术前虚拟设计在股前外侧皮瓣修复口腔颌面部缺损中的应用

目的:探讨术前数字化技术虚拟设计股前外侧皮瓣应用于口腔颌面部缺损修复重建中的可行性及精确性。方法:选择2019年6月至10月就诊于北京大学口腔医院口腔颌面外科的10例采用股前外侧皮瓣修复口腔颌面部缺损的患者。术前应用高频彩色多普勒超声对患者股前外侧皮瓣穿支进行定位,明确穿支位置;利用螺旋CT对患者下肢进行扫描,获取DICOM格式的CT数据,将之导入Proplan CMF 3.0软件,进行股前外侧皮瓣虚拟设计,并计算皮瓣体积;术中按照术前设计进行股前外侧皮瓣制备,并利用排水法对皮瓣实际体积进行测量,计算术前高频彩色多普勒超声定位的股前外侧皮瓣穿支位置与术中穿支实际穿出位置的符合率。应用配对样本t检验统计分析术前虚拟设计的股前外侧皮瓣体积与术中排水法所测得的皮瓣实际体积之间的差异。结果:术前利用彩色多普勒超声共发现皮瓣内穿支15支,术中实际发现穿支16支,总体符合率为87.5%。术前虚拟设计的股前外侧皮瓣体积与术中排水法所测得的皮瓣实际体积之间的差异无统计学意义(t=0.318,P=0.758)。结论:采用数字化技术对股前外侧皮瓣进行术前虚拟设计的方法具有良好的可行性和精确性,可用于指导术中制备股前外侧皮瓣。     

基于互联网的新型冠状病毒肺炎健康咨询服务分析

目的 分析2020年1月我国新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19,简称新冠肺炎)疫情初期,政府,医院,公司如何启动互联网技术参与医疗服务,为进一步利用信息技术改善疫情中后期和后疫情时期的医疗服务提出建议.方法: 利用百度等搜索引擎以"互联网+肺炎"等为关键词,搜索2020年1月20日至2月3日的疫情相关互联网健康服务项目信息,由双人背对背提取关键信息并编码,录入信息并进行描述性分析.结果: 10余天时间中,有27家医院,19个公司开通新冠肺炎线上咨询服务,有9个省市组织了区域性线上服务.大多数项目在1月24日至27日启动,集中在少数省份,100.00%的医院和90.48%的公司项目开通发热及肺炎咨询服务,37.04%的医院和66.67%的公司项目提供衍生健康问题咨询,少数项目开展远程会诊,有个别项目提供针对居家隔离人员的线上健康管理.医师是线上工作的主力,也有护士,药师等专业技术人员参与.结论: 互联网技术为改善医疗服务体系在疫情初期的快速反应提供了条件,具备制度和技术可行性,但地区发展不均衡,基层医疗机构参与度不高,没有通过互联网实现医疗体系的联动与协同.应推动省级卫生健康委员会组织远程会诊,推进基层卫生机构开展"互联网+医疗",促进机构之间的协同联动,缓解疫情时期的诊疗压力,改善后疫情时代的医疗服务.     

个体化尿量控制提高泌尿肿瘤放疗期间膀胱稳定性

目的: 探索个体化尿量控制训练模式,以个体化预期尿量为患者膀胱管控的目标,指导泌尿系统肿瘤患者主动感知膀胱容受性,提高放疗期间膀胱管控的精准度。方法: 选择2019年5月—9月北京大学第三医院收治的25例泌尿系统肿瘤患者。放疗定位前进行憋尿训练,要求患者以个体化膀胱适度充盈为训练目的,建议最佳的膀胱容量范围200~400 mL。训练2~4周后根据患者个体化的膀胱容受性确定放疗定位条件和放疗实施时的膀胱处方体积。患者CT模拟定位时采集平扫CT图像和静脉注射造影剂后8 min图像,分别测量膀胱体积。患者治疗前自评膀胱体积接近膀胱处方体积时使用膀胱容量测量仪测量体积,治疗前行锥形束计算机断层扫描(cone beam computed tomography,CBCT)并测量膀胱体积,治疗结束后再次使用膀胱仪测量膀胱体积。结果: 放疗前自评膀胱体积(V_EVA01)与放疗前膀胱仪测量体积(V_BVI01)、定位CT测量膀胱体积(V_CT01)与放疗前膀胱仪测量体积(V_BVI01)、定位CT测量膀胱体积(V_CT01)与CBCT测量膀胱体积(V_CBCT)存在相关性,配对样本t检验差异无统计学意义。定位CT体积(V_CT01)与放疗前自评膀胱体积(V_EVA01)、放疗前自评膀胱体积(V_EVA01)与CBCT体积(V_CBCT)存在相关性,配对t检验差异无统计学意义。结论: 前列腺癌和膀胱癌等泌尿系统肿瘤放疗期间,在膀胱容量测量仪的辅助下尝试让患者根据自身情况适度憋尿,个体化膀胱处方可能有利于实现放疗期间稳定的膀胱体积。     

带蒂肝圆韧带包裹胃十二指肠动脉残端预防LPD术后出血（附手术视频）

  目的  探讨腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreatoduodenectomy,LPD）中利用带蒂肝圆韧带包裹胃十二指肠动脉（gastroduodenal artery,GDA）残端预防术后出血的安全性和可行性。  方法  在常规完成LPD后,从壁腹膜上游离肝圆韧带,超声刀或Ligasure将肝圆韧带与镰状韧带分离,其中小血管可用超声刀或Ligasure凝闭,一直游离至肝圆韧带与肝脏连接处,不行离断,保留带蒂的肝圆韧带,以保证血供。GDA用合成夹双重夹闭或4-0血管线缝扎。带蒂的肝圆韧带可完全包裹骨骼化的GDA残端,同时包裹部分肝总动脉及肝固有动脉,一般选择4-0血管滑线连续缝合（操作见视频1）。包裹完成后于其上放置腹腔引流管。选取2018年3月?2019年3月在我中心完成LPD后行带蒂肝圆韧带包裹GDA残端的108例患者临床资料进行分析。  结果  108例患者完成LPD术中采用带蒂肝圆韧带包裹GDA残端,术后无因肝圆韧带包裹GDA残端导致的并发症发生,包裹GDA残端的主要步骤完成时间平均为10 min,术后共有8例（7.4%）患者发生临床相关胰瘘（包括B级胰瘘6例和C级胰瘘2例）,8例（7.4%）患者出现腹腔感染,包括3例（2.8%）患者腹腔脓肿,2例（1.9%）患者出现术后胃肠道内溃疡出血,无腹腔内出血发生。  结论  LPD术中利用带蒂肝圆韧带包裹GDA残端预防LPD术后出血是一项安全可行的技术。该方法游离的带蒂肝圆韧带包裹GDA残端后没有张力。该步骤简单易行,不增加额外的手术创伤及延长手术时间。     

机器人手术系统联合血管切除重建行胰十二指肠切除术的17例疗效评价（附手术视频）

  目的  探讨机器人手术系统下联合血管切除重建行胰十二指肠切除术治疗进展期胰腺癌的临床疗效。  方法  回顾性分析自2011年8月?2018年9月上海交通大学医学院附属瑞金医院完成的17例机器人手术系统下联合血管切除重建（操作见视频1）行胰十二指肠切除术的局部进展期的胰腺癌患者的临床资料。  结果  17例患者中4例胰腺癌患者由于肿瘤侵犯严重、胰腺质地软中转开腹,13例患者手术顺利完成。16例（94%）患者手术达到R0切除。14例联合静脉重建,3例联合动脉重建。平均手术时间（401±170） min,平均术中出血（647±345） mL,术后平均住院天数（20±8） d,无围手术期死亡。术后病理及随访结果:1例为胰腺导管内乳头状黏液肿瘤,1例为胰腺神经内分泌肿瘤（G1级）,目前情况良好,8例胰腺导管腺癌及1例胰腺神经内分泌癌患者于随访期间因肿瘤复发转移死亡,中位（最小值～最大值）生存期12（8～26）个月。5例胰腺导管腺癌及1例恶性胰腺导管内乳头状黏液肿瘤患者目前继续随访中,其中1例已存活了38个月（截止至2019年7月）。  结论  机器人手术系统下联合血管切除重建行胰十二指肠切除术难度较大,但安全可行,局部进展期的胰腺癌患者经谨慎评估患者病情和医院手术能力后可以采用。     

羌活薄层色谱和HPLC指纹图谱结合多成分含量测定的质量评价方法研究

目的?建立薄层色谱、HPLC指纹图谱、多成分含量测定分析方法,评价18批不同产地羌活市售药材,为提高羌活质量标准提供技术支持。方法?采用高效薄层色谱法对羌活进行鉴别;采用HPLC-DAD法建立羌活指纹图谱,运用相似度软件对18批药材进行质量评价,建立HPLC法测定羌活中多个有效成分（阿魏酸苯乙醇酯、羌活醇、异欧前胡素、镰叶芹二醇）的含量。结果?建立了高效便捷的羌活薄层鉴别方法;所建立的指纹图谱出峰时间适中、方法稳定,共标定了14个共有峰,并通过对照品比对指认了6个色谱峰。18批市售药材指纹图谱相似度按共有峰计算在0.887~0.992;建立羌活多类型有效成分含量测定方法,阿魏酸苯乙醇酯、羌活醇、异欧前胡素、镰叶芹二醇在该色谱条件下分离良好,线性关系良好（r>0.999?8）,平均回收率分别为95.3%、99.5%、98.5%、98.5%。结论?建立的羌活薄层鉴别方法和HPLC指纹图谱稳定可靠,能有效区别羌活、宽叶羌活及其易混淆品;同时建立了羌活中多个有效成分的HPLC含量测定方法,为全面提高羌活质量控制方法提供指导。      

困难情况下的腹腔镜胰十二指肠切除术2例分析（附手术视频）

  目的  介绍我中心在胰头恶性肿瘤侵犯周围血管以及肿块型胰腺炎合并致密炎症粘连等困难情况下所采用的个体化腹腔镜胰十二指肠切除术。  方法  回顾性分析我院近年来开展的困难情况下的腹腔镜胰十二指肠切除术的2例病例资料,包括手术策略、手术时间、术中出血情况、术后住院时间、治疗方案及预后情况。  结果  患者1,65岁男性患者,术前诊断为胰腺钩突占位伴肠系膜上静脉侵犯、梗阻性黄疸。术中行肠系膜上动脉优先入路的联合肠系膜上静脉切除重建的腹腔镜胰十二指肠切除术（操作见视频1）,手术时间340 min,出血200 mL,术中未输血。患者术后康复顺利,术后住院9 d。术后病理学诊断:胰腺中-低分化导管腺癌。患者行GS（吉西他滨+替吉奥）方案化疗6个周期,术后1年随访患者情况良好,无复发转移情况。患者2,47岁中年男性,因反复腹痛入院,术前诊断胰头占位伴梗阻性黄疸,既往接受过开腹Roux-en-Y胆肠吻合术、小肠切除、肠肠吻合术。术中采用超声刀、电钩、剪刀等多种方式处理患者腹腔不同部位粘连,调整传统模块化手术流程行腹腔镜胰十二指肠切除术,改用Easy-first原则行手术切除（操作见视频2）。术中采取双主刀模式处理例如出血等突发情况。手术时间400 min,出血500 mL,术中未输血。患者术后康复顺利,术后住院11 d。术后病理学诊断为胰头部慢性炎症肿块,最大径6 cm,未见明显癌变。术后20个月随访患者情况良好,未再发急性胰腺炎。  结论  在有经验的胰腺微创中心,通过不同的手术方式、采取个体化的手术策略,当肿瘤侵犯周围血管以及肿块型胰腺炎合并致密炎症粘连等情况腹腔镜胰十二指肠切除术是安全可行的。     

《中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识》解读

【摘要】艰难梭菌（Clostridium difficile,CD）为人类肠道的条件致病菌,是医院和社区感染性腹泻的重要病原菌。随着抗生素的滥用及高毒力菌株027/NAP1/BI型的流行,艰难梭菌感染（CDI）的发病率不断上升,已引起世界范围的关注。2017年发表的《中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识》是首次针对CDI诊断和治疗的中国专家共识,在业界受到高度关注。本文就《中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识》中艰难梭菌感染的诊断、检测及治疗进行解读。     

目标导向液体治疗在腹腔镜胰十二指肠切除术中的临床应用

【摘要】目的 探讨目标导向液体治疗对胰十二指肠切除术患者肠道功能的影响。方法 选取2017年6月~2019年6月开滦总医院择期全麻下行腹腔镜胰十二指肠切除术患者60例,根据随机数字表法分为随机分为G组和C组。G组采用目标导向液体治疗,C组采用常规补液治疗。记录两组患者术中液体出入量、血管活性药用量、手术时间、尿量、失血量、浓缩红细胞输入例数、术后气管拔管时间、住院时间。记录麻醉前（T0）、手术开始（T1）、标本切除时（T2）、手术结束（T3）患者的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、心脏指数( CI) 、中心静脉压（CVP）、每搏量变异度（SVV）、乳酸（Lac）、中心静脉血氧饱和度（Scv02）等情况。在T0～T3及术后第 1、2、3 天(T4、T5、T6 )七个时间点抽取患者中心静脉血,测定血浆二胺氧化酶（DAO）、D 乳酸、脂多醣（LPS）;在T0～T3抽取患者中心静脉血,测定血浆神经营养因子 3(NT 3)和甘丙肽(GAL)的浓度。结果 在T2 和T3时间点G组与C组相比MAP升高、 CVP下降、 SVV下降、CI增加、乳酸（Lac）降低、ScvO2升高(P＜005)。与C组相比,G组胶体液入量和多巴胺使用量多,晶体液入量、输液总量少（P＜005）,去甲肾上腺素用量少（P＜005）,气管插管的拔管时间G组比C组要早。在T2～T6时,与C组相比,G组血浆DAO、D 乳酸和LPS降低。术后第1天血浆DAO、D 乳酸和LPS均达到峰值,之后开始下降。与T0比较, 在T1~T2时两组患者血浆NT 3均升高, T3时均下降, 而G组比C组变化明显,而血浆GAL 在T2 和T3时持续升高, G组比C组变化明显。结论 在腹腔镜胰十二指肠切除术中应用目标导向液体治疗,可维持有效循环血容量及血压以保证全身灌注,改善微循环,对患者肠黏膜屏障功能和运动功能有保护作用。     

利拉鲁肽对2型糖尿病肥胖患者胰岛细胞功能及NLRP3炎症小体、IL-1β、IL-18的影响

目的 探讨利拉鲁肽对2型糖尿病肥胖患者核苷酸结合寡聚化结构域(NOD)样受体家族3(NLRP3)炎症小体、白细胞介素1β（IL 1β）、白细胞介素18（IL 18）及稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA IR）、胰岛β细胞功能指数（HOMA β）的影响。方法 选取2型糖尿病肥胖患者44例,按随机数字表法分为观察组和对照组各22例,对照组给予口服二甲双胍降糖方案,观察组在对照组基础上给予利拉鲁肽降糖方案。分析两组治疗前和治疗后空腹胰高血糖素、C肽、空腹血糖、HbA1c、总胆固醇水平、NLRP3 mRNA、IL 1β、IL 18及HOMA IR、HOMA β的变化。结果 治疗前两组各指标均没有显著性差异。治疗后观察组患者BMI、空腹血糖、餐后2小时血糖及HbA1c均显著降低,且显著低于对照组;30min、60minC肽及AUC C肽显著增大,30min、60min、120min胰高血糖素及AUC 胰高血糖素显著下降;两组NLRP3 mRNA、IL 1β、IL 18均显著性降低,且观察组显著低于对照组;两组患者HOMA IR均显著性降低,且观察组HOMA IR显著低于对照组,而HOMA β均显著性升高,且观察组HOMA β显著高于对照组。 结论 利拉鲁肽可以抑制NLRP3激活减小IL 1β、IL 18炎症因子的释放,改善胰岛β细胞功能。