坚持三级质控 确保病历质量

我院是一所拥有310张病床,在编职工近400人,集医疗、教学、科研、康复、预防、保健为一体的综合性国家二级甲等医院,国家爱婴医院和医学院校教学医院,也是卫生部国际紧急救援中心网络医院和广州市120急救中心指定医院.     

影响外科系统病案质量的客观因素及谬误防范

2002年1月到2003年12月共对24917份住院病案进行逐一评审,其中外科系统病案11577份,少于内科系统.但外科系统的乙级病案数是内科系统的6.8倍,病历缺陷率高出内科系统16%.本文仅从病案形成过程的角度分析影响外科系统病历质量的客观因素并提出相应的谬误防范建议.     

病房医生工作站信息系统的功能与应用

病房医生工作站面向病房临床医生，实现了医生日常工作的各种需求，提供填写首页、下达医嘱、书写病历、开申请单、查询报告单、查询体温单、病历检索等功能。系统的应用可以规范医疗文书，减少差错发生，提高工作效率，培养医师的临床工作经验。     

呼吸科护理记录中的常见缺陷分析及对策

护理记录是临床护理工作的重要组成部分，《医疗事故处理条例》第十条明确规定：患者有权复印体温单、医嘱单、护理记录等，将护理记录确定为客观资料，即可作为护患双方的举证依据，在法规中第一次明确了护理记录是病历的重要组成部分，所以我们更应注意护理记录的科学性、真实性和准确性。笔者对我院2006年全院住院病历的护理记录进行了检查，对所发现的缺陷进行了分析，以寻求改进的对策。     

在实践中提高护理记录内涵

2003年7月-2004年5月，我院依据病历书写规范，对24194例住院病人进行书写护理记录单，在实践中不断纠正已形成的不正确思想观念、书写方式和内容，从中得到以下几方面的启示。     

浅谈病案资料的规范化及管理

国务院新的《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)以及其它与病历管理有关的法律、法规的相继出台是我国医学法制建设的一件大事 ,具有重要的意义。新的《条例》解决了医疗事故处理中五个重要问题 ,其中之一是有关病历资料的问题。新的《条例》指出患者对其自身的疾病以及疾病的诊断、治疗具有知情同意权 ,有权复印或复制有关病历资料 ,有权了解其疾病情况 ,有权了解为其实施的检查、治疗的方法、内容等。同时新《条例》中还指出医疗纠纷发生时的举证倒置问题 ,所以病案须规范化管理。1　病案的重要性1.1　病历是基于医学理论的原稿　病历…     

举案学法

1学法医疗事故技术鉴定所需的材料应由医患双方当事人向受理医疗事故技术鉴定的医学会提交。《医疗事故处理条例》第二十八条:负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容:①住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件;②住…     

中医骨伤疾病80例护理病历分析

<正> 中医护理病历是用中医理论指导护理工作的必要形式,是记录和总结中医护理经验的重要资料。为了提高中医护理工作的质量,就必须重视提高中医护理病历的质量。骨伤病是中医系统中的重要病症,中医骨伤护理病历也有其自身的特点。我们通过对本院80例下肢骨伤病的中医护理病历的分析,就中医骨伤护理病历规范书写的可行性进行初步的探讨。 1 资料来源 作者将本院1995年下肢骨折辨证施护病历80份,按国家中医药管理局要求书写的标准进行分析,     

医院信息系统建设

随着改革开放至今 ,我国医院已经具有了相当的实力 ,在增强医院基础设施的建设 ,提高医院的硬件水平之后 ,大多数医院已由扩大外延模式转为提高医院内涵来促进医院发展的阶段。而医院信息系统的发展正是这一时期的主要目标。1　HIS(医院信息化 )的定义什么是医院信息系统呢 ?广义地说 ,医院管理信息系统(HIS)是管理信息系统 (MIS)在医院环境的具体应用。因此 ,它必定具有以下一些其他MIS系统共有的特性 ,比如 :它们均是以数据库为核心 ,以网络为技术支撑环境 ,具有一定规模的计算机化的系统 ;都是以经营业务为主线 ,以提高工作质量与效…