急性呼吸窘迫综合征内表型的研究进展

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是重症监护病房中一种常见的危重症疾病。由于对该疾病的认识尚且不足,其诊断及治疗仍充满挑战,病死率也一直居高不下。越来越多的学者认为ARDS在临床和生物学上都具有相当大的异质性,这引起不少学者的研究兴趣。本文旨在总结ARDS内表型的研究进展,以期为更好地认识其发病机制、为患者制定个性化治疗提供参考,促进ARDS的治疗早日迈向精准医学。     

整蛋白型肠内营养制剂改善脓毒症肠损伤代谢紊乱的机制研究

目的 利用代谢组学方法研究脓毒症中整蛋白营养制剂引起的代谢紊乱,为脓毒症的临床治疗提供了新的理论和实验基础。方法 8~12周龄雄性小鼠随机分为3组：假手术组（Sham组）、脓毒症组（CLP组）和脓毒症+整蛋白组（CLP+IPEN组）,每组6只小鼠。CLP组采用盲肠结扎和穿刺诱导脓毒症,而Sham组仅行剖腹手术,未行结扎穿刺。CLP+IPEN组术后接受额外的整蛋白肠内营养制剂。每天监测体质量变化7 d,并在建模和喂养3 d后采集样本。染色观察回肠组织病理学变化,实时荧光定量聚合酶链式反应（quantitative real-time PCR）检测不同目的基因mRNA的表达。根据特定的标准,筛选整蛋白营养制剂治疗脓毒症的差异代谢物。结果 CLP组与CLP+IPEN组进行比较,发现有15种差异代谢物。在CLP+IPEN组中,3-甲基-1,3,5-戊三醇（dimethyl 3-hydroxy-3-methylpentane-1,5-dioate）、丙二酸（malonic acid）、苯酰胺（l-Serine,n-methoxycarbonyl-methyl ester）等5种代谢物的含量比CLP组有所增加（P<0.05）。在整个实验过程中,3组小鼠的体质量均逐渐减轻,其中CLP组在4 d的体质量减轻最为明显（P<0.05）。这表明,整蛋白营养制剂可以减轻脓毒症小鼠的体质量减轻。CLP+IPEN组的Chiu评分明显低于CLP组（P<0.05）,提示肠黏膜损伤明显减少。CLP组和Sham组中闭合蛋白（occludin）、紧密连接蛋白1（zonula occludens-1,ZO-1）和结肠黏蛋白（recombinant mucin 2,MUC2）的表达均升高,提示脓毒症导致肠道屏障功能受损。与CLP组相比,CLP+IPEN组中Occludin、ZO-1和MUC2的表达明显降低（P<0.05）。结论 本研究通过代谢组学方法深入研究整蛋白营养制剂中脓毒症引起的代谢紊乱。整蛋白肠内营养制剂可以通过调节亚油酸代谢、不饱和脂肪酸生物合成、脂肪酸生物合成和细胞色素P450物质的代谢来改善脓毒症相关肠道损伤的代谢紊乱。此外,这些制剂在增强肠道屏障功能、减轻小鼠体质量减轻和减轻肠道损伤严重程度方面具有潜力,从而为增强脓毒症治疗功效奠定了基础。     

机械通气合并重症肺部感染患者胸部CT定位下床旁无痛纤维支气管镜气道灌洗临床价值

目的 探讨胸部CT定位下床旁无痛纤维支气管镜(bronchofibroscope,BFS)气道灌洗治疗机械通气合并重症肺部感染中的临床疗效.方法 应用无痛纤维支气管镜气道灌洗(bronchoalveolar lavage,BAL)对重症医科大学重症医学科内131例机械通气合并重症肺部感染患者随机(随机数字法)分为CT检查组(C组)、X线胸片检查组(X组)和未做放射检查组(N组),三组患者均行有创呼吸机辅助通气,后行无痛纤维支气管镜气道灌洗治疗.监测患者生命体征,灌洗前和灌洗后1h、2h、4h的呼吸力学指标,同时记录BAL持续时间,监测术后3d、5d感染相关性指标,有效病原菌检出率、有创机械通气时间和机械通气时间.对三组各项监测指标进行统计学对比分析.结果 术中及术后10 min,C组和X组的心率(HR)、呼吸频率(Br)低于N组,差异具有统计学意义(P＜0.05),收缩压(SBP)、舒张压(DBP)组间差异无统计学意义(P＞0.05).C组、X组灌洗后1h、2h气道峰压(PIP)、呼吸功(WOBvent)和吸气阻力(RAW)均低于N组,肺动态顺应性(Cdyn)优于N组(P＜0.05);C组、X组灌洗后4 h Cdyn优于N组(P＜0.05),PIP、WOBvent和RAW差异无统计学意义(P＞0.05).C组机械通气时间(MV-t)为(16.81 ±2.62) min,较X组(20.12 ±3.81)min、N组(23.69 ±2.76) min均短(P＜0.05).BAL治疗后3d,C组、X组中心体温(T)、外周血WBC计数(WBC)和降钙素原(PCT)降低低于N组(P＜0.05),且C组低于X组(P＜0.05),BAL治疗后5d,C组、X组WBC和PCT降低低于N组(P＜0.05),且C组低于X组(P＜0.05).C组有效病原菌检出率为80.55％(29/36),较X组(72.09％,31/43)、N组(59.65％,34/57)均高(P＜0.05).C组MV-t为(114.36±38.39)h,较X组(132.07 ±42.51)h、N组(165.28 ±67.28)h均短(P＜0.05).结论 对机械通气合并重症肺部感染患者使用胸部CT定位下无痛纤维支气管镜气道灌洗治疗能有效降低应激状态,减轻气道高反应性,缩短手术时间,提高肺部感染病灶引流,增加有效病原菌检出率、缩短ICU住院时间及机械通气时间,提高该类患者综合救治水平.     

经皮内镜下胃空肠造瘘术并发症的发生原因及预防

自Gauderer和Ponsky介绍了经皮内镜下胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)[1]和经皮内镜下空肠造瘘术(percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ)[2]以来.因其操作简便、安全在临床上逐步得到推广,但仍有少量并发症的发生.     

无创正压通气在治疗肺挫伤中的作用

肺挫伤可导致急性肺损伤(ALI),进而发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。2003年1月～2004年5月我院中心ICU使用无创正压通气(NIPPV)早期治疗ALI取得良好效果,现报告如下。临床资料　本组肺挫伤致ALI38例,男26例,女12例;平均年龄(371±163)岁。在治疗原发病、限制液体入量、抗感染、激素等的同时行NIPPV,定时复查血气分析,观察病人PaO2/FiO2、自觉症状变化及X线影象学表现。选用美国VisonBiPAP呼吸机。S/T模式,备用频率12～22次/min,FiO240%～60%,逐渐调整至IPAP14～20cmH2O(1cmH2O=0098kPa),EPAP6～14cmH2O,PS6～8cmH2…     

重症医学研究生《危急重症核心课程》的建设与实践

重症医学是研究损伤和疾病导致机体向死亡发展过程的特点和规律性,并根据这些特点和规律对重症患者进行治疗的学科。加强重症医学研究生培养是提高重症医学人才质量的重要保障,而目前研究生专业课程教学体系尚处于不断探索的阶段,存在专业课程开设无统一标准、教学大纲和教材,教学模式缺乏专业特点等诸多问题,需要更多的教学改革和实践来建设完善。本文结合我科以《危急重症核心课程》为切入点,开展重症医学研究生培养模式改革的实际经验,阐述重症医学研究生培养中的相关问题及改革方案,促进课程体系向更专业、优化、规范的方向进步,以探索优化的、规范化的重症医学研究生培养模式。     

ICU内重症产科患者有创机械通气现状与策略分析

目的:探讨有创机械通气(invasive mechanical ventilation,IMV)在重症监护室(intensive care unit,ICU)内产科患者中的治疗现状与策略。方法:纳入仅采用IMV的ICU产科患者44例,其中生存24例,死亡20例;监测病人入ICU前、有创通气1、8、24和48 h的血气分析指标、呼吸频率、氯分压(PO2)、氧合指数(PO2/Fi O2)和最终有创通气时间进行统计学分析。采用急性生理与慢性健康评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)和治疗干预评分系统(therapeutic intervention scoring system,TISS)评估接受IMV治疗产科病人病情危重情况和估计死亡风险并进行统计学分析。结果:生存组与死亡组一般情况比较,病人的APACHEⅡ评分、死亡风险系数、TISS评分、PO2/Fi O2、怀孕次数均有统计学差异(P<0.05)。生存组与死亡组病人有产后出血、贫血、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)、休克、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)、妊娠高血压疾病均有统计学差异(P<0.05)。接受IMV第1 h,患者末梢血氧饱和度(SPO2)和呼吸频率得到控制(P<0.005)。接受IMV第8 h,患者氧合指数改善明显(P<0.005),但内环境无明显改善。接受IMV第48 h,酸碱值(p H)、二氢化硫分压(PCO2)、碱剩余(BE)、吸入氧浓度(Fi O2)差异明显(P<0.005)。结论:对仅接受IMV产科病例,如未在短时间内脱机,死亡率高。APACHEⅡ和TISS评分是病情危重程度有效评估指标。入ICU最初有创通气8 h内环境无明显改善,贸然降低呼吸机参数是不可取的。IMV 8~24 h,此阶段可能是该类病例转归关键期,临床观察以24 h为界较好。IMV>24 h死亡风险大,以>48 h者更甚。IMV>48 h者危及生命主要因素可能是酸碱失衡等内环境问题,治疗侧重点应落于此。     

孕产妇创伤处理与复苏

创伤作为威胁孕产妇(或胎儿)的重要意外危险因素已越来越受到重视。在管理中必须把重点放在彻底评价和稳定母亲上,恰当的辅助检查将有助于明确诊断和指导后续治疗。休克者很难维持血流动力学状态稳定,限制性液体复苏、介入性监测措施以及创伤控制性手术为有效复苏提供了帮助。产科医生必须动态评估孕妇病情,决定分娩方式和时机。以ICU为平台,产科医生积极参与,多学科相互配合才能有效保障孕产妇创伤救治的成功率。     

中和医派杨建宇教授辨治脉管炎验案赏析

1前言 杨建宇教授是著名的京畿豫医,对于治疗自身免疫性疾病有独到的思路和见解,临床效果显著。杨教授以弘扬传承攻邪学派为基础,融汇国家名老中医孙光荣教授东垣丹溪之精髓,力创“中和医派”。临床以调和气血为本,谨守中和之道,善用经方为法,又不忘攻邪之术,平衡升降出入,期术生生之平。     

ICU床旁肺部超声对呼吸机相关性肺炎早期诊断和动态评估的价值探讨

目的探讨床旁肺部超声对ICU呼吸机相关性肺炎(VAP)早期诊断和动态评估的价值。方法对56例临床疑诊为VAP的患者同时行肺部超声、胸部CT及实验室检查,以临床最终确诊为标准,分析肺部超声对VAP的早诊断价值。应用受试者特征工作(ROC)曲线分析拟诊VAP后第1、3、7、10天肺部超声评分、白细胞计数(WBC)、降钙素原(PCT)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)及临床肺部感染评分(CPIS)预测VAP的诊断效能。结果床旁肺部超声诊断VAP的敏感性和特异性为93.0%、76.9%;胸部CT为95.3%、84.6%,肺部超声与CT比较差异均无统计学意义。随访第1、3、7、10天,VAP患者肺部超声评分及WBC、PCT、hs-CRP感染指标、CPIS评分均随治疗时间的延长而下降。ROC曲线分析显示第1、3、7、10天,肺部超声评分诊断VAP的ROC曲线下面积分别为0.918、0.920、0.900、0.900(均P0.05),且与CPIS具有较好一致性;其中第1天肺部超声评分95%可信区间(0.823～0.998)和第3天CPIS 95%可信区间(0.806～1)最佳。结论肺部超声诊断VAP的准确率高,能实时动态观察病灶变化,是一种无创、重复性好、可靠的检查手段,对于ICU VAP的早期诊断和动态评估具有较好的临床应用价值。