体格检查记录用语问题及改进措施

体格检查记录需按系统循序、客观真实且用规范化用语进行书写。在记录过程中,存在主要用语问题：⑴使用不规范医学用语;⑵错误描述;⑶记录顺序颠倒;⑷记录不全;⑸用词模棱两可;⑹用病名或症状学名称代替体征;⑺非客观真实记录;⑻勉强将体征分度;⑼笼统描述;⑽存在争议记录。只有关注和重视每一环节,齐抓共管,通过提高书写者对记录用语规范化的重要性认识、重视临床技能规范化培训、不断更新医学和人文知识、完善制度管理、出版社出版精品教材和医学期刊的编辑率先垂范等,体格检查记录用语规范化才能成为现实。     

试论电子病历与社区医疗的关系

电子病历的名称和概念小议 在欧美国家,EHR(Electronic Health-care Record)是到目前为止最完善的电子病历概念,体现了电子病历的真正含义。 其中文名称也有多种。如:电子病历、电子病案、计算机病历、计算机化病案、电子保健记录、电子健康档案等等。不论从英文转译的角度,还是从电子病历发展到今天的实际内涵来看,我们认为:应该用“电子健康档案”来取代“电子病历”。原因是:     

护理记录中存在的问题及干预措施

护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映,各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录;是护理教学、科研工作的重要资料之一;也是维护护患双方在护理活动中的合法权益的法律性文件;是衡量护士工作责任心、技术水平和工作好坏的依据。针对护理人员在书写护理记录的过程中对病情评估的真实性,各项客观数据记录的及时性和准确性,护理措施记录的完整性、护理效果评价的动态性所存在的薄弱环节,提出护理干预措施。     

大鼠和豚鼠离体心脏起搏及表面电图记录电极的制作和应用

离体心脏灌流方法在生理、病理生理及药理学研究中已得到广泛的应用,为了便于在研究中多方面获得心电活动的信息,本室研制了大鼠和豚鼠离体心脏起搏及表面电图记录电极^[1,2],此电极使用简单方便,组织损伤小,性能稳定。     

加强护理书写质量 提高危重病人护理书写质量

护理文件是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录，是病历的重要组成部分，是护理人员通过对病人的病情观察，检测、处置、护理等活动获得有关资料进行记录的文书，是《医疗事故处理条例》中明确规定的“病人有权复印或复制”的客观记录，是解决和处理医疗纠纷的法定依据。所以，规范护理书写质量，是保障医务人员双方合法权益的重要保证，危重病人，由于病情危重、复杂、多变、治疗护理工作繁重琐碎，从生活护理到心理护理，一般护理到特殊治疗，抢救记录，记录范围广，内容多，往往令记录者在文书书写过程中出现各种各样的问题，为了杜绝医疗护理差错，提高护理记录质量，预防护理纠纷，我院从2006年以来实行护理文书第一责任人制度，同时进一步健全质控检查制度，有效地促进了护理文书书写质量的提高。我院的具体做法如下：     

儿科一般护理记录的书写规范

随着医学模式的转变由功能制护理转向整体化护理,以及以人为本的人性化服务和《医疗事故处理条例》的出台,对临床护理工作给予了史无前例的冲击,我们身在一线的护理工作者在不断思考,不断探寻。怎样才能与日俱增做好我们的护理工作,书写出规范的儿科护理记录,防止举证倒置带给我们的不良后果。     

大鼠发育过程中视网膜神经节细胞的膜学特性

目的 研究出生后不同发育阶段Wistar大鼠视网膜神经节细胞(RGCs)的膜学特性，包括被动膜学特性和去极化脉冲诱发的动作电位(AIction potential，AP)，并分析其与年龄的关系。方法 应用视网膜切片膜片钳全细胞记录技术，获得7～30dWistar大鼠视网膜神经节细胞的膜片钳全细胞记录。结果 ①记录了112个视网膜神经节细胞；②随着发育，RGCs的膜学特性发生显著变化，兴奋性增加，睁眼前组与睁眼后组间有显著性差异；③去极化脉冲诱发其产生的动作电位有3种形式：单峰型、瞬变型、持续型。随着视觉发育，单峰型逐渐减少，持续型逐渐增加，细胞成熟时未见到单峰型，只见到瞬变型和持续型。随着发育，RGCs的电生理特性发生显著变化。结论 ①睁眼后形觉刺激促进RGCs膜学特性的成熟；②随着发育，RGCs的AP类型发生显著变化，单峰型是RGCs发育过程中的一种前期状态，最终分化为瞬变型和持续型RGCs。     

电子病历系统与手工书写病历的效率对比研究

为探讨电子病历系统书写入院记录和出院记录的效率,将40位职称同为中级的医生随机分成2组。分别使用电子病历系统方法与传统手工方法书写入院记录和出院记录,全过程实时记录完成入院记录和出院记录各部分的时间。将医生完成入院记录和出院记录的时间换算为速度分数,专家对病历的评分记为质量分数,二者加权后得到综合分数,并对两种方法进行统计分析。结果显示,在书写入院记录的对比研究中,电子病历系统方法组平均总用时为15．02min。手工书写方法组为43．10min,电子病历系统方法组在完成质量方面总得分高于手工书写方法组,电子病历系统方法组在综合效率方面平均得分高于手工书写方法组,其差异具有统计学意义（P〈0．01）。在书写出院记录的对比研究中,电子病历系统方法组平均总用时为4．34min,手工书写方法组为33．32min,电子病历系统方法组在完成质量方面总得分高于手工书写方法组,电子病历系统方法组在综合效率方面平均得分高于手工书写方法组,其差异具有统计学意义（P〈0．01）。由此可以看出,电子病历系统能够有效提高书写病历的速度和质量,大大减轻医生书写病历的工作量,书写病历的效率明显优于手工方法。     

降低护理记录书写不合格率

引入品管圈活动,遵循PDCA循环,改进护理记录书写不合格率。护理记录书写不合格率由活动前的24.4%降低到活动后的5%,圈成员团队凝聚力及发现问题、解决问题的能力也明显提高。     

浅析疾控机构实验室的记录控制电子化

LIMS作为信息技术在实验室的应用成果,真正开始在疾病预防控制机构的卫生检验实验室应用,仅有十多年的历史,受传统工作模式和习惯思维的影响,很多基层的的信息管理系统目前尚处低端阶段,原始记录的电子化却一直停留在记录表式的电子文档化阶段上,数