血液内科临床规培生病历书写缺陷分析△

目的：分析血液内科临床规培生病历书写缺陷和原因,为提高规培生病历书写质量提供对策参考。方法：随机抽取血液内科规培生在2021年10月至12月书写的90份住院病历入院记录,分析存在的缺陷,对其原因进行总结。结果：90份住院病历有34份存在缺陷,累计缺陷115次,主要是主诉与现病史不相关、不相符;主诉记录不完整、不能导致第一诊断;现病史中发病情况主要症状特点及其发展变化、伴随着状况、诊治经过及结果等描述不清;缺失鉴别诊断有关的阳性或阴性资料;遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全;主要诊断不确切,依据不充分;其它重要疾病误诊漏诊。导致缺陷的原因有专科知识缺乏或不熟悉、过度依赖计算机复制粘贴、工作态度不认真或积极性差、不熟悉病历书写规范等四个方面。结论：通过加强培训和考核、强化书写质量管理、引入“三全育人”理念等,持续改进规培生病历书写存在的问题,提高书写水平,提升临床规培生培养质量。     

深入开展整体护理促进医院改革

实施整体护理是深化医院护理改革的重要举措,是护理工作向专业化、科学化方向发展的必然趋势.整体护理使护理工作的理论体系、功能任务和工作内容都发生了明显的变化.我院经过几年来的实践,试点工作得了显著的成效,促进了医院的改革和发展,充分显示了以病人为中心整体护理模式的先进性、科学性和实用性.目前以病人为中心的整体护理工作在全院范围内全面深入开展,逐步成熟巩固,护理人员已基本形成了运用护理程序实施护理工作.以下就整体护理在我院实施中的经验和体会作简要总结.     

420份整体护理病历质量分析

整体护理病历 (以下简称护理病历 )是护士应用护理程序的方法对病人进行估计、诊断、计划、实施、评价这一护理过程的记载。它的书写质量是衡量整体护理的基础。随着整体护理工作不断地深入开展 ,临床护理病历质量也需要有新的提高、新的突破。因此 ,对护理病历进行质量分析 ,找出共同存在的问题 ,及时总结经验 ,对推动整体护理的深入开展是十分必要的。我科自 1 997年 4月开展整体护理以来 ,共书写护理病历近 70 0份 ,从中抽样42 0份进行质量分析。1　资料来源心血管内科护理病历 4 2 0份 ,其中 1 997年 4～ 1 2月 1 50份 ,1 998年 1～ 1 2…     

疾病诊断名称的书写规范

临床医师正确书写疾病诊断名称,是做好疾病索引和疾病分类统计的关键,而疾病编目索引的准确完整与否,直接关系到疾病资料的分析研究和合理使用。临床医师既是病案资料的书写,又是主要使用,因此,各级临床医师对疾病诊断名称的正确书写负有重要的责任。     

如何指导实习医生书写妇产科病历

实习医生的临床实习是医学教育的关键学期,是将理论联系实际的关键时刻。病案书写的好与差能够体现学生的基本功是否扎实,是掌握了教学大纲的基本要求和技能,不断的临床实践正确的病历书写练习也有助于临床的疾病诊断。如何指导学生正确书写病历是我们带教医生的责任。是培养合格临床医生的开始。鉴于实习医生书写妇产科病历存在的难点,我们做了以下改进。 一、讲解特色,局部解剖入手 实习医生进入妇产科实习后,带教老师首先要讲解妇产科与其它专科在实践工作中除专业技术     

口服麦角胺咖啡因致四肢无脉症1例报告

病历摘要：患者苑××,女性,３７岁,１９９８年８月２０日突然发作头痛,右颞部跳痛,伴视物模糊,无恶心、呕吐,当时血压 １５／１１ｋＰａ,眼底正常,给甘露醇, ６５４－２,维脑路通治疗无效。１９９８年 ８月 ２８日头颅 ＣＴ正常, １９９８年 ９月 １３日血压１５／１１ｋＰａ,外院诊断为血管性头痛,开始给麦角胺咖啡因１ｍｇ（１片）,一日两次,至１９９８年 ９月 １６日服药 ６ ｍｇ（６片）后头痛明显好转,但手足发冷,双小腿疼痛。１９９８年９月１７日血压测不到,四肢末端不能触及动脉搏动,四肢疼痛加重,手足发凉,…     

论临床病案的起源与发展简史

病案系指住院病人各种记录及其他医疗护理等书面材料的总称。我国古代病案称为诊籍、医案、史话、脉案 ,现代称为病案、病历等。古代医案相当于现在的医学专著或综合医学书籍。现在的临床病案是从古代中医医案演变发展而来。1　奴隶社会病案的原始记录我国病案最早起源于公元前     

死亡患者护理病历讨论的方法及作用

自1993年以来,我院健全和完善对责任制护理的目标管理,开展了死亡患者护理病历讨论,它对强化护理质量管理增强护土职业责任感,促进对临终患者的护理起到了积极的作用。 1993年3月到1995年3月,我院内四科共讨论死亡患者护理病历10例。通过讨论总结了许多成功的护理经验,也发现了一些平时不易察觉的护理盲点和缺陷,受益颇多。现将死亡患者护理病历讨论的     

重视病史采集和病历书写

病案是医院最宝贵的财富之一。拥有一个由大批高质量病历所组成的病案库和相应的检索系统是医院的重要优势。对开展科研工作,对各级医师的提高,都有很大的作用。因为,一份完整的病历可能记述了一个病人一大半生病情的详细演变过程和转归,其本身就是一份详实的教学素材,是进行各种分析统计的原始资料。书写病历又是年轻医师提高自己的重要方法。病案的积累是通过好几代医师用自己精心劳动不断努力的结果,每个年轻医师在享用前辈成果的同时,都要自觉地为不断进一步地充实病案库的内容添砖加瓦。采集和书写病历是一件很繁琐的工作。不少…