肝移植研究进展——肝移植术后乙肝复发的预防和治疗

乙型肝炎病毒 (HBV)所致的临床感染如急性肝炎、慢性肝炎、重型型炎、无症状 HBs Ag携带等 ,最终导致终末期肝病。由于目前对 HBV尚缺乏有效的治疗手段 ,故这些患者最终需要接受肝移植治疗。但存在术后移植肝的乙肝复发率高和再感染问题。目前 ,将肝移植后乙肝病毒 (HBV )再感染定义为 :血或肝组织中出现 HBs Ag、HBe Ag或 HBV- DNA中之一。肝移植后肝炎复发定义为 :血或肝组织中 HBV标记物阳性 ,肝功能异常 ,伴有病毒性肝炎症状与体征及肝组织病理学改变。乙肝复发后病变发展迅速 ,可在 1～ 2年内导致移植肝的纤维化 ,直至肝功…     

肝移植术后患者应用免疫抑制剂的单中心经验总结(附1400例分析)

目的总结对肝移植术后患者应用免疫抑制剂的经验,探讨个体化治疗的可行性。方法回顾分析2002年4月至2010年8月单中心1400例肝移植患者的临床资料。术后免疫抑制治疗方案的制定按时间发展经历了3个阶段:(1)第1阶段(2002年4月至2004年12月)311例患者采用传统免疫抑制治疗方案;(2)第2阶段(2005年1月至2007年12月)618例患者采用部分传统免疫抑制剂减量的方案;(3)第3阶段(2008年1月至2010年8月)471例患者采用个体化免疫抑制治疗方案。再按术前终末期肝病模型(modelforend-stageliverdisease,MELD)评分及肿瘤是否超出米兰标准分为常规组、超米兰标准组和重症组。收集3个阶段肝移植患者的生存情况,绘制生存曲线。观察第3阶段3组患者的排斥反应发生情况,了解免疫抑制剂其他不良反应及药物替换情况。结果第1、第2、第3阶段患者生存率呈逐渐升高趋势。第3阶段采用个体化治疗,3组的免疫抑制剂用量不同,但3组间免疫排斥反应发生率差异无统计学意义(均为P>0.05)。第3阶段共将12例患者的他克莫司(FK506)转换为环孢素(CsA),32例患者因肾功能损害将FK506转换为小剂量FK506+麦考酚吗乙酯(MMF)或西罗莫司,病情得以缓解。因肿瘤因素或肾功能异常应用单独应用西罗莫司27例,3例因为高脂血症或口腔溃疡不能耐受西罗莫司。结论肝移植术后免疫抑制剂的个体化治疗是可行的,可减少免疫抑制剂的用量,又不增加排斥反应发生率,有利于提高患者生存率。     

彩色多普勒血流显像技术监测肝移植术后发生血管并发症的时间分析

目的 探讨彩色多普勒血流显像(CDFI)技术在监测肝移植术后发生血管并发症时间分布的意义.方法 对792例肝移植患者在术后不同时间进行CDFI检查,并对CDFI诊断血管并发症的患者进行血管造影、螺旋CT检查或手术确诊.结果 在792例肝移植患者中,发生血管并发症共54例,发生时间在术后1～360d,其中在1～30d,31～60d、61～90d,91～180d和181～360 d发生血管并发症的构成比分别为46.3%(25/54)、22.2%(12/54)、14.8%(8/54)、9.3%(5/54)和7.4%(4/54).其中肝动脉并发症、门静脉并发症及流出道梗阻的构成比分别为61.1%(33/54)、35.2%(19/54)和3.7%(2/54).结论 大多数血管并发症发生在术后6个月,肝移植术后连续密切CDFI监测有利于早期发现血管并发症.     

提高再次肝脏移植手术成功率的关键技术

目的总结再次肝移植的手术技术。方法回顾性分析2003年1月至2012年6月期间笔者所在医院行再次肝移植的62例患者的临床资料,总结经验。结果与笔者所在医院行首次肝移植的38例患者比较,62例再次肝移植患者的手术时间〔（12.7±3.5）h比（10.5±3.0）h〕、术中出血量（3 431 mL比2 211 mL）及术中红细胞输注量（3 229 mL比1 910 mL）均较长或高（P〈0.05）,而2组患者的术前终末期肝病模型（MELD）评分比较差异无统计学意义（P〉0.05）。62例再次肝移植患者术后均获随访,随访时间为1～104个月,平均31个月。术后1个月内死亡20例,死亡原因包括严重肺部或腹腔感染13例,多脏器衰竭4例,肝动脉并发症2例,门静脉并发症1例。另因肿瘤复发于再次肝移植术后14～69个月（平均27个月）死亡8例。再次肝移植患者术后的1、2及5年累积生存率分别为67.7%、59.7%及56.4%。存活的34例患者已存活3～104个月（平均49个月）,其中术后发生胆管狭窄5例,3例经胆道介入治疗后好转,另2例行第三次肝移植后好转;发生感染10例,均经抗感染和调整免疫抑制剂后治愈;发生轻度排斥反应2例,采用增加口服免疫抑制剂用量后缓解,均未使用激素冲击治疗;余17例患者术后均无并发症发生,生活质量良好。结论再次肝移植是治疗移植肝功能衰竭的有效方法,手术技术的提高有利于改善患者的预后。     

腹腔镜解剖性肝左外叶切除的技术改进

目的探讨腹腔镜解剖性肝左外叶切除技术改进的可行性及安全性。方法回顾性分析北京佑安医院2016年1月至2018年3月21例采用技术改进后的腹腔镜肝左外叶切除患者的临床资料。结果所有患者均在腹腔镜下顺利完成手术,无中转开腹,手术时间142~245 min,平均188 min;术中出血量20~500 m L,平均126 m L,无输血病例。术后第2~4 d拔除腹腔引流管,术后无并发症发生;术后平均住院时间5.8 d。结论技术改进后的腹腔镜解剖性肝左外叶切除术安全、可靠,较传统腹腔镜肝左外叶切除术更精准、更经济。     

门冬氨酸鸟氨酸对慢性肝衰竭患者MELD评分的影响

目的 探讨门冬氨酸鸟氨酸(LOLA)对慢性肝衰竭(CLF)患者MELD评分和肝功能的影响.方法 2002年5月至2008年11月将我院收治的60例CLF患者根据LOLA的剂量随机分为低剂量组(LD,10 g/d)和高剂量组(HD,20g/d).比较不同剂量LOLA对患者肝移植术前血氨(NH3)、MELD评分和肝功能的影响.结果 2组患者血NH3的下降幅度分别(62.59±27.87)、(49.36±27.34)μmoL/L,LD组、HD组均有效降低(P均＜0.05).治疗后2组MELD评分(△MELD)分别降低(8.38±2.24)、(14.57±7.68)分,差异有统计学意义(P＜0.05).与LD组比较肝脏功能各项指标明显改善,差异均有统计学意义(P均＜0.05).结论 LOLA能有效地降低CLF患者血NH3水平和MELD评分、改善肝脏功能.     

肝移植后门静脉供血障碍的诊断和治疗

目的探讨肝移植术后门静脉供血障碍的诊断和治疗方法。方法2002年4月至2005年8月实施肝移植504例，肝移植术后7d内，每天用彩色多普勒血流显像（CDFI）技术检测门静脉血流1次，无异常发现者改为每周1次，1个月后改为每月1次，半年后改为每3个月1次。对于CDFI有异常发现者，予严密监视，并行CT门静脉成像证实。对诊断明确的门静脉狭窄患者早期进行介入治疗。结果504例肝移植中，共发生门静脉供血障碍性并发症12例（2．38%），其中单纯吻合口狭窄9例（1．78％）、吻合口狭窄并局部血栓形成2例（0．40％）、门静脉系统广泛血栓形成1例（0．20％），均经积极治疗后痊愈出院。结论肝移植术后采用CDFI技术的跟踪检查对于早期发现门静脉供血障碍性并发症具有重要意义，CT血管成像具有确诊价值。门静脉狭窄的早期介入治疗是安全、有效的；广泛血栓形成者应尽早行2次肝移植治疗。     

乙型肝炎免疫球蛋白不同给予方式对肝移植病人血清HBsAg和HBsAb水平的影响(前瞻、随机、平行对照的开放性临床研究)

目的研究肝移植术中和术后早期经不同方式给予乙肝免疫球蛋白（HBIG）对血清HBsAg水平和HBsAb水平的影响。方法入选病例随机分为三组，在联合使用拉米夫定的情况下于术中和术后6d内经不同方式给予HBIG，于术后7d内动态检测血清HBsAg和HBsAb水平的变化情况。结果术后3d内静脉组和序贯组血清HBsAg水平的日均下降速度显著快于肌注组（P〈0．05）；术后4d内静脉组和序贯组血清HBsAb水平的日均上升速度显著快于肌注组（P〈0．05），术后6d内静脉组和序贯组每个时间点的血清HBsAb水平都显著高于肌注组（P〈0．05）。结论静脉给予HBIG者血清HBsAg水平的下降速度和HBsAb水平的上升速度都显著快于肌注给药者，序贯给药简单易行且能获得与静脉给药类似的效果。     

肾移植术后肺巨细胞病毒感染合并多部位肿瘤一例

患者，男性，51岁。因慢性肾功能衰竭、尿毒症于2006年3月25日在外院行肾移植术。免疫抑制方案为：他克莫司（FK506）＋霉酚酸酯（MMF）＋甲泼尼龙（MP）三联用药。手术后出现排斥反应，给与激素冲击治疗。以后出现发热、胸闷而转来我院。入院时体检；体温38．5℃，呼吸急促，憋气明显，双肺呼吸音粗，可闻及少量干、湿性哕音。24h尿量维持在1500ml左右;外周血WBC7．23×19^9／L；     

肝移植术后胆道铸型综合征的放射介入治疗

目的 研究肝移植术后胆道铸型综合征(BCS)的放射介入治疗,总结治疗经验.方法 回顾性分析2002年4月至2006年4月间的103例肝移植术后BCS受者的临床资料.根据纤维胆道镜下胆道上皮病变程度不同,将BCS受者分成轻度组32例、中度组53例和重度组18例.所有受者均进行不同程度的放射介入治疗,对各组治疗前、后的指标数据进行比较,并观察治疗效果.结果 轻、中度组治疗后症状明显好转,各项肝功能指标与治疗前比较,差异有统计学意义(P＜0.05);重度组症状无明显改变.随访12个月,轻度组未发现非吻合口狭窄;中度组12例因支撑管移位而出现坏死部位轻到中度狭窄;重度组在观察期内严重狭窄的发生率达100%,均出现严重的梗阻性黄疸.结论 对轻、中度BCS受者,放射介入治疗效果较好;重度BCS受者应尽早行2次肝移植手术.