免疫检查点抑制剂相关心血管不良反应的机制、临床表现及管理

免疫检查点抑制剂是肿瘤免疫治疗的一类药物,在肿瘤治疗中有很好的应用前景.该药可引起多系统不良反应,其中心血管不良反应虽不常见,但是致死率高,需重视.其常见的心血管不良反应包括心肌炎、心力衰竭、心律失常、急性冠状动脉事件等.该文总结了免疫检查点抑制剂所致心血管不良反应的机制、临床表现及管理,以期提高临床医生对其的警惕性和...     

房袖传导对期前刺激表现出递减传导一例(摘要)

目的：报告一例肌袖性房颤患者在电隔离上腔静脉过程中，房袖传导对期前刺激表现出递减传导。资料与方法：患者，女43岁，发作性心悸气短一年入院，心电图及动态心电图示：频发房早（呈“P ON T”样）；短阵房速。完善术前准备征得书面同意后，行常规电生理检查及射频消融术。于冠状窦口起搏，上腔静脉内记录。预设温度55度，能量30瓦，放电共240秒。结果：术中未能诱发房颤，但根据动态心电图特点，且上腔静脉内LASSO电极记录肌袖电位高大、明显，故先行隔离上腔静脉。LASSO电极在窦律下记录到肌袖电位位于心房电位之后，部分与心房电位融合，且LASSO1，10肌袖电位最提前。于冠状窦电极窦口起搏，行S1S2刺激，可见房袖呈递减传导，且肌袖组织较心房组织传导延迟程度严重。随S2提前，心房电位预肌袖电位之间距离间拉开，肌袖电位更加清晰明显。此外，肌袖电位最提前处（LASS01，10）传导延迟程度较其余电极轻，故随S2提前，各电极心房电位与肌袖电位间传导时间差异更明显，肌袖电位传导顺序更显著。于LASS0 1，10极附近放电共240秒，肌袖电位渐渐消失，于上腔静脉内起搏无上腔静脉－心房传导，即传出阻滞。成功隔离上腔静脉。结论：上腔静脉肌袖组织对期前刺激表现出递减传导，且较临近心房组织程度更严重，可使肌袖电位现实更清晰。同时，各电极心房与肌袖间传导时间差异随S2提前程度而加剧，一部分肌袖表现出传导上的“优越”，提示肌袖与心房间存在某种“传导通路”。     

通过体表心电图评价不同部位起搏时心脏整体复极离散的变化

目的观察心脏不同部位起搏时体表心电图评价心室肌复极指标的变化,了解不同部位起搏对心室肌整体复极离散的影响。方法 10只健康猪,分别在右心房(RA)、右心室心尖部心内膜(RVEndo)及左心室心外膜(LVEpi)起搏,记录并测量体表心电图12个导联的T波峰-末间期(Tpe)和QT间期,计算Tpe平均值(Tpe-AVE)、Tpe最大值(Tpe-MAX)以及QT间期离散度(QTd),比较不同部位起搏时上述各参数的差异,进一步评价不同起部位对心室整体复极离散的影响。结果 LVEpi、RA、RVEndo起搏时的QT间期分别为(328±24)ms、(295±13)ms、(304±17)ms,LVEpi起搏时的QT间期明显长于RA及RVEndo起搏时的QT间期(P<0.05),RA与RVEndo起搏时QT间期没有明显差别。LVEpi、RA、RVEndo起搏的QT离散度(QTd)分别为(33±6)ms、(17±3)ms、(18±3)ms,LVEpi起搏时的QTd明显大于RA及RVEndo起搏时的QTd(P>0.05),RA与RVEndo起搏时QTd没有明显差别(P>0.05)。RA起搏时Tpe-AVE及Tpe-MAX分别为49±6ms及58±8 ms,与RVEndo起搏相近(49±8)ms及(60±8)ms,P>0.05);LVEpi起搏时Tpe-AVE及Tpe-MAX明显增大(63±7)ms及(71±8)ms,与RA、RVEndo起搏时比较两者(P<0.05)。结论与RA及RVEndo起搏时比较,LVEpi起搏时的QT间期、QTd、Tpe-AVE及Tpe-MAX均明显增大,LVEpi起搏可能会增加心室整体复极离散。     

NLR对阵发性和持续性心房颤动导管射频消融术后复发预测价值的比较

目的探讨中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)对阵发性和持续性心房颤动(房颤)导管射频消融术后复发预测价值的比较。方法选取2014年6月至2016年6月于大连医科大学附属第一医院心内科首次行导管射频消融术的554例房颤患者为研究对象,其中阵发性房颤394例,持续性房颤160例。根据血常规结果计算NLR值。阵发性房颤行环肺静脉电隔离(CPVI),持续性房颤在CPVI基础上加行线性消融。房颤复发定义为消融3个月空白期后,发生的任何快速性房性心律失常,且持续时间≥30 s。结果平均随访(13.2±3.6)月,阵发性房颤87例(22.1%)复发,持续性房颤51例(31.9%)复发。在阵发性和持续性房颤中,复发组NLR均显著高于非复发组,差异有统计学意义(P0.05)。经多因素Cox回归和ROC曲线分析显示,NLR对持续性房颤患者消融术后复发的预测价值优于阵发性房颤患者[HR=2.421(95%CI:1.688～3.472),P0.05 vs. HR=2.071(95%CI:1.682～2.551), P0.05;AUC=0.721(95%CI:0.633～0.809),P0.05 vs. AUC=0.688(95%CI:0.625～0.751),P0.05]。在阵发性房颤中,NLR预测的最佳临界点为2.07。在持续性房颤中,NLR预测的最佳临界点为2.11。结论 NLR是阵发性和持续性房颤消融术后复发的独立预测因素,并且在持续性房颤中的预测价值优于阵发性房颤。当NLR≥2.07时阵发性房颤消融术后复发的概率明显增加;当NLR≥2.11时持续性房颤消融术后复发的概率明显增加。     

持续性心房颤动射频消融术后抗心律失常药物应用时程与预后的相关性分析

目的:探讨持续性心房颤动(房颤)射频消融术空白期后继续应用抗心律失常药物能否降低术后心房扑动、房性心动过速等房性心律失常的发生率。方法:在空白期结束后,将空白期后心律仍为窦性心律的患者分为试验组(应用抗心律失常药物胺碘酮或普罗帕酮至术后12个月)和对照组(停止应用胺碘酮及其他Ⅲ类和Ⅰ类抗心律失常药物),随访1年,对两组患者的远期成功率、房颤负荷和生活质量评分等进行比较。结果:试验组远期成功率与对照组相比无统计学差异(62.5%∶58.3%,P=0.534),但房颤负荷及生活质量评分在两组间有统计学差异(P0.05)。房颤病史为房颤射频消融术后复发的危险因子(HR:1.013,95%CI:1.004～1.023,P=0.003)。结论:空白期后抗心律失常药物强化应用对持续性房颤术后复发影响甚微,但可降低房颤负荷及提高患者生活质量。房颤病史是持续性房颤射频消融术后远期复发的独立预测因子。     

房室结慢径区域消融对迷走神经功能及心房颤动易感性的影响

Objective Atrioventricular node reentrant tachycardia (AVNRT) ablation may effect the vagal response,which is indicated by sinus tachycardia. On the other hand,atrial fibrillation (AF) ,which was found to be associated with vagal irmervation, often coexists with AVNRT. However,little is known about the im-pact of slow pathway ablation on local vagal innervation to atria. Methods In 11 dogs, bilateral cervical sympa-thovagal trunks were decentralized and metoprolol was given to block sympathetic effects. Linear lesion was per-formed from coronary sinus (CS) ostium to the middle area of Koch triangle. Atrial effective refractory period(ERP) ,vulnerability window (VW) of AF, and sinus rhythm cycle length (SCL) were measured at high fight atrium (HRA),low right atrium (LRA), distal (CSd) and proximal CS (CSp) at baseline with and without vagal stimulation before and after ablation. The histological study was also performed. Results (1) SCL during vagal stimulation remained unchanged before and after ablation(107±19)bpm vs (108±8) bpm (P > 0.05). (2) After ablation, ERP during vagal stimulation remained unchanged at HRA (55±34) ms vs (69 ±37) ms (P >0.05),and decreased slightly at CSd (42±32) ms vs (55±30) ms (P =0.08). However,at LRA and CSp,ERP was significantly decreased after ablation (19±21) ms vs (66±24) ms (P <0.001) ; and (7± 18) ms vs (46±24) ms (P < 0.001), respectively. (3) AF was difficult to be induced at baseline before and after ablation in all sites (VW close to 0). While during vagal stimulation, after ablation VW of AF significantly decreased at LRA (1±3) ms vs (49±36) ms (P < 0.005) and CSp (10±12) ms vs (45±34) ms (P < 0.05) ,decreased slightly at CSd after ablation (35±37) ms vs (57±28) ms (P =0.07) ,and remained un-changed at HRA (63±31) ms vs (63±25) ms (P > 0.05). (4) The altered architecture of individual gan-glia was histologically observed. Conclusions The decreased ERP shortening to vagal stimulation in CS and LRA induced by slow pathway ablation indicates that ablation in such area may result in the vagal dennervation in LRA and CS,thereby attenuating the susceptibility to vagal mediated AF. While unchanged SCL,ERP short-ening and VW to vagal stimulation in sinus node area and HRA indicate that slow pathway ablation did not change the vagal innervation to these sites.     

人工智能与心律失常研究进展

近年来,人工智能在心律失常领域展现出巨大的潜力。智能研究和心律失常的结合给疾病的预防、诊断和治疗带来巨大变革。本文将就人工智能分别在心律失常诊断、挖掘疾病新特征、建立疾病预测模型、局限性及展望四个方面作一阐述。     

肿瘤治疗相关心脏损伤检测

随着医疗技术的进步,肿瘤患者的生存时间明显延长,但肿瘤治疗(包括化疗及放疗)相关心脏损伤的发生率及致死率也不断增加。及时对肿瘤患者进行肿瘤治疗相关心脏损伤的检测有利于指导临床中的诊疗策略,进而改善患者的预后。文章根据相关研究及最新的2016年ESC指南,总结了目前较为常用的检测手段包括心电图、超声心动图(可测量左心室射血分数、整体纵向应变)及一些生物标志物(肌钙蛋白、高敏肌钙蛋白、B型脑钠肽、N末端B型脑钠肽前体)的检测等。同时阐述相关检测指标在评价肿瘤治疗相关心脏损伤方面的应用价值。     

增强CT与经食管超声心动图诊断房颤患者左心房／左心耳内血栓的比较

目的比较多层螺旋CT（MSCT）与经食管超声心动图（TEE）诊断房颤患者左心房／左心耳内血栓的准确性,同时探讨二者发生差别的可能原因。方法119名阵发性或持续性房颤患者于射频消融术前行16排增强螺旋CT（16CCT）及TEE检查,排除左心房／左心耳内血栓。结果16CCT发现3例患者存在左心耳血栓,而TEE则诊断7例患者存在左心耳血栓（其中2例患者与16CCT结果相符,另外5例患者,TEE诊断新鲜血栓形成者为3例,其余2例患者血栓位于左心耳入口靠近左上肺静脉处）。以经食管超声心动图为金标准,16排增强螺旋CT诊断左心房／左心耳内血栓的敏感性为28．6％,特异性为99．1％,阳性预测值及阴性预测值分别为66．7％和95．7％,Kappa值为38．8％。结论16CCT与TEE诊断左心房／左心耳内血栓的符合率较低。     

经左主动脉窦消融反复性单形室性心动过速一例

右心室流出道是反复性单形室性心动过速 (repetitivemonomorphic ventricular tachycardia,RMVT )的常见起源部位 ,其电生理特点及导管射频消融治疗已被大多数医师所熟知 ,但起源于左心室流出道的 RMVT报道较少 [1 - 3 ] 。本文报告 1例经左主动脉窦成功消融的 RMVT,并结合近几年文献对其电生理特点及射频消融的方法进行分析。　　资料和方法　患者女性 ,19岁。有阵发性心悸病史半年 ,心悸发生时伴有头晕、乏力、活动受限。临床检查 (包括超声心动图、X线三位胸片、核磁共振、冠状动脉造影 )无器质性心脏病的诊断依据。心电图及动态心…