Comentário a «Mecanismos do enfarte agudo do miocárdio em mulheres sem doença angiograficamente significativa»

Background: There is no angiographically demonstrable obstructive coronary artery disease (CAD) in a significant minority of patients with myocardial infarction, particularly women. We sought to determine the mechanism(s) of myocardial infarction in this setting using multiple imaging techniques.Methods and results: Women with myocardial infarction were enrolled prospectively, before angiography, if possible. Women with ≥50% angiographic stenosis or use of vasospastic agents were excluded. Intravascular ultrasound was performed during angiography; cardiac magnetic resonance imaging was performed within 1 week. Fifty women (age, 57±13 years) had median peak troponin of 1.60 ng/mL; 11 had ST-segment elevation. Median diameter stenosis of the worst lesion was 20% by angiography; 15 patients (30%) had normal angiograms. Plaque disruption was observed in 16 of 42 patients (38%) undergoing intravascular ultrasound. There were abnormal myocardial cardiac magnetic resonance imaging findings in 26 of 44 patients (59%) undergoing cardiac magnetic resonance imaging, late gadolinium enhancement (LGE) in 17 patients, and T2 signal hyperintensity indicating edema in 9 additional patients. The most common LGE pattern was ischemic (transmural/subendocardial). Nonischemic LGE patterns (midmyocardial/subepicardial) were also observed. Although LGE was infrequent with plaque disruption, T2 signal hyperintensity was common with plaque disruption.Conclusions: Plaque rupture and ulceration are common in women with myocardial infarction without angiographically demonstrable obstructive coronary artery disease. In addition, LGE is common in this cohort of women, with an ischemic pattern of injury most evident. Vasospasm and embolism are possible mechanisms of ischemic LGE without plaque disruption. Intravascular ultrasound and cardiac magnetic resonance imaging provide complementary mechanistic insights into female myocardial infarction patients without obstructive coronary artery disease and may be useful in identifying potential causes and therapies. Clinical Trial Registration- URL: http://www.clinicaltrials.gov. Unique identifier: NCT00798122.

Comentário

Este artigo vem esclarecer algumas questões com as quais, certamente, já nos deparámos na nossa atividade clínica, sobre o mecanismo etiopatogénico das síndromes coronárias agudas sem doença coronária significativa, bastante mais frequente em mulheres, com ou sem evidência de balonização apical (síndrome de Takotsubo). De entre as muitas questões que este polémico tema sempre suscita, surgem-me as seguintes: 1) Serão as coronárias mesmo normais? Ou serão apenas angiograficamente sem doença coronária significativa? 2) Porquê a maior frequência em mulheres? Terá a doença arteriosclerótica uma expressão diferente ligada ao sexo? Será que existem alterações neuro-hormonais relacionadas com o sexo feminino e que estão na génese da ocorrência de alterações pró-trombóticas? 3) Será a síndrome de Takotsubo, com os seus aspetos angiográficos e ecocardiográficos tão particulares, uma entidade à parte?As síndromes coronárias agudas sem evidência de doença coronária angiograficamente signicativa (estenoses < 50%) constituem 7 a 32% das síndromes coronárias agudas em mulheres e cerca de 6 a 12% das síndromes coronárias agudas na população masculina. Apesar da ausência de doença coronária significativa, e consequentemente melhor prognóstico, a taxa de eventos por morte ou reenfarte é de 2% no 1.° ano, e a readmissão hospitalar de cerca de 15%1, 2.Muitos têm sido os mecanismos etiopatógénicos propostos, como seja a instabilidade de placa aterosclerótica em doença não angiograficamente significativa, disfunção endotelial com incapacidade de aumento de fluxo coronário em resposta a situações de stress e vasoespasmo marcado³. Apesar de todas estas hipóteses, apenas se encontram na literatura pequenos estudos que sugerem um ou outro mecanismo.Quanto a ser mais frequente em mulheres, existem artigos que evidenciam alterações da microcirculação relacionados com o sexo, que implicam diferenças no remodelling e maior frequência de embolização microvascular em situações de erosão de placa. Estes mecanismos têm sido apontados, entre outros, como uma das causas para o prognóstico adverso das síndromes coronárias agudas nas mulheres, quando comparados com uma população do sexo masculino com o mesmo grau de gravidade de doença coronária⁴. Presumiu-se ainda que o espasmo coronário contribuiria para 50-70% das síndromes coronárias agudas sem doença significativa e que seria mais frequente em mulheres, mas esta relação do espasmo coronário com o sexo feminino não foi encontrada em trabalhos recentes⁵.Este trabalho de Reynolds⁶ tem vários aspetos interessantes: primeiro, tenta demonstrar o mecanismo etiopatogénico das síndromes coronárias agudas em mulheres e doença não angiograficamente significativa através de ecografia intravascular (IVUS); segundo, tenta avaliar, através da ressonância magnética (RMN) e estudo de realce tardio, a presença e o padrão da lesão miocárdica. Além disso, constitui o primeiro trabalho prospetivo em que os doentes foram aleatorizados após a angiografia em fase aguda ter evidenciado a inexistência de doença coronária significativa⁶.Dos 50 doentes aleatorizados, dos quais 42 efetuaram IVUS e 36 efetuaram IVUS e ressonância magnética; em apenas 30% dos casos a angiografia foi considerada absolutamente normal, sem irregularidades parietais. Em 40% dos doentes submetidos a IVUS o resultado foi disrupção de placa (29% ruptura e 10% ulceração de placa). Este achado foi predominante nos doentes com doença coronária não obstrutiva identificada pela angiografia, embora também possa ocorrer em segmentos ditos sem irregularidades, mas não em doentes com coronárias totalmente normais. Apenas 4 doentes foram considerados como síndrome de Takotsubo, e destes apenas 2 tinham doença coronária angiográfica não significativa. Não houve correlação entre a presença de disrupção de placa e o pico de troponina.Dos doentes que efetuaram ressonância, 39% tinham pelo menos uma área de realce tardio, sendo o padrão mais típico o de necrose transmural e de lesão subendocárdica (padrão isquémico) típico das síndromes coronárias, embora também tenha sido identificado padrão subepicárdico e padrão misto intramiocárdico (padrão não isquémico) em 18% dos casos. O padrão isquémico foi comum aos doentes com ECG com supradesnivelamento de ST (11 doentes). A presença de realce tardio esteve associada a valores mais elevados de troponina. Em 53% dos casos, e mediante sequência de RMN apropriada, foi identificado edema miocárdico. Nos 4 casos considerados como síndrome de Takotsubo em nenhum se encontrou realce tardio, mas sim edema nos segmentos medianos e apicais.Não houve correlação entre o ECG inicial e a ocorrência de disrupção de placa, nem entre a existência de disrupção de placa e o padrão da ressonância. Dos doentes sem disrupção de placa, em nenhum foi encontrado um padrão na ressonânciaque pudesse sugerir miocardite. Dos doentes com padrão isquémico na RMN, cerca de um terço tinha coronárias consideradas normais, o mecanismo etiopatogénico proposto nestes casos foi de embolismo, vasosespasmo ou oclusão transitória flush-occlusion de um pequeno ramo.Este trabalho tem algumas limitações designadamente: pequeno número de doentes, inexistência de grupo de controlo com angiografia e IVUS para avaliação da ocorrência de disrupção de placa em doentes com doença coronária estável; não haver uma comparação com a população masculina com síndrome coronária aguda e doença coronária não significativa; não ter sido efetuado teste de provocação de espasmo coronário e a avaliação de disrupção de placa ter sido efetuada com IVUS, método com algumas limitações pois subvaloriza as características morfológicas da placa. Estudos recentes de necrópsia de doentes falecidos subitamente por enfarte agudo do miocárdio já haviam demostrado que a rutura de placa era frequente em homens e em mulheres com mais de 50 anos, enquanto em mulheres mais jovens o aspeto histológico mais encontrado foi a erosão de placa com possível formação de trombo⁷.O fato de este trabalho ter demonstrado que, numa grande percentagem dos casos de síndrome coronária aguda com coronárias angiograficamente sem doença significativa, a causa é a disrupção de uma placa, tem implicações terapêuticas importantes, sobretudo de correção agressiva e criteriosa dos fatores de risco.Certamente que, num futuro próximo, surgirão mais trabalhos nesta área, empregando técnicas com maior precisão de análise da placa aterosclerótica como seja o optical coherence tomography (OCT), o IVUS de radiofrequência e o IVUS combinado com espectroscopia de infravermelhos.

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.     

Cardiac 123I-MIBG scintigraphy and arrhythmic risk in left ventricular noncompaction

Left ventricular noncompaction is an unusual but increasingly recognized cardiomyopathy, the etiology of which is still not definitely established. Clinical presentation includes a wide spectrum of scenarios, including heart failure, thromboembolism and malignant arrhythmias, with half of deaths occurring suddenly. Early detection of LVNC is therefore essential to prevent sudden cardiac death. To our knowledge, this is the first report of the presence of cardiac sympathetic nervous dysfunction, assessed by 123iodine-metaiodobenzylguanidine myocardial scintigraphy, in a patient with LVNC, preserved left ventricular systolic function and exercise-induced nonsustained ventricular tachycardia. This finding may be related to the increased arrhythmic risk observed in this cardiomyopathy, giving a new insight into the pathophysiology of LVNC.     

Prognostic power of proadrenomedullin in community-acquired pneumonia is independent of aetiology

Biomarkers are useful in community-acquired pneumonia (CAP). Recently, midregional (MR) proadrenomedullin (proADM) has been shown to be of potential prognostic use. We sought to determine whether this prognostic role depends on the cause of CAP. We conducted a prospective cohort study of immunocompetent patients with CAP. Pneumonia Severity Index (PSI) and CURB-65 score (confusion (abbreviated mental test score of ≤ 8), urea ≥ 7 mol · L(-1), respiratory rate ≥ 30 breaths · min(-1), blood pressure <90 mmHg systolic or <60 mmHg diastolic, and age ≥ 65 yrs), blood C-reactive protein, procalcitonin, MR-proADM, and microbiological studies were systematically performed. Patients were grouped as bacterial, viral/atypical and mixed CAP, and were followed up at 30, 90 and 180 days, and 1 yr. We recruited 228 CAP patients. Identification of at least one pathogen was achieved in 155 (68%) patients. MR-proADM levels closely correlated with increasing severity scores, and showed an important predictive power for complications and short- and long-term mortality (1 yr). Its addition to PSI and CURB-65 significantly improved their prognostic accuracy. A MR-proADM cut-off of 0.646 nmol · L(-1) identified 92% of patients scored as PSI classes IV and V as high risk. MR-proADM outcome prediction power was not affected by different aetiologies. MR-proADM has high short- and long-term prognostic accuracy, and increases the accuracy of clinical scores. The prognostic value of MR-proADM is not modified by different possible CAP aetiologies.     

The role of pro/anti-inflammatory adipokines on bone metabolism in NAFLD obese adolescents: effects of long-term interdisciplinary therapy

To investigate the role of pro- and anti-inflammatory adipokines in the bone metabolism of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) obese adolescents as well as the effects of long-term interdisciplinary therapy on metabolic-related risk factors. Forty post-puberty obese adolescents were randomly assigned into two groups: (1) NAFLD group and (2) non-NAFLD group (diagnosis by ultrasonography) and submitted to a weight loss therapy. Body composition was analyzed by air displacement plethysmography, bone mineral density (BMD) and content by dual-energy X-ray absorptiometry, blood samples were collected to measure lipid profile, hepatic enzymes, and adipokines. Leptin and adiponectin concentrations were measured by ELISA. A decrease in total body mass, BMI, body fat, visceral and subcutaneous fat, insulin concentration, HOMA-IR, total cholesterol and an increase in lean body mass were observed in both groups after therapy. It was found positive correlation between the Δ BMD and the Δ fat mass (%) (r = 0.31, P = 0.01) and negative correlations between Δ BMC with Δ HOMA-IR (r = -0.34, P = 0.02) and Δ HOMA-IR with Δ leptin (r = -0.34, P = 0.02). In addition, increased levels of adiponectin and reduction in leptin concentrations were observed in NAFLD group. In the simple regression analysis, the HOMA-IR was an independent predictor changes in BMC in total obese adolescents and in the non-NAFLD group. One year of interdisciplinary weight loss therapy for obese adolescents with or without NAFLD, could regulate bone mineral metabolism as result of an increased BMC and improved inflammatory state.     

Primary biliary cirrhosis in a rheumatoid arthritis patient treated with rituximab, a case-based review

Primary biliary cirrhosis (PBC) is an autoimmune disease in which intrahepatic bile ducts are targeted by an immune-mediated injury. This disease tends to progress to fibrosis and cirrhosis with hepatic failure. The authors report a case of a 50-year-old rheumatoid arthritis (RA) patient, with erosions and seropositive for rheumatoid factor and anti-citrullinated peptide antibodies, with 18 years disease duration refractory to prednisolone and several disease-modifying antirheumatic drugs, either conventional or biological (adalimumab and etanercept). In April 2007, she started therapy with rituximab (RTX) with good European League Against Rheumatism response achieved 9 months later. In June 2008, she was admitted with intrahepatic cholestasis, steatorrhea, and spontaneous fractures of various ribs. After excluding cholelitiasis, as well as infectious and neoplastic diseases a liver biopsy was performed that was compatible with the diagnosis of PBC. The antinuclear antibodies (1/160) were positive as well as the antimitochondrial antibodies (1/640). Other antibodies were negative such as anti-SSA and anti-SSB. Afterwards, the patient started ursodesoxycholic acid 15 mg kg^-1 day^-1 with progressive improvement of cholestatic markers. A labial salivary gland biopsy was performed and showed findings compatible with the concomitant diagnosis of Sjögren’s syndrome. Based on this clinical report, a detailed review of the clinical aspects of PBC is presented as well as its association with other immune-mediated inflammatory diseases, particularly, with RA.     

Predictors of right ventricle dysfunction after anterior myocardial infarction

Background

Regardless significant therapeutic advances, mortality and morbidity after myocardial infarction (MI) are still high. For a long time, the importance of right ventricle (RV) function has been neglected. Recently, RV dysfunction has also been associated with poor outcomes in the setting of heart failure. The shape, location, and contraction conditions make the RV chamber assessment technically challenging.

Methods

Our study identified clinical characteristics and left ventricle (LV) echocardiographic data performed 3-5 days after MI that could be associated with RV dysfunction (RV fractional area change [FAC] < 35%) 6 months after MI.

Results

The RV dysfunction group consisted of 11 patients (RV FAC 29.4% ± 5.2) and the no RV dysfunction group of 71 patients (RV FAC 43.7% ± 5.1); (P < 0.001). Both groups presented the same baseline clinical characteristics. Left atrium (LA), interventricular septum (IVS), and left ventricular posterior wall (LVPW) were larger in RV dysfunction than in no RV dysfunction. Conversely, E wave deceleration time (EDT) was lower in RV dysfunction when compared with no RV dysfunction. Left atrium_adj (adjusted by gender, age, infarct size, and body mass index) (odds ratio [OR], 1.22; confidence interval [CI], 1.016-1.47; P = 0.032), interventricular septum_adj (OR, 1.49; CI, 1.01-2.23; P = 0.044), and E wave deceleration time_adj (OR, 0.98; CI, 0.97-0.98; P = 0.029) assessed soon after MI predicted RV failure after 6-months.

Conclusions

LV diastolic dysfunction, resulting from anterior MI and assessed 3-5 days after the event, may play an important role in predicting RV dysfunction 6 months later.