常见临床护理记录存在缺陷与干预

临床护理记录是病历的重要组成部分,是患者住院期间病情变化、特殊检查、治疗情况、病情的转归及护理过程的客观反映,它记载着护理活动的实践过程,是综合衡量患者从入院到出院全过程护理工作质量高低的标志.随着<医疗事故处理条例>的颁布和"举证责任倒置"的实施,护理记录作为客观病历,是医疗事故和纠纷争议中索要的重要资料之一,是医方举证的重要法律依据.     

左侧鼻腔鼻窦浆细胞肉芽肿1例

1病历资料患者,女,52岁。因左侧鼻腔渐进性阻塞20年于2004年11月24日入院。患者20年前无明显诱因出现左侧鼻塞,伴轻度头昏痛及嗅觉减退,未经诊治,逐渐加重。入院前半年左侧面部开始膨隆。自发病以来,无流涕、出血、耳鸣、听力下降、视力下降等症状,一般情况良好。查体：左侧鼻腔及鼻咽部新生物完全填塞,左侧鼻腔及面部隆起,口腔正常。     

农村合作医疗中病历档案的重要地位

新型农村合作医疗档案是指在建立和完善新型农村合作医疗制度过程中,直接形成的具有查考利用价值的各种文字、图表、声像等不同形式和不同载体的历史记录。它包括门诊（急诊）病历档案和住院病历档案。病历档案也是反映一所医院医疗质量好坏的重要依据,其完成档案的质量好坏以及保存是否完整也直接影响医院与患者之间的沟通。在医院与患者纠纷日益增多的今天,病历档案的完整性和真实性,     

三核消癖汤治疗乳腺增生28例

乳腺增生是孕龄妇女常见病症,发病年龄大多在24～25岁之间,症状时轻时重,病程缠绵难愈,目前西医保守治疗效果欠佳。近年来笔者自拟三核消癖汤为主、辨证治疗此类患者28例,收效颇佳。1资料与方法1.1临床资料均为门诊病历,年龄最小24岁,最大54岁;其中24～34岁12例,35～54岁16例;病程最短半年,最长5年;均为已婚者。全部病历均符合《临床疾病诊断依     

医院信息化建设的几点思考

随着我国医疗体制改革的深入,医疗质量和管理质量成为医院行业竞争力的核心要素．为提高医院医疗质量、管理的效率和决策的正确性,就必须借助于有效的信息化技术手段．医院信息化建设就必须提升到一个新的层面。     

我市电子病历的发展现状的研究分析

通过对我市三甲医院电子病历应用的现状调查,统计分析其中可能存在的问题,在此基础上提出一些建议和对策。     

天书病历广受诟病，电子病历成医改重点

“医生开的病历简直比天书还难认!”一直以来,“天书病历”被许多患者所诟病,随着新医改政策的推进和医院信息系统建设的发展,很多医院信息化建设的重心转向以电子病历为核心的临床医疗系统上来,“天书病历”有望被电子病历所终结。     

从急诊病历管理入手,提高急诊工作质量

急诊科是医疗纠纷的高发科室,这与急诊科的工作性质和特点有关.急诊就诊病人疾病谱广,病史不清,发病急,病人和家属情绪不稳定,这些都是急诊过程中容易发生医疗纠纷的因素.避免医疗纠纷的关键是提高急诊工作质量,保证医疗过程中无过错.由于文革中开始实行的门诊急诊手册式病历的广泛使用,使急诊病历管理成为急诊管理中的难点、盲点.针对这个问题,我们从改变急诊病历模式入手,开发了急诊病历管理软件,增强了急诊病历管理和应用的可行性,在提高医疗质量方面发挥了病历应有的作用.     

中医运行病历质量控制方法探讨

目的：探讨中医运行病历质量控制的方法。方法：从某医院的电子病历管理系统中,搜索2015—2020年运行病历质量控制检查过程中所暴露出的问题,进行分类汇总分析,并完成相关的问卷调查。结果：2015—2020年运行病历质量控制检查过程中共发现问题5 321条,其中涉及到中医病历的652条,占12.25%。其中以“辨证辨病依据”出现的问题数量最大,共124条、占19.02%,另外“诊断依据”出现问题的共87条、占13.34%,“四诊信息不完整”共73条、占11.20%。在医师的首次病程记录书写过程中,44.38%的医师表示鉴别诊断很难完成,40.63%的医师表示辨证辨病很难完成,19.38%的医师表示病历特点的书写很难完成。在上级医师查房未给出具体的诊疗意见时,64.38%的医师表示会依据《中医病历书写基本规范》中的要求,书写上级医师查房的意见。33.75%的医师会在病历中写明上级医师同意目前的诊断与治疗。在患者诊断明确的情况下,64.38%的医师表示还是应该书写鉴别诊断,其重点在于类、证的鉴别。调查结果显示,在目前实施的中医病历质量控制评价指标体系中有18个条目被医师认为需要进行分值的调整...     

某院电子病历管理存在的问题与对策

电子病历的管理是医院信息化建设的重要一部分。它的应用提高了医疗质量、提升了工作效率、改善了医疗信息的收集、分析、上报。自2011年医院推行电子病历系统以来,存在门诊信息非标准化、流程设置缺陷、纸质病历与电子病历内容不一致、电子病历未达质控要求、管理不到位、信息化建设不符合卫生部标准、培训不足等。要完善系统流程设置,优化信息整合,咖强培训以逐步推动电子病历的发展,使其更好的为临床服务。