危重病案，对疑难疾病的诊断、救治、研究提供更为详细的I临床资料。通过对危重疾病的治疗、抢救过程的详细描述，可以为提高危重疑难疾病的抢救成功率提供有效的宝贵经验。在我院从2004年起执行《江苏省病案书写规范》（第4版）以来，在对出院的1641份危重抢救病案的检查中，发现有以下几方面书写不规范的问题：     

病案质量问题与改进

病案作为记录医疗活动过程的重要载体,包含着各类丰富的信息。医疗服务质量评价有很多内容是通过病案实现的。作者分析了包括"三级医师查房"在内的20余项在病案中反映的医疗服务质量项目,指出影响质量判断的常见因素,并提出解决的对策与措施。     

做好病案管理的新措施

病案中蕴含了大量的信息,医院中各种医疗指标信息的80%来源于病案。加强病案的信息管理,提高信息化服务,增加信息服务职能,加强信息法制化建设乃是当前所需。如何正确使用病案信息资源,为医院决策服务,为社会生活服务,是病案管理工作的一个新课题。