可诱导共刺激因子在类风湿关节炎外周血和关节滑液细胞的表达

目的探讨可诱导共刺激因子(ICOS)在类风湿关节炎(RA)外周血和关节滑液的表达和作用。方法选择RA患者45例,年龄18-71岁,平均(48±16)岁,病程0．5～17年,平均(6±7)年,男性9例,女性36例(80％)。取新鲜抗凝外周血单个核细胞(PBMC)行ICOS、CD45RO和CD45RA在CD4~ 、CD8~ T淋巴细胞亚群的双色和或三色表达百分比。其中15例同时行关节液单个核细胞(SFMC)进行相同的检查。与RA患者年龄和性别匹配的正常体检者56名作为对照。结果①CD4~ ICOS~ /CD4~ 在RA的PBMC较正常对照组明显下降(P=0．0175),在RA的SFMC非常显著升高(与RA的PBMC比较,P=0．0020)；②CD8~ ICOS~ /CD8~ 在RA患者的PBMC较正常对照组明显下降(P=0．0193),在RA的SFMC升高但差异无统计学意义(与PBMC比较,P=0．0933)；③CD45RO~ ICOS~ /CD4~ 在RA的SFMC较PBMC显著升高(P= 0．0330),CD45RO~ ICOS~ /CD8~ 在SFMC较PBMC也明显升高(P=0．0588),可能扩大例数后能达到有统计学意义的显著升高；④B淋巴细胞上的CD19~ ICSOL~ /CD19~ 在RA的PBMC升高(与对照相比差异无统计学意义),而在SFMC则降低(与PBMC相比,P=0．0123)。⑤将RA患者按病情分为活动与非活动,非活动性RA外周血细胞CD19B细胞表达的ICOSL(ICOS配体)百分比较活动性RA非常显著地升高(P=0．0016)。其他各组T细胞表达的ICOS没有显著性变化。结论RA活化的T淋巴细胞主要集中于关节液中,故无论是CD4~ ,还是CD8~ 细胞,表达ICOS及其与CD45RO记忆细胞三色表达均较血液有非常显著地升高,而且是非常敏感的指标。而关节液B淋巴细胞表面的ICOSL较血液中下降,尤其是活动组较非活动组非常显著地下降。说明RA关节局部发生了由ICOS介导的免疫反应,并可能参与了关节的破坏活动。     

急性心肌梗塞患者心率变异性及其临床意义

采用心率变异性（ＨＲＶ）时域指标──２４ｈ心电图中全部窦性Ｒ－Ｒ间期标准差（ＳＤＮＮ），研究急性心肌梗塞（ＡＭＩ）患者ＨＲＶ改变及其与肌酸激酶同功酶（ＣＫ－ＭＢ）、心功能和住院期间病死率的关系。结果显示：ＡＭＩ后２～３ｄ的ＳＤＮＮ（６０．５３±２０．６０ｍｓ）较正常对照组（１３０．２０±３０．４１ｍｓ）显著降低（Ｐ＜０．００１），并与ＣＫ－ＭＢ峰值呈显著负相关（ｒ＝－０．４８，Ｐ＜０．０５）；服用美多心安者的ＳＤＮＮ显著高于未服者（６１．２７±１３．４４ｍｓＶＳ４７．５３±１１．２５ｍｓ，Ｐ＜０．０５）；心功能Ⅱ～Ⅳ级者ＳＤＮＮ显著低于Ⅰ级者（４９．７１±１８．１０ｍｓＶＳ６８．５２±１８．８０ｍｓ，Ｐ＜０．０１）；住院期间死亡者ＳＤＮＮ显著低于存活者（４２．２５±６．４５ｍｓＶＳ６２．５６＋２０．６３ｍｓ，Ｐ＜０．０１）；ＳＤＮＮ＜５０ｍｓ者的住院病死率显著高于＞５０ｍｓ者（３１％ＶＳ０，Ｐ＜０．０５）。提示ＡＭＩ早期心脏交感神经活动增强而迷走神经活动受抑制，其改变的程度与心功能损害和梗塞面积相关；ＡＭＩ早期测定ＨＲＶ可获得重要临床信息和有助于对患者作早期危险性的分层。     

白塞病患者血清T淋巴细胞亚群和细胞因子变化初探

目的 探讨白塞病(BD)患者外周血T淋巴细胞亚群和细胞因子的变化。方法 用流式细胞仪和放射免疫法分别检测BD在患者血清T淋巴细胞亚群(CD3、CD4、CD8、CD16^ /CD56^ 、CD19)和细胞因子[白细胞介素(IL)-1β、IL-2、sIL-2R、IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子(TNF)-α]的水平。结果 BD组CD8细胞显著高于对照组，CD4、CD4/CD8比值及自然杀伤细胞(NK)(CD16^ /CD56^ )细胞显著低于对照组，而CD3和CD19细胞两组间差异无显著性；BD组血清sIL-2R和IL-8水平显著高于对照组，而IL-1、IL-2、IL-6及TNF-α两组间差异无显著陛。结论 BD患者存在细胞免疫紊乱，血清sIL-2R和IL-8升高可能是疾病活动指标之一。     

重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白治疗类风湿关节炎双盲随机多中心对照临床研究

目的研究注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白[rhTNFR：Fc,益赛普,（etanercept）]对活动性类风湿关节炎（RA）患者的疗效及安全性.方法238例患者随机分为试验组和对照组.试验组每周1次口服空白模拟甲氨蝶呤（MTX）,同时接受rhTNFR：Fc皮下注射治疗,每周2次,每次25 mg;对照组每周1次口服定量MTX（每周7.5 mg起,8周内增至15 mg）,同时每周2次皮下注射空白模拟rhTNFR：Fc.疗程24周.疗效评价采用美国风湿病学会（ACR）疗效评定标准.结果治疗2周后,rhTNFR：Fc组ACR20有效率为35.59%,MTX组为22.50%,组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）.治疗8周后,rhTNFR：Fc组和MTX组的ACR20、ACR50和ACR70组间比较差异均有统计学意义（（P＜0.05）.治疗12周后,rhTNFR：Fc组ACR20有效率为66.10%,MTX组是51.67%,两组间比较差异有统计学意义（（P＜0.05）.治疗24周后,rhTNFR：Fc组ACR20有效率为75.42%,且ACR70有效率优于MTX组（（P＜0.05）,显示rhTNFR：Fc疗效强于MTX.两组药物之间总的不良反应发生率差异无统计学意义.结论rhTNFR：Fc用于治疗中、重度RA具有良好的安全性和显著的疗效;在前12周治疗期间,rhTNFR：Fc较MTX起效快、效果更明显.     

慢性主动脉周围炎伴多发性动脉瘤1例报告

1 临床资料 患者,男性,41岁.2008年12月7日因“全身多发动脉瘤术后2年余,间歇性发热3个月”收入院.患者于2005年11月出现持续性腹部疼痛,就诊于当地医院,CT提示右颈动脉、腹主动脉、左肾动脉、肠系膜上动脉多发性动脉瘤.术前腹部CT发现腹主动脉下端假性动脉瘤,腹主动脉瘤壁增厚,动脉瘤周围炎性软组织影并伴左肾积水.于2006年3月至2008年4月期间分别行肠系膜上动脉栓塞术、右颈动脉瘤切除置换术、左肾动脉自体大隐静脉重建术、腹主动脉瘤腔内隔绝术及右髂总动脉瘤腔内隔绝术.术中病理提示主动脉中层变薄,平滑肌细胞减少.2008年8月患者无明显诱因出现体温升高,最高至40℃,伴右踝关节红肿,于当地医院就诊,采用莫西沙星等药物抗感染治疗无改善.为进一步治疗收入我院.     

经依那普利治疗后的银屑病关节炎关节逆转1例

1病例介绍 患者男,37岁,因"皮疹19年,多处关节肿痛13年,加重1月"入院.患者19年前无明显诱因头皮、后背部及右踝关节内外侧同时出现多处斑点状皮疹,表面覆盖白色鳞屑,去除皮屑后皮肤色红,边缘清晰,伴瘙痒.给予复方强的松泼尼松、抗"O"抗体及RF均无明显异常,CRP 15.2 mg/L,服用雷公藤治疗,病情时轻时重.之后逐渐出现左手指缩短畸形,活动受限.1月前病情突然加重,出现右下肢水肿及右髋关节肿痛,查CRP 15.1 mg/L,ESR 49 mm/h,D-二聚体0.9 mg/L,抗"O"抗体395 Todd;CT示双侧骶髂关节炎,以右侧为明显;RF、HLA-B27、右下肢静脉彩超及上消化道钡餐造影等均未见明显异常.爱若华(来氟米特)和柳氮磺胺吡啶治疗,右下肢水肿减轻,其余效果不佳.     

携带人护骨素基因的腺相关病毒在关节炎大鼠膝关节转导的初步研究

护骨素(OPG)是一种分泌型糖蛋白和缺乏跨膜结构域的肿瘤坏死因子受体超家族成员,主要通过与NF-кB受体活化因子配体(RANKL)结合而发挥骨保护作用.OPG不仅抑制破骨细胞生成,还抑制破骨细胞的骨吸收功能.各种上游因子如甲状旁腺激素、前列腺素、TNF、IL等最终均通过改变RANKL/OPG的比率而发挥作用,血清RANKL/OPG对早期类风湿关节炎的骨破坏具有预测作用[1].     

尼美舒利治疗类风湿关节炎和骨性关节炎的临床研究

目的：观察国产尼美舒利对类风湿关节炎（ＲＡ）和骨性关节炎（ＯＡ）的疗效和安全性。方法：选取ＲＡ患者５９ 例和ＯＡ患者４４ 例。ｐｏ 尼美舒利片１００ ｍｇ,ｂｉｄ;对照组ｐｏ 布洛芬缓释胶囊３００ｍｇ,ｂｉｄ。治疗时间为４ｗｋ。分别观察治疗前后临床指标和炎性实验指标的变化。结果：尼美舒利治疗ＲＡ４ｗｋ 后,疼痛程度、压痛关节数、关节压痛指数、关节肿胀指数、握力、晨僵时间、血沉均显著改善。对ＲＡ的总有效率为８３．３％ 。治疗ＯＡ４ｗｋ 后,膝关节活动痛、１５ｍ 行走时间、日常活动能力及病人综合评估均有显著改善。对ＯＡ的总有效率为７５．０％ 。其不良反应总发生率为１９．２％ , 以胃肠道反应为常见（９．６％）。尼美舒利对ＲＡ和ＯＡ的疗效及不良反应的发生率与布洛芬相比均无显著性差异。结论：尼美舒利对ＲＡ和ＯＡ的疗效及不良反应的发生率均与布洛芬相当。     

临床误诊病例的思维方式分析

对临床医生来说，正确的思维方法至关重要。及时准确的诊断和果断合理的处置，无不需要思维、分析、运筹、决断。临床思维能力的高低是决定医生医疗水平的关键因素。本文结合临床实例分析了容易导致误诊的六种临床思维类型：一成不变，僵化性思维；经验替代理性思考，盲目性思维；牵强附会地解释临床表现，草率性思维；忽略特殊表现，马虎性思维；以偏概全或知识面过窄，片面性思维；盲目依靠“高科技”检查，思维缺乏。     

常见临床思维错误浅析

误诊是临床工作中普遍存在的问题。造成误诊的原因很多，某医院分析了与医生有关的102起医疗纠纷，其中因临床思维错误所导致误诊误治的纠纷则有60例（占58．8％）。因此，误诊往往发生于临床思维错误。临床思维是临床决策的前提和基础。正确的临床思维方法和良好的思维习惯是临床医生成长和成功的关键，也是医疗质量的保障。笔者试图通过临床实例，剖析在临床工作中容易发生的临床思维错误。