抓住机遇，共迎全球化证据时代的到来

2008年10月1～7日第16届Cochrane年会在德国弗莱堡召开，主题为“全球化证据时代”（ Evidence in the era of globalization ）。来自全球的52位特邀嘉宾分别作了5场大会报告和4场特邀嘉宾报告。主要内容包括：①理解和解释病人报告结果，优选、合作、促进和更新Cochrane评价质量；②全球化循证卫生保健：证据可改变一切吗？③全球循证卫生保健知识转化；④链接循证医学与卫生经济学的桥梁；⑤替代医学系统评价方法探讨；⑥规划和应用证据：证据内容的重要性等。大会收录75个口头报告、179个壁报交流，举办75个培训班。来自全球1000余名代表，共同就上述问题展开了广泛交流与合作。     

中西医结合治疗SARS疗效的系统评价

目的评价中西医结合疗法的疗效.方法检索策略:电子检索MEDLINE,EMBASE,和中国生物医学资料库;手工检索中文杂志和已发表相关文献的参考文献目录、INTERNET、会议论文集.资料的收集与分析:三个评价者独立地收集提取资料.对具有同质性的资料进行Meta-分析.纳入研究:中西医结合治疗SARS并与西医进行对照的随机对照试验和前瞻性对照研究.观察对象:根据中国卫生部、世界卫生组织、美国疾病控制中心的SARS诊断标准确诊的SARS患者.干预措施:治疗组采用中西医结合治疗,对照组单用西医治疗.主要测量指标:①病死率;②由于使用激素引起的并发症发生率;③SARS病毒消除率,采用细胞培养和PCR检测;④退热时间;⑤胸片显示肺部炎症吸收时间和完全吸收例数;⑥下呼吸道感染症状消失时间(咳嗽、呼咳困难、呼咳短促等).次要测量指标:①激素累积剂量或平均使用时间;②T-淋巴细胞亚群计数(CD3 ,CD4 ,CD5 ,CD8 ).结果纳入9个研究,包括812例患者,所有9个研究都存在选择性偏倚、实施性偏倚、检测性偏倚的高可能性.以下指标中西医结合治疗与单纯西医治疗的差异有统计学意义,并优于单纯西医治疗:病死率[OR 0.32,95%CI(0.14,0.71)],退热时间[WMD-1.17,95%CI(-1.83,-0.50)],症状缓解时间[WMD-1.47,95%CI(-1.96,-0 98)],和肺部炎症完全吸收例数[WMD 1 63,95%CI(0 95,2.80)].以下指标中西医结合治疗与单纯西医治疗的差异无统计学意义:恢复期患者症状积分[WMD-1.25,95%CI(-2 71,0.21)],糖皮质激素累积剂量[WMD-236.96,95%CI(-490.64,16.73)]和肺部炎症吸收平均时间[WMD 0.63,95%CI(-1.33,2.59)],两者疗效相同.其中,将病死率指标中纳入的一个大权重、两组危重病人数分布不均的非随机对照试验排除后做敏感性分析,则两组病死率的差异无统计学意义[OR 0.53,95%CI(0.20,1 41)].结论中西医结合治疗SARS在多数指标上显示了优于单纯西医治疗的趋势;但由于纳入研究方法学上的局限性,对于中西医结合治疗SARS的疗效优于单纯西医治疗的结论尚需更多高质量的研究予以支持.     

中草药治疗子宫内膜异位症的系统评价

目的系统评价中草药治疗子宫内膜异位症的临床疗效和安全性.方法计算机检索Cochrane Library,MEDLINE,EMBASE,中国生物医学文献数据库(从数据库建立至2003年),纳入以子宫内膜异位症患者为研究对象的随机或半随机对照试验,对纳入研究的方法学质量(包括随机方法,盲法,分配隐藏及失访)进行评价.用RevMan 4.3软件进行统计分析.结果共纳入10个包括1 120例患者的随机或半随机对照试验.因各研究采用不同的中药或对照,故仅能进行单个描述和重新计算各研究的疗效效应量.多数研究显示,口服中药对总有效率、提高妊娠率及痛经缓解率的疗效与丹那唑、三苯氧胺等西药相当;个别研究显示中药优于西药;对异位囊肿体积缩小的效果尚不能肯定;仅1个研究报道了采用中药灌肠治疗内异症的复发率低于口服三苯氧胺[RR 0.20, 95%CI (0.05, 0.70)];5篇研究报道了对副作用的观察,中药的副作用少于西药.结论中药可有效治疗子宫内膜异位症,且副作用少于西药,但由于纳入研究数量少且质量不高,因此其论证强度较弱,尚需更多高质量研究以增加论证强度.     

肾移植术后他克莫司与环孢素A抗排斥反应效果的系统评价

目的评价他克莫司与环孢素A对肾移植术后急慢性排斥反应发生率和人/肾存活率的疗效差异.方法计算机检索MEDLINE (1989～2004.11)、EMBASE (1989～2004.11)、中国生物医学文献数据库(CBM)(1998～2004.11)及Cochrane图书馆2004年第4期;手工检索与肾移植相关的<中华器官移植杂志>等8种中文杂志.纳入肾移植术后使用他克莫司与环孢素比较的随机对照试验,对纳入研究的方法学质量(随机方法,分配隐藏,盲法)进行评价.用Revman4.2.7软件进行统计分析.结果共纳入18个随机对照试验,包括3 738例患者.Meta分析结果显示,与环孢素A相比,他克莫司减少了肾移植术后急性排斥反应发生率,其6月及12月的RR(95%CI)分别为0.65 (0.56,0.75) 和0.70 (0.54,0.92);减少了慢性排斥反应的发生率,其合并后的RR(95%CI)为0.65 (0.47,0.89);降低了排斥反应的病理分级,移植肾穿刺活检BanffⅠ级及Banff(Ⅱ Ⅲ)级的RR(95%CI)分别为1.64 (1.08,2.49)和0.75 (0.63,0.89).术后使用他克莫司或环孢素A,5年内患者生存率差别无统计学意义,其6月、12月、2年、3年和5年的RR(95%CI)分别为1.01 (0.99,1.02)、1.00 (0.99,1.02)、1.01 (0.97,1.05)、1.00 (0.97,1.03) 和0.97 (0.88,1.07);移植肾5年内存活率差异也不明显,其6月、12月、2年、3年和5年的RR(95%CI)分别为1.04 (1.01,1.07)、1.03 (1.00,1.06)、0.99 (0.91,1.07)、1.04 (0.99,1.09) 和1.04 (0.90,1.21).结论他克莫司抗急慢性排斥反应的作用优于环孢素A,但并不能提高肾移植术后人/肾存活率.     

实施临床试验报告规范,提高临床试验透明度

临床试验是指以人为对象的前瞻性研究,预先将受试者或受试人群分配至接受一种或多种医疗干预,以评价医疗干预对健康结局的影响。其中"医     

血清透明质酸对慢性病毒性肝炎肝纤维化诊断价值的系统评价

目的系统评价当前研究血清透明质酸诊断肝纤维化文献的质量,分析偏倚和变异产生的来源,并了解血清透明质酸对诊断慢性病毒性肝炎所致早期肝硬化、肝纤维化的准确性。方法采用计算机和手工检索全面收集当前研究血清透明质酸对慢性病毒性肝炎所致肝纤维化的诊断性试验文献,并根据QUADAS(quality assessment of diagnostic accuracy studies)质量评价标准评价符合纳入标准的文献的质量,用Meta-disc软件对敏感性、特异性、阳性似然比( LR)、阴性似然比(-LR)、诊断性试验比值比等进行合并分析和异质性检验,对无异质性的文献用DPS2005软件绘制SROC曲线。结果共纳入符合纳入标准的文献24篇,其中中、英文文献各占一半。在合并分析中,放射免疫法诊断肝硬化文献,以及区分有无肝纤维化的文献合并 LR分别为7．029、3 608；合并-LR分别为0．198、0．319。酶联免疫法中,诊断肝硬化的文献、鉴别轻、重度肝纤维化的文献,区分有无肝纤维化的文献的合并 LR分别为6 093、9．806和4．308；合并-LR分别为0．354、0．347和0．563。结论本系统评价所纳入24篇文献的偏倚主要来自参考标准判读时未实施盲法,存在变异的可能性较大,报告质量较差。放射免疫法和酶联免疫法血清透明质酸对肝硬化具有较好的诊断价值,对有无肝纤维化的判别价值也可认可,但该两种检测方法在鉴别轻、重度肝纤维化的诊断价值尚需进一步研究。     

循证医学与临床试验透明化

1各种类型证据都有其特殊价值 循证医学主张一切临床决策都必须以当前最佳证据为依据，将临床医学实践过程归结为“五步法”模式，即①提出一个可解决的临床问题；②检索证据；③严格评价证据；④将证据应用于患者；⑤后效评价。     

肿瘤坏死因子-α与银屑病发病相关研究的Meta分析

目的评价细胞因子肿瘤坏死因子(TNF)-α与银屑病的关系。方法检索Cochrane图书馆、MEDLINE、CBMdisc等电子资料库,纳入所有研究TNF-α与银屑病关系的对照试验进行Meta分析。由3名评价者共同评价纳入研究质量。结果共纳入33个研究,993例银屑病患者,710例正常人。所有研究均未描述具体的随机方法及其使用的检测方法的特异度。银屑病组的血清(或血浆)中TNF-α浓度明显高于对照组[SMD1.04,95%CI(0.62,1.45)],细胞培养上清中稍高于对照组[SMD0.82,95%CI(0.10,1.55)]。结论现有研究结果显示,银屑病与TNF-α升高有关,但由于纳入研究存在选择偏倚、混杂偏倚和测量偏倚的中高度可能性,势必影响结果的可靠性,期待将来高质量的临床对照试验提供高质量的证据。     

诊断性试验的Meta分析--SROC曲线法介绍

目的：本对国外多个诊断性试验Meta分析－SROC曲线的数理统计推导做了一个简要介绍，结合我国临床医生的实际情况，重点介绍SROC曲线分析的理论和实践步骤，即如何将多个独立的诊断性试验合并成SROC曲线的具体实践方法，以供诊断性试验研究参考。     

冬虫夏草治疗慢性肾病临床疗效的系统评价

目的系统评价冬虫夏草治疗慢性肾脏疾病的临床疗效。方法计算机检索MEDLINE(1996-2005．10)、EMbase (1984-2005．10)、Cochrane临床对照试验资料库(2005年第3期)、中国生物医学文献光盘数据库(1978-2005．10)。按照Cochrane系统评价的方法,逐一评价纳入研究的质量,提取有效数据,采用RevMan 4．2．7软件进行Meta分析。结果共纳入1个随机对照试验和5个半随机对照试验(n=434)。Meta分析结果显示:①显效率:5个研究与空白对照比较,其差异有统计学意义[RR2．13, 95％CI(1．06,4．26),P=0．03];1个研究与肾炎康复片相比,差异无统计学意义[RR 2．17,95％CI(0．73,6．460)]。②总有效率:5个研究与空白比较,其差异有统计学意义[RR 1．94,95％CI(1．14,3．30),P=0．01];1个研究与肾炎康复片比较,差异无统计学意义[RR 1.39,95％CI(0．89,2．16)]。③不良反应:极少发生且表现轻微,使用相对安全。结论现有有限证据表明,冬虫夏草可以部分增加慢性肾脏疾病的显效率及总有效率,但需要更多设计良好的随机、双盲、安慰剂对照试验加以证实。