Meta-分析中的统计学过程

从应用的角度出发,介绍Meta-分析的目的、意义、主要统计内容、两种统计模型、统计指标。最后引入了一个实例用Revman4.1软件处理,并对该分析结果进行了临床意义的解释。着重于Meta-分析的思路介绍,回避了统计学的数学公式,有助于临床医生对Meta-分析的认识和理解。     

拓扑替康治疗小细胞肺癌的系统评价

目的系统评价拓扑替康在小细胞肺癌治疗中的临床疗效和安全性,一线及二线治疗中的地位,不同给药方式的疗效及其毒副作用。方法采用Cochrane系统评价方法,检索Cochrane图书馆临床对照试验库、MEDLINE、EMbase、Cancerlit、CBM、CNKI和VIP等电子数据库,并辅以手工检索和附加检索。检索时间截至2006年。由2名评价者独立评价并交叉核对纳入研究质量,对同质研究采用RevMan4.2.8软件进行Meta分析。结果共纳入14个研究,2099例小细胞肺癌患者,所有研究均报道采用了随机方法,均未详细报道随机方案的隐藏情况及是否采用盲法。Meta分析结果表明,TP方案(拓扑替康 顺铂)与EP方案(足叶乙甙 顺铂)的反应率相似[OR0.83,95%CI(0.63,1.09)],但具有相对高的致血小板下降的骨髓毒性;单药拓朴替康与CE方案(足叶乙甙 卡铂)的反应率相似[OR0.59,95%CI(0.22,1.60)];TEP方案(拓扑替康 足叶乙甙 顺铂)与EP方案的反应率相似[OR1.37,95%CI(0.82,2.28)],TEP方案致化疗后重度白细胞下降、重度血小板下降、重度血红蛋白下降均高于EP方案;口服拓扑替康与静脉滴注拓扑替康的化疗后反应率[OR0.97,95%CI(0.60,1.57)]、中位疾病进展期[WMD-2.32,95%CI(-5.72,1.09)]、中位生存期[WMD-1.65,95%CI(-7.13,3.83)]相似,口服拓扑替康化疗后重度中性粒细胞下降明显低于静脉滴注拓扑替康。所有研究共报道了45例治疗相关性死亡。结论拓扑替康治疗小细胞肺癌有确切临床疗效,无论是单药还是与其他药物的联合用药均具有与当前一线经典方案相当的疗效,但具有相对高的致白细胞和血小板下降的骨髓毒性,已被认为是治疗化疗敏感的小细胞肺癌患者复发的二线推荐药物,但是作为一线用药仍然需要更多的实践来证实。但由于纳入的研究存在选择性偏倚和测量性偏倚的高度可能性,势必影响结果的论证强度,期待更多高质量的随机双盲对照试验提供高质量的证据。     

CONSORT声明:提高平行随机试验报告质量的修订建议

要正确理解随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)的结果,读者必须了解其设计方案、实施过程、分析方法和结果解释.为达此目的,要求作者必须完整清晰地将这些内容表述出来.虽然经过数十年的教育,RCT的报告方法仍然需要改进.一些研究人员和编辑为此编写了CONSORT(Consolidated Standards of Reporting Trials, 临床试验报告的统一标准)声明第一版,采用清单和流程图的方式帮助作者提高报告质量.本文根据读者对第一版的反馈对CONSORT声明进行了修改,并补充了新的证据.清单条目分为题目、摘要、引言、方法、结果和评论共6个部分.修订版清单包括了22项条目,均为经验证据证明如不报告就会导致疗效估计偏倚的信息或作以判断结果可靠性和相关性的基本信息,配以流程图来描述受试者参与RCT的过程.修订版流程图描述了试验的4个步骤(包括登记、干预的分配、随访和分析),并明确注明了原始数据分析中各干预组人数.读者可通过人数判断作者是否进行了意向性分析(ITT).总之,CONSORT声明旨在改进RCT的报告质量,方便读者了解研究实施情况并判断其结果的真实性.     

CONSORT系列一 中医药临床研究报告中应清晰阐述试验设计理念

《中医药临床随机对照试验报告规范（草案）》于2007年以中文和英文同时发表，旨在广泛收集国内外专家意见，使CONSORT for TCM工作小组成员可尽快确定报告规范的最后版本。草案与《随机对照试验报告统一规范（Consolidated Standards for Reporting Trials，CONSORT）》（修订版）比较，扩充了六个项目，     

中医药治疗绝经后骨质疏松的疗效及安全性系统评价

目的分析中医药治疗绝经后骨质疏松症的效果和可能的不良反应.方法电子检索:MEDLINE(1966～2003)、EMBASE(1974～2003)、Cochrane Library 2003年第4期的Controlled Trials Register、Current Con-trolled Trials、The National Research Register、中国生物医学文献数据库(1978～2003)和中文科技期刊全文数据库(1977～2003)、中文学术期刊全文数据库(1994～2003),并手工检索相关领域杂志.检索截止至2003年11月.所有检索均不受语种限制.纳入以绝经后妇女为研究对象、比较中医药与其它疗法疗效的随机或半随机对照试验,评价纳入研究的质量,并用RevMan 4.2软件进行Meta分析.结果共纳入33个研究,包括2 337例患者和27种中药.部分中药或中西医结合治疗对提高患者骨密度、血清雌二醇、血清钙可能有一定疗效.例如补肾益骨膏和补肾强骨胶囊调节绝经后妇女雌激素的效果优于安慰剂,其WMD和95?分别为[0.76(0.65,0.87)]和[39.94(35.12,44.76)];其余中药因研究数较少或结论不一致尚未发现较明显的趋势.中药治疗未发现明显的副作用.结论中医药治疗绝经后骨质疏松症的疗效证据仍十分有限,尚需更多高质量研究以增加证据的强度.     

推动我国医学期刊发表伦理发展的联合声明

2006年中国临床试验注册与发表协作网(ChiCTRPC)创建并发表第1次声明(《成都宣言》)[1-2]以来,临床试验注册逐渐被我国医学界知晓.2010年ChiCTRPC成员杂志召开第2次会议,重申发表伦理的重要性并赋予其新内涵,即编辑利用已有的临床试验注册和伦理审查平台及资源,从入口、过程和出口3个环节实时临督临床试验质量[3].2011年5月6日ChiCTRPC成员第3次会议再次提出实施研究伦理和发表伦理,促进规范研究、规范出版和规范转化的理念[4-6].为探索和研究我国医学期刊发表伦理学发展的新内涵及意义,与会全体成员决定共同推动我国医学期刊发表伦理学的发展,特发表本声明.     

射频温控减容术治疗睡眠障碍性呼吸的系统评价

目的评估射频温控减容术(radiofrequency volumetric tissue reduction,RFVTR)治疗睡眠障碍性呼吸(sleep disordered breathing,SDB)的有效性.方法计算机检索Cochrane图书馆(2005年第1期)、MEDLINE(1950～2005.4)、EMBASE(1989～2005.4)、CINAHL(1982～2000.10)、VIP(1989～2004.12)、中国学术期刊全文数据库(1979～2005)、中国生物医学文献光盘数据库(1978～2005)、万方数据资源(1977～2004),手检纳入文献的参考文献,并查找相关会议文献,询问本领域的专家以获取相关资料.纳入所有比较RFVTR与其他方法治疗SDB的随机、半随机对照试验,前瞻性队列研究.由两名研究者分别收集资料,并对纳入研究进行质量评价,采用RevMan4.2.3软件进行Meta分析.结果共纳入11篇文献,540名观察对象.其中随机对照研究5篇,前瞻性队列研究6篇,大部分研究存在方法学不足.与安慰剂比较,RFVTR在多导睡眠监测仪(PSG)指标睡眠呼吸暂停指数(AI)方面优于安慰剂,在其它PSG指标睡眠呼吸暂停/低通气指数(AHI)和最低氧合蛋白饱和度(LAST),睡眠及生活质量问卷结果,疼痛及吞咽障碍方面,差异无统计学意义.RFVTR在PSG指标、睡眠及生活质量问卷结果方面,与持续正压通气(CPAP)、悬雍垂咽腭裂成形术(UPPP)和激光辅助悬雍垂咽腭裂成形术(LAUP)比较,无显著统计学差异;但在疼痛及吞咽障碍方面,明显低于UPPP和LAUP.结论现有证据表明,RFVTR在改善AI方面优于安慰剂;在减轻疼痛及其他副作用方面优于其他治疗方法.目前尚无证据表明RFVTR在提高睡眠及生活质量方面优于其他SDB治疗方法,还需要进行更多高质量的研究以明确RFVTR治疗SDB的有用性,进一步确定疾病的严重程度、治疗次数对治疗效果的影响.     

醒脑静注射液治疗脑梗塞临床疗效及安全性随机对照试验的系统评价

目的系统评价醒脑静与丹参等不同药物比较,治疗脑梗塞的临床疗效和安全性.方法计算机检索MEDLINE (1996～2005.4) 、EMBASE (1984～2005.4) 、Cochrane临床对照试验资料库 (2005年第2期) 、中国Cochrane中心临床对照试验资料数据库、中国生物医学文献数据库 (1978～2005.4),手工检索纳入试验的所有中文及外文文献及相关文献,并逐个进行方法学质量评价,采用RevMan 4.2.7 软件进行Meta 分析.结果共纳入13个随机对照试验 (1 203例患者).Meta 分析结果显示, ①病死率:2个研究比较了醒脑静与丹参的病死率,结果显示,差异有统计学意义 [RR0.31, 95%CI (0.14,0.70)]; 1个研究比较了醒脑静与丹参的病死率,结果显示,其差异无统计学意义 [RR0.92, 95%CI (0.14,6.27)]. ②总有效率:与丹参比较的4个研究,其差异有统计学意义 [RR1.26, 95%CI (1.12,1.42)]; ③治愈率:醒脑静与各种对照措施比较,其差异均无统计学意义; ④不良反应:极少发生且表现轻微,使用相对安全; ⑤神经功能缺损评分:3个研究比较了醒脑静与丹参的治愈率,结果显示,评分前后变化值差异有统计学意义 [WMD3.78, 95%CI (2.30, 5.26)].结论现有的有限证据表明,醒脑静与丹参等药物比较,可以部分降低脑梗塞患者的病死率、提高总有效率; 需要更多设计良好的随机、双盲、安慰剂对照试验加以证实.     

关于上呼吸道感染的中医药临床随机对照试验的质量评价

目的：评价中药防治急性上呼吸道感染的临床研究中随机对照试验的质量。方法：手工检索83种中医药杂志，其中最早者自1978年起，所有文献检索到2002年最近一期。纳入标准：文献提及“随机”、“随机对照”、“随机分组”的中药防治急性上呼吸道感染的临床研究。应用随机对照试验设计质量评价标准进行评价。设计文献评价表，从诊断标准，基线可比性，随机分组，隐匿，盲法，intention-to-treat，统计学方法及结果等方面进行分析统计，计算出各种情况的百分比，并评价其质量。结果：我们检索到中医药治疗急性上呼吸道感染的相关文献1929篇，其中，随机对照试验263篇，占13．63％。明确说明了随机分配方法的24篇，占9．12％；对基线是否有可比性进行了说明的199篇，占75．6％；对随机分组隐匿进行了明确说明的0篇；诊断标准明确、有纳入标准的250篇，占95．06％；有排除标准的42篇，占15．97％；所有研究都未说明样本含量的估算依据；有失访病例的4篇，占1．52％，其中未进行intention-to-treat的2篇；未说明用何统计方法统计的147篇，占55．89％；统计方法错误的27篇；占10．27％；正确使用表格的有180篇，占68．44％。结论：中药治疗急性上呼吸道感染的临床研究文献较多，但质量高者较少。主要有以下问题：①大部分研究未说明随机分组方法；②所有研究均未作随机分组隐匿；③所有研究都未描述样本含量的估算依据；④文献中有排除标准的较少；⑤过半文献对统计方法及数据没有具体说明；⑥统计方法使用错误的也有一定比例；⑦研究中使用了盲法的较少。⑧有失访病例的文献较少，其中仅一半做了intention-to-treat处理。这一系列问题提示我国中医药临床研究质量有待提高。     

中国临床试验注册和发表机制及实施说明

2006年4月16-17日在成都召开第四届亚太地区循证医学研讨会期间,中国48家医学期刊和中国临床试验注册中心（ChiCTR）、卫生部中国循证医学中心、循证医学教育部网上合作研究中心和Chinese Cochrane Centre的代表经过充分讨论达成共识,决定共同发起创建中国临床试验注册和发表机制,并成立“中国临床试验注册和发表协作网（Chinese Clinical Trial Registration and Publication Collaboration,ChiCTRPC）”.这种临床医学研究管理新模式的创建和应用,将对提高中国临床试验信息透明度和质量、提高医学研究公信度发挥极其重要的作用.本文介绍其结构特点和运作方式.