病历书写时限质量控制系统的应用

病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量，这也是评价病历书写质量的关键内容之一。长期以来，由于在病历质量评价中所获得的信息大都是“时间延滞”（timelag）信息，故对病历书写的时限质量评价是不准确的，这成了病历质量控制一直难以解决的问题。我们应用计算机技术采集、加工、传输和存储病历书写过程的实时信息，探索病历书写时限质量控制的方法，强化医疗质量管理，辅助临床医师防范医疗缺陷，有效地提高了医疗环节质量。     

基层医院病案管理工作存在问题与对策

随着医学事业的发展和医疗体制改革的深入,病案资料的应用价值正在提高,应用范围正在扩大[1],病案管理工作的重要性也日益受到医学界的重视.然而目前我国大部分基层医院病案管理工作远远不能适应我国医疗卫生事业发展的需要,就其存在问题与对策探讨如下.     

急诊护理记录缺陷分析与对策

护理记录是医疗文件记录中的一个重要组成部分,记载了患者治疗、护理的过程,反映了患者病情的演变,对确保患者的安全具有重要的法律效应[1].     

微机生物信号记录分析系统在肺动脉插管实验中的应用

肺动脉插管术用于检测肺动脉压、肺动脉楔压和了解肺血管舒缩活动状态，是机能实验学的常用技术。以往由于仪器所限，几乎不太可能作为教学实验。计算机生物信号记录分析系统以其一机多能的优势，使肺动脉插管实验的开出得以实现。     

护理记录中存在的纠纷隐患及对策

护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对患者实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。《医疗事故处理条例》规定病人有权复印体温单、护理记录单、医嘱单等病历资料。因此，不客观、不准确、不及时、不真实、不完整的护理记录就成为纠纷隐患。本文随机抽查了三级医院和二级医院2004年4至6月正在住院的病历150份并进行分析如下。     

晨间交班后两种不同讲评方式效果的比较

目的 确保护士规范交班,观察实施护士参加交班反馈讲评对交班质量,基础护理落实,病房管理合格率,护理差错发生率和病人的满意度的影响.方法 晨问交班后先由护士对交班者存在的问题进行讲评,再由护士长补充讲评的方法,观察记录2005年六月至2006年六月实施护士参加交班讲评后530例病人基础护理落实,病房管理,护理差错发生率,病人的满意度情况,并与上一年同期500例病人交班,传统单一由护士长讲评方式比较.结果 开展护士参加交班讲评后,进一步提高护理质量管理,使护理差错发生率降低,病人的满意度提高.结论 实施护士参加交班反馈讲评方式,完善了护理工作,规范了护理管理,保证了护理质量.     

护理记录与医疗纠纷防范

随着人们法律意识的增强和《医疗事故处理条例》等相关法律法规的出台,对护理工作提出了更高的要求。护理记录是护理文件的重要项目之一,是护士根据医疗护理措施和病人病情对患者住院期间的细心观察,认真记录,积累大量完整的基础资料,为病人的治疗、护理、病情等提供有价值的信息。同时也是一个重要的法律依据,特别是涉及到医疗纠纷案时,它是支持医院、医师、护士公正地评价事实的最关键的证据。因此,写好护理记录具有重要意义。1护理记录中存在的法律问题1.1病情描述不确切医学术语用词不当。如:护理人员基础知识不扎实,专科技能掌握不熟练…     

苯妥英钠血清浓度监测（31例报告）

报告31例口服DPH治疗的门诊癫痫病人RIA法血清DPH浓度监测结果。在随访中记录的临床治疗反应。病人平均药物剂量为4．39±1．19mg/kg／d，不同病人服用同一剂量DPH，其血清药物旅度可相差9倍。22例获良好(较好)的治疗反应，其平均有效血清药物浓度为24．1±10．1μg／ml。9例出现中毒反应；血清药物浓度在25μg／ml以上时可出现眼球震颤、视物模糊，共济失调。DPH血清浓度监测有功于实现个体化给药方案，提高疗效并避免中毒。     

护理记录中存在的问题及对策

笔者结合自己的实际工作,从所在医院2004-09～2005-09 8个病区已经归档病历中,随机抽取了526份病历进行检查,对其中问题提出了相应的改进对策如下.