《中国结核病患者关怀手册》专家解读

为进一步减少结核病危害,全面提升各级结核病诊疗服务水平和质量,实施贯穿"防""诊""治""管""教"、全流程、全周期和全链条的患者关怀,中国疾病预防控制中心组织专家编写并出版印发了《中国结核病患者关怀手册》。该手册根据《国际结核病关怀标准》,并在结合近10年来我国结核病防治工作实践和相关政策、技术策略、新技术、新工具发展的基础上,进一步规范和细化了患者关怀的各项防控措施,具有较强的指导性和可操作性。笔者详细解读了其制定背景、主要内容和特点,以期促进各级各类医疗卫生机构规范结核病的诊断、治疗及管理,提高"以患者为中心"的服务质量和水平。     

终止结核病流行须加强结核分枝杆菌潜伏感染高危人群筛查和预防性治疗的管理

当前,全球结核病发病率下降缓慢,给实现终止结核病目标带来了严峻的挑战。2020年估算全球结核分枝杆菌潜伏感染人群近20亿,在无预防性治疗干预情况下,其中有5%~10%的感染者在一生中会发展为活动性结核病,在结核病高危人群中发病率更高。世界卫生组织在全球范围内号召推广结核分枝杆菌潜伏感染(LTBI)的预防干预,以实现结核病发病率快速下降的目标。笔者就LTBI流行和预防性治疗的现状、高危人群发病风险、筛查方法、干预和管理建议等进行论述,为制定我国LTBI干预和管理策略及措施提供参考。     

结核分枝杆菌潜伏性感染及预防性治疗研究进展的系统评价

目的 描述及评价结核分枝杆菌潜伏性感染及预防性治疗的研究进展。方法 由主题专家和检索人员讨论后确定检索词,共检索7个数据库,3个卫生机构网站和搜索引擎Google Scholar,纳入描述或评价结核分枝杆菌潜伏性感染及预防性治疗的方案、效果等相关的文章,对文章信息进行提取。初检得到573条记录,最终纳入17篇文献,其中纳入文献中有4篇描述了不同国家的结核分枝杆菌感染情况;2篇为美国疾病预防控制中心发布的指南,论述了潜伏感染的诊断标准;11篇对潜伏性感染的预防性治疗方案进行了研究及评价。 结果 美国全人群结核分枝杆菌感染率为4.2%,加拿大不列颠哥伦比亚省非原住民的感染率为14.2%,阿富汗8省调查结果为15.0%,中国2000年全国结核病流行病学抽样调查结果表明,全年龄组结核分枝杆菌感染率为44.5%（美国、加拿大、阿富汗三国以结核菌素皮肤试验硬结平均直径≥10 mm为阳性标准,中国以硬结平均直径≥6 mm为阳性标准）。结核分枝杆菌潜伏性感染者的诊断,依据既往结核病史、结核菌素皮肤试验或γ干扰素释放试验结果、胸部X线检查、体格检查等信息综合考量。结核分枝杆菌潜伏性感染的治疗效果,不同预防性治疗方案的效果差异较大,保护率0%～61%不等,完成率43%～90%不等,不良反应发生率0%～10%不等。结论 尽管结核病控制工作的重点是通过发现和治愈传染源达到控制结核病传播的目的。然而,对结核分枝杆菌潜伏性感染人群开展预防性治疗也将成为一项重要的结核病控制措施。     

HIV感染与AIDS患者CD4^＋T淋巴细胞计数与肺结核主要症状体征的相关性研究

目的探讨HIV感染与AIDS患者CD4⁺ T淋巴细胞计数与肺结核主要临床症状、体征的相关性。方法选择2010年7月至2012年6月期间在广西CDC、广西龙潭医院、南宁市第四人民医院就诊登记的HIV感染与AIDS患者733例,采用液体培养和改良中性罗氏培养方法对患者痰标本进行结核分枝杆菌培养,采用流式细胞仪检测法对CD4⁺ T细胞进行检测,分析CD4⁺ T淋巴细胞计数与肺结核相关临床症状、体征的关系。结果HIV感染与AIDS患者结核分枝杆菌痰培养阳性率为16.1%（118/733）。CD4⁺ T淋巴细胞计数分级为1级的痰培养阳性率为12.3%（9/73）,2级为10.3%（6/58）,3级为17.0%（15/88）,4级为17.1%（88/514）,不同CD4⁺ T淋巴细胞计数级别的痰培养阳性率的差异无统计学意义（χ²趋势性=2.004,P=0.157）;不同级别CD4⁺ T淋巴细胞计数与结核分枝杆菌培养阳性率之间具有相关性（r=-0.048,P=0.035）。CD4⁺ T淋巴细胞计数与是否有咳嗽、咯痰＞2周症状有关,有咳嗽、咯痰＞2周症状的患者CD4⁺ T淋巴细胞计数（1.54±0.65）lg低于无该症状的患者（1.68±0.70）lg（t=-2.621,P=0.009）。结论HIV感染与AIDS患者CD4⁺ T淋巴细胞计数级别与结核分枝杆菌痰培养结果具有相关性,临床上对于咳嗽、咯痰＞2周的HIV感染与AIDS患者应予以重视,警惕合并肺结核的可能。     

学校结核病突发疫情处置的思考

近年来,学校结核病疫情总体呈现下降趋势,但聚集性疫情仍时有发生。2006年至今,全国共报告近80起学校结核病聚集性疫情。发生结核病聚集性疫情的学校多为寄宿制学校,约70%发生在高中或中专,约20%发生在民办学校。学校结核病聚集性疫情处置常见误区:(1)缩小或盲目扩大密切接触者筛查范围。疫情处置初期多存在筛查范围不足,造成患者发现不及时;疫情加重后又盲目扩大筛查范围,造成资源的浪费。(2)密切接触者筛查方法不规范。《学校结核病防治工作规范》要求,对密切接触者采取症状筛查、结核菌素皮肤试验和胸部X线摄影检查相结合的筛查方法。部分疫情现场对15岁以上人群不进行X线摄影检查或仅进行X线胸部透视(简称“胸透”)检查,造成患者发现不及时。有的现场因资源丰富或疫情压力,采用胸部CT检查方法进行密切接触者筛查,由于敏感度增加而发现了许多非活动或活动性不易鉴别的小结节病变,造成人群恐慌,也增加了疫情处置的压力。(3)结核菌素皮肤试验强阳性密切接触者干预不力。多数地区未对结核菌素皮肤试验强阳性者进行抗结核药物预防性治疗,部分现场出现疫情反复。(4)不规范抗结核药物治疗及不必要的辅助治疗。不合理地选用二线抗结核药物治疗现象常有发生;低剂量或超限剂量给儿童结核病患者用药;医生迷信静脉用药;患者无并发其他感染依据情况下,滥用抗生素进行抗感染治疗;不必要的免疫增强治疗,过度的护肝治疗。学校结核病防控工作应以教育系统和学校作为责任主体,在教育和卫生行政部门的领导下,按照《学校结核病防控工作规范(2017版)》的要求开展。     

D3多巴胺受体对α肾上腺素能受体介导的促动脉平滑肌细胞增殖作用的影响

目的 观察D3多巴胺受体对肾上腺素α受体介导的血管平滑肌细胞(VSMC)增殖的影响.方法 用去甲肾上腺素(NE)刺激SD大鼠的VSMC,观察在D3受体激动剂(PD128907)存在的情况下,NE促增殖作用的变化,其中细胞增殖用3H-TdR掺入量表示.结果 NE通过肾上腺素α受体促进SD大鼠VSMC增殖,该作用呈现浓度依赖性关系.PD128907低浓度(10(-8)、10(-7) mol/L)对VSMC增殖无影响,但高浓度(10(-6)、10(-5) mol/L)却促进VSMC的增殖[PD128907 10(-6) mol/L=(4982±529)计数/min、PD128907 10(-5) mol/L=(5782±483)计数/min与对照=(3798±438)计数/min相比,P＜0.05],此作用可被α受体阻断剂酚妥拉明阻断.低浓度的PD128907(10(-7) mol/L)可通过D3受体减弱NE 10(-6) mol/L引起的VSMC增殖[NE 10(-6) mol/L=(6315±245)计数/min与NE 10(-6) mol/L PD128907 10(-7) mol/L=(4898±286)计数/min相比,P＜0.05.结论 D3受体对NE所致的VSMC增殖具有抑制作用,该作用可能在高血压的发生、发展中发挥作用.     

多巴胺D3受体对胰岛素受体介导的促血管平滑肌细胞增殖作用的影响

目的 研究多巴胺D3受体对胰岛素受体介导的促血管平滑肌细胞增殖作用的影响.方法 以胚胎大鼠胸主动脉血管平滑肌细胞株(A10)为研究对象,观察在D3受体激动剂作用下,胰岛素受体促血管平滑肌细胞增殖作用的变化.利用[3H]-TdR细胞掺入实验观察细胞增殖状况,并利用免疫印迹法观察D3受体对胰岛素受体蛋白表达的影响,初步探讨D3受体影响胰岛素受体介导的促血管平滑肌细胞增殖作用的机制.结果 D3受体激动剂(PD128907)本身对血管平滑肌细胞增殖没有影响,但可抑制胰岛素受体介导的促血管平滑肌细胞增殖作用.刺激D3受体可降低胰岛素受体的表达,提示D3受体可能通过影响胰岛素受体的表达,从而影响胰岛素受体促血管平滑肌细胞增殖的过程.结论 D3受体对胰岛素受体介导的促血管平滑肌细胞增殖具有一定的抑制作用.     

不同机构来源HIV阳性结核病患者抗结核治疗效果分析

目的 比较来自艾滋病防治机构（简称“艾防机构”）和结核病防治机构（简称“结防机构”）的HIV阳性结核病患者的特征及抗结核治疗效果。方法 从结核病信息管理系统中导出6省14个县2年时间结核病患者患病和治疗的相关信息,从艾滋病防治机构收集HIV阳性患者的相关信息。从2007年9月1日至2009年8月31日期间共登记报告HIV检测阳性的肺结核患者925例。673例（72.8%）为艾防机构转诊的已知HIV阳性患者,252例（27.2%）为结防机构新检出HIV阳性患者。结果 在HIV主要由采供血传播的地区,艾防机构转诊的HIV阳性结核病患者和结防机构新发现的HIV阳性结核病患者治疗成功率分别为90.6%（328/362）和82.4%（70/85）（χ²=4.806,P=0.034）,病死率分别为7.5%（27/362）和16.5%（14/85）（χ²=6.711,P=0.010）。在HIV主要通过吸毒和性传播的地区,艾防机构和结防机构发现的患者治疗成功率分别为60.1%（187/311）和68.9%（115/167）（χ²=3.563,P=0.059）,不良反应率分别为24.1%（75/311）和13.8%（23/167）（χ²=7.132,P=0.009）。结论 应继续加强在HIV感染者与AIDS患者中筛查结核病的工作,同时在结核病患者中筛查HIV感染也是一项很重要的挽救措施。     

HIV感染者和AIDS患者结核分枝杆菌液体培养效果研究

目的 探讨液体培养在我国HIV感染者与AIDS患者结核病早期诊断中应用的可行性,为Mtb与HIV双重感染的防治提供参考。 方法 实验组选取安徽、河南、新疆、广西、云南5个省、自治区中开展中国全球基金结核病项目Mtb与HIV双重感染防治工作的10个地市（实际纳入8个地市）,在新发现和既往可随访的15 199例HIV感染者与AIDS患者中选取符合条件的2162例进行液体培养,记录相关结果信息,并与同期收集的同地区全部15 199例和全国67 186例HIV感染者与AIDS患者（对照组）通过常规结核病检查方法获得的结核病诊断率进行比较。 结果 实验组样本阳性率14.2%(306/2162),明显高于同地区同期总体结核病诊断率5.2%（793/15 199）,差异有统计学意义（χ²=254.9,P<0.0001）;实验组阳性率（14.2%）与同地区总体结核病诊断率（5.2%,793/15 199）也都分别高于全国同期HIV感染者与AIDS患者的结核病诊断率（2.3%,1525/67 186）,差异均有统计学意义（χ²=1150.7、393.8,P值均<0.0001）。 结论 液体培养与结核病症状筛查、痰涂片和X线胸片检查等常规结核病检查方法相比,可以显著提高HIV感染者与AIDS患者的结核病检出率,对于HIV感染者与AIDS患者的结核病早期诊断有着重要意义,适合在我国进行推广。     

垂体后叶素在脓毒性休克治疗中的疗效观察

目的:观察垂体后叶素在脓毒性休克治疗中对血流动力学和预后的影响。方法:将69例脓毒性休克患者随机分为去甲肾上腺素组(A组)和垂体后叶素组(B组)。均按EGDT方案(早期目标指导性治疗方案)进行复苏治疗,分别应用去甲肾上腺素及垂体后叶素,动态观察6、24、72h心率、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、尿量、血pH值及氧合指数,并对心律失常检出率、ST段移位发生率、28及90d病死率进行对比观察。结果:治疗6h后MAP、治疗24h后MAP,CVP,72h后氧合指数、CVP等指标,B组优于A组(P<0.05)。心律失常检出率、ST段移位发生率、28、90d病死率2组无明显差异。结论:垂体后叶素在治疗脓毒性休克、稳定血流动力学方面可能优于去甲肾上腺素。