医学教育中值得重视的几个问题

本文就高等医学院校教学如何培养高素质临床医生进行论述，提出在新的历史时期，只有通过加强医学生人文素质的培养和教育，激发其创新求变的渴望、培养创新能力，以及用科学、合理的方法向其传授医学专业知识等途径，才能培养出高素质的临床医师。     

共刺激阻断剂细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4Ig基因修饰树突状细胞对移植肾存活的影响

背景：前期的研究表明，通过受体全身注射T细胞活化所需的B7／CD28共刺激信号阻断剂细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4Ig可以明显延长大鼠移植肾存活，但所需剂量大、影响范围广、特异性差，可能造成全身性不良反应。 目的：为了提高细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4Ig治疗的靶向性，采用细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4Ig基因对肾移植供、受体树突状细胞进行体外修饰，观察两种树突状细胞单独以及联合应用对移植肾存活的影响。 设计、时间及地点：随机对照动物实验，于2003—04／2004—07在解放军全军肾病中心实验室完成。 材料：肾移植供体为近交系Brown-Norway（BN）大鼠，受体为近交系Lewis大鼠，Wistar大鼠作为无关淋巴细胞供体。 方法：分离培养供、受体大鼠骨髓源性树突状细胞，以细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4Ig基因重组腺病毒转染供、受体大鼠骨髓源性树突状细胞。构建大鼠肾移植模型，将单独的供、受体树突状细胞，混合的供、受体树突状细胞于肾移植前24h经股静脉注入受体，以未注射树突状细胞的受体为对照。 主要观察指标：①移植肾存活时间。②术后20d应用MTT法检测受体脾细胞对供体及无关抗原刺激反应程度。 结果：与对照组比较，受体树突状细胞未能延长移植肾存活，但与供体树突状细胞联合应用时可使移植肾存活时间较单独应用供体树突状细胞时明显延长（P〈0．01）。注入供体树突状细胞与混合的供、受体树突状细胞大鼠的脾细胞对供体抗原刺激的反应均明显低于对照组（P〈0.01），而对无关抗原刺激的反应与对照组无差异。 结论：细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4Ig基因修饰的供体树突状细胞可以明显延长大鼠移植肾存活时间，受体树突状细胞无此作用，但两种树突状细胞联合应用可以使移植肾获得更长的存活时间。     

内支架法在大鼠肾移植模型中的应用

目的建立一种稳定、操作简单的肾移植模型。方法以BN（RT1n）大鼠为供体,Lewis（RT11）大鼠为受体,实验组静脉吻合用3号prolene线作内支架,对照组直接端端吻合肾动静脉,将输尿管带膀胱瓣吻合于膀胱。结果实验组和对照组移植成功率分别为90%和85%,两组准备供体耗时为（23.0±2.4）min,供肾热缺血时间为（5.6±1.3）s,实验组和对照组移植手术耗时分别为（40.6±6.3）min和（54.1±4.2）min,冷缺血时间分别为（38.4±5.7）min和（49.7±6.3）min,手术耗时和冷缺血时间比较,两组有显著差异（P〈0.05）。结论内支架法简单实用,明显缩短肾缺血时间。     

前列地尔治疗反应指导CNI类免疫抑制剂减量的作用

目的探讨前列地尔应用于肾移植术后患者的治疗反应,指导钙调神经蛋白抑制剂（calcineurin inhibitor,CNI）类药物减量的临床应用价值。方法回顾性分析42例同种异体肾移植术后〉1年,肌酐140～250 mmol/L,环孢素或他克莫司血药浓度正常,因肌酐升高于2010年6月至2011年5月在我科住院患者,应用前列地尔治疗效果指导CNI类药物减量,改善移植肾功能的有效率。结果 42例患者经前列地尔治疗后肌酐均有不同程度的下降,其中38例肌酐下降〉20%,平均下降率为23.8%,减少CNI类药物用量后,肌酐稳定出院;2例肌酐分别下降18.7%、14.5%,CNI减药后发生急性排斥反应;2例肌酐分别下降11.9%、16.5%,免疫抑制方案未予调整,停用前列地尔后肌酐稳定出院;前列地尔治疗反应指导CNI类药物减量改善移植肾功能的有效率为95.0%。结论利用前列地尔治疗反应指导CNI类药物减量是一种简便、有效的方法,弥补了血药浓度监测调整CNI类药物用量存在局限性的不足,在临床上有一定的实用价值。     

冻存的亲属活体供肾者的骨髓源性树突状细胞介导受者淋巴细胞反应

目的 探讨冻存的供者骨髓源性树突状细胞(DC)介导肾移植受者淋巴细胞反应的可行性.方法 肾移植前取供者骨髓,分离单个核细胞,液氮冻存备用.术后1、3、6、9个月,取冻存的供者骨髓细胞分离CD34+细胞,并培养DC,检测各时期DC活细胞的比率;同时,分别以供者DC和外周血淋巴细胞(PBL)作为刺激细胞,以术前未冻存过的供者骨髓源性DC作为对照,观察健康志愿者以及受者淋巴细胞对冻存不同时间的供者DC和PBL刺激的反应.结果术前每10 ml骨髓中可分离骨髓单个核细胞(BMMC)的数量平均为6.8 × 107个,免疫磁珠分选获得CD34+细胞数为(4.10±0.58)×105个.冻存不同时间的BMMC复苏后,所分离到的CD34+细胞的比率并无明显差异.术后1个月时,BMMC、CD34+细胞存活率均大幅明显下降,以后呈缓慢进行性下降,BMMC的下降幅度大于CD34+细胞.DC的活细胞比率维持在93.2%～94.8%.肾移植术后,各组DC对健康志愿者和受者淋巴细胞的刺激能力均显著强于PBL(P＜0.05);在术后各时间观察点,健康志愿者淋巴细胞对DC刺激的反应波动在12 067±1190至14 238±1220(P＞0.05),受者淋巴细胞对DC刺激的反应波动较大,在9490±1386～15 233±1098.结论 供者骨髓源性DC具有稳定的细胞活力和刺激能力,其作为术后长时间内介导肾移植受者淋巴细胞反应的刺激原,明显优于供者外周淋巴细胞,术前仅需一次性取少量骨髓冻存,术后可随时且多次用于监测.

Abstract：

Objective To explore the feasibility of mediating recipient lymphocyte reaction with donor dendritic cells (DCs) in renal allograft recipients. Methods Donor bone marrow monocytes (BMMCs) were isolated and cryopreserved in liquid nitrogen before kidney transplantation. At 0 day, 1month,3 month, 6 month and 9 month post-operation, CD34+ cells which were isolated from frozen BMMCs and cultured into DCs as well as the peripheral blood lymphocytes (PBLs) of donors were used as the stimulating cells to the PBLs of recipients and healthy volunteers. The number of viable DCs from frozen- and room temperature-preserved BMMCs was counted and the reactions of recipients'and healthy volunteers' lymphocytes to DCs and donor PBLs were measured. Results 6. 8 × 107BMMCs were isolated from each 10 ml of donor bone marrow on average while (4. 10 ± 0. 58) × 105CD34+ cells were isolated by magnetic active cell sorting (MACS). There was no significant difference in the isolating rate of recovered CD34+ cells at each observation point postoperatively. The percentage of viable BMMCs and CD34+ was decreased significantly at 1 month after surgery, then, decreased slowly and progressively. The decreasing rate of BMMCs was higher than CD34+. The rate of viable DCs was maintained stable (93. 2%-94. 8% ) in each group. The reactions of recipients' and healthy volunteers' lymphocytes to DCs were stronger than those to donor PBLs (P＜0. 05). The reactions of healthy volunteers' lymphocytes to DCs were maintained stable while those of recipients' were fluctuating. Conclusion Bone marrow-derived DCs are superior to PBLs in mediating long-term lymphocyte reaction after kidney transplantation due to their stable viability and stimulating ability to lymphocytes. Only once collection of a small quality of bone marrow of donors is needed to meet the demand of immune monitoring at any time after transplantation.     

供者DC介导的淋巴细胞反应在肾移植后个体化免疫抑制治疗中的作用

目的 探讨根据供者骨髓源性树突状细胞(DC)介导肾移植受者淋巴细胞反应指导肾移植术后免疫抑制剂个体化应用的价值。方法 2008年1月至2010年1月间接受亲属活体供肾移植者30例,根据药物剂量调整依据的不同分为试验组和对照组,每组各15例,免疫抑制方案同为他克莫司(Tac)+吗替麦考酚酯(MMF)+皮质激素。试验组术后根据受者淋巴细胞对供者DC的反应强度,结合血Tac、MMF浓度调整药物剂量;对照组术后仅根据血药浓度调整药物剂量。术后每月检查肝功能、肾功能、血常规、尿常规、血糖,随访时间为1年。结果 随访期内试验组急性排斥反应的发生率为13.3％,对照组为46.7％(P＜0.05);试验组和对照组的感染发生率分别为6.7％和40.0％(P＜0.05);试验组和对照组不良反应的总体发生率分别为13.3％和46.7％(P＜0.05)。两组各时间点的血清肌酐的差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 利用供者骨髓源性DC介导肾移植受者淋巴细胞反应结合治疗药物血药浓度监测作为免疫监测指标,指导肾移植术后免疫抑制剂个体化应用,较仅利用血药浓度监测更全面、准确。     

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂对肾移植后红细胞增多症的影响

目的探讨血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂对肾移植后红细胞增多症的治疗效果及安全性.方法自1999年11月～2002年7月使用洛沙坦治疗肾移植后红细胞增多症15例.结果服用洛沙坦1个月后,其过高的红细胞压积(HCT)明显下降,2个月后有10例HCT降为正常,3个月后共有13例HCT恢复正常,另2例在洛沙坦治疗4个月后降为正常,此后HCT稳定在正常范围内.2例停药3个月后红细胞增多症复发,但再次服用洛沙坦效果良好.有11例已停止服用洛沙坦6个月以上,至今红细胞压积正常.所有患者无低血压等不良反应.结论血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是治疗肾移植后红细胞增多症有效的药物.     

HLA衍生肽对大鼠脾细胞增殖功能及HO-1活性的影响

目的观察一种新型组织相容性白细胞抗原(histocompatibility leukocyte antigen, HLA)衍生肽(RDP1258)的免疫抑制功能并探讨其机制.方法人工固相合成一种HLA衍生肽(RDP1258),用 3 H-TdR法观察其在体外对大鼠脾细胞增殖反应的影响,以酶化学法观察其对脾细胞血红素氧合酶-1(heme oxygenase-1, HO-1)活性的影响.结果 RDP1258可显著抑制淋巴细胞转化及MLR的增殖反应;该肽体外降低HO活性呈现出剂量依赖性.结论 RDP1258能够显著抑制大鼠脾细胞经丝裂原或同种抗原刺激引起的增殖反应,这种作用可能是通过影响HO-1活性而达到的.     

移植肾转化因子β与慢性移植肾肾病关系的研究

目的:探讨移植肾转化生长因子β1(TGF-β1)与慢性移植肾肾病的关系.方法:2000年9月～2001年6月期间,对181例肾功能正常的肾移植患者检测尿TGF-β1含量,所得相对浓度为150.7～527.1(pg/mg.Cr),分别选出浓度最高和最低的各25例患者构成A组、B组.检测两组血TGF-β1浓度;两组中分别有16例和13例患者进行了移植肾穿刺活检,检测活检组织中TGF-β1mRNA的表达量;3年后,比较两组肾功能有无差异;分析TGF-β1mRNA表达量与肾功能有无相关性;对肾功能不全者作移植肾穿刺活检,明明是否为慢性移植肾肾病;结果:两组患者血TGF-β1浓度没有明显差异;A组活检组织中TGF-β1mRNA表达量为1.37±0.29,明显高于B组(0.87±0 24);2年后,A组肌酐清除率(Ccr)减少了17.4±6.6ml/min和2例);TGF-β1mRNA表达量与3年后的肾功能之间有着明显的相关性;肾功不全的患者,移植肾穿刺活检均证实为慢性移植肾肾病.结论:TGF-β1与慢性移植物肾病的发生有着密切的关联;肾移植后检测尿TGF-β1对远期肾功能具有预测作用.     

3 102例次尸体肾移植临床分析

目的 对3 102例次尸体肾移植进行临床分析.方法回顾性分析1978年1月～2007年1月3 102例次肾移植受者存活率、主要并发症以及死亡因素,并应用Cox模型对组织配型、免疫抑制剂方案、排斥,再次肾移植等影响因素进行多因素分析.结果 (1)应用钙调神经素抑制剂前、后1、3、5、10年人/肾存活率(%)为65.6/65.6 vs 95.1/94.8, 48.3/48.3 vs 88.4/85.4, 30.1/30.1 vs 78.0/73.2和11.8/11.8vs 66.0/60.6;(2)超急性排斥发生率1997年前后分别为23/1 120 vs 1/1 897;急性排斥反应19.5%,慢性移植物肾病18.9%;(3)多因素分析结果表明,肾功延迟恢复、高龄受者、配型、免疫药物方案、急性排斥、外科并发症等因素可对移植肾的长期存活产生重要影响;(4)肾移植受者死亡的主要原因依次为:心脑血管系统疾病(51.4%),肝功能衰竭(23.1%),严重感染(12.9%),消化道出血(6.9%);(5)HLA供、受者配型、淋巴细胞毒和PRA可明显减少超急性排斥反应,有利于移植肾长期存活.结论尸体肾移植是救治晚期肾功能衰竭患者的有效方法.