中国居家医疗发展的内外部挑战：基于居家医疗实践者角度的电话访谈

背景　人口老龄化背景下,居家医疗是国外为老弱失能人群提供可及性医疗服务的有效手段,我国也在积极推进居家医疗服务,但我国的居家医疗尚处于起步阶段,许多问题有待研究。目的　从居家医疗实践者的角度深入了解我国居家医疗发展的内外部挑战,为实践健康中国战略和积极应对老龄化提供新思路。方法　采用质性研究中的现象学研究方法,于2018-06-18至2018-07-07,从参加过中国第三期居家医疗培训会的人员中,通过目的抽样抽取14名开展过居家医疗的医务人员和对居家医疗感兴趣的科研人员,进行半结构式深度电话访谈,运用Colaizzi七步分析法整理访谈资料,凝练主题。结果　根据主题重要程度和重复频率提炼出2个主题：（1）居家医疗发展存在的问题,包括居家医疗质量和安全风险高、居家医疗供方服务能力不足、现代居家医疗科技设备欠缺;（2）居家医疗面临的外部挑战,包括法律法规支持力度不足、居家医疗经济保障少和受到不利的社会环境影响。结论　发展我国的居家医疗尚面临诸多内外部挑战。一方面,政府需要增加对居家医疗的经济支持和法律保障;另一方面,居家医疗服务人员需要提升自身服务能力,提高居家医疗服务质量。     

头针联合空气压力波治疗脑卒中后肩手综合征的疗效观察

目的将传统针刺疗法中的头皮针结合空气压力波治疗仪联合现代康复运动疗法与单纯采用现代康复运动疗法治疗脑卒中后肩手综合征的疗效进行对比研究。方法入选90例脑卒中并发肩手综合征患者,用随机数字法分为对照组与治疗组,每组45例;对照组:常规用药+康复训练;治疗组:在对照组的治疗基础上加用头皮针和空气压力波治疗仪的联合治疗,30 d为1个疗程,1个疗程后将两组的观察结果进行统计和对照分析;观察指标:(1)手功能试验(Carroll评分法);(2)疼痛分级指数(pain rating index,PRI评分);(3)手掌围度(使用软尺测量)。结果对照组45例脑卒中并发肩手综合征患者中,疗程结束后总有效28例,无效17例;治疗组45例脑卒中并发肩手综合征患者中,疗程结束后总有效39例,无效6例。两组疗效比较,治疗组中有效患者明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。治疗组脑卒中并发肩手综合征患者手功能试验Carroll评分(57.71±34.34比较46.56±24.08)与疼痛分级指数PRI评分(8.09±3.56vs.17.31±6.08)显著高于对照组脑卒中并发肩手综合征患者,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组脑卒中并发肩手综合征患者手掌围度有效改善率91.1%明显高于对照组脑卒中并发肩手综合征患者57.8%,差异有统计学意义(P<0.01)。结论头针联合空气压力波结合康复训练是一种治疗脑卒中后肩手综合征行之有效的方法,尤其是在缓解肢体肿胀程度上较常规康复疗法显著。     

高敏C反应蛋白与急性冠脉综合征的相关性

目的：探讨高敏C反应蛋白（hsCRP）与急性冠脉综合征（ACS）病变严重程度及预后之间的关系。方法：选择95例ACS患者,其中急性心肌梗塞（AMI）50例、不稳定型心绞痛（UAP）45例,并根据冠脉病变程度分单支血管病变（SVL）组48例和多支血管病变（MVL）组47例。另选40例非ACS患者作为非ACS对照组,测定各组hsCRP、纤维蛋白原、血脂等指标,进行比较。结果：与非ACS对照组比较,UAP组、AMI组hsCRP水平明显升高[（0.85±0.49）mg/L比（10.01±1.73）mg/L比（52.73±2.39）mg/L,P〈0.01],AMI组明显高于UAP组（P〈0.01）;MVL组hsCRP水平明显高于SVL组[（69.11±1.98）mg/L比（10.12±2.01）mg/L,P〈0.05]。Spearman相关分析显示,hsCRP与冠脉狭窄呈正相关（r=0.210,P=0.042）,与纤维蛋白原（r=0.516,P〈0.0001）、血脂水平呈明显正相关（r=0.100～0.159,P〈0.001～〈0.0001）。结论：高敏C反应蛋白与冠脉病变严重程度呈正相关,是冠心病的独立危险因素;测定高敏C反应蛋白水平对急性冠脉综合征的危险分层和预测病变严重程度具有较高的临床参考价值。     

急性脑卒中患者院内死亡的危险因素分析

目的探讨急性脑卒中患者发生院内死亡的危险因素,以减少急性脑卒中的病死率。方法选取2001年8月—2011年8月我院神经科住院急性脑卒中患者2028例,对患者的病历资料进行详细的调查,对引起院内死亡的多种危险因素进行分析。结果 2028例急性脑卒中患者中死亡71例,病死率为3.5%;年龄、性别、院前时间、血压、并发症、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白水平与急性脑卒中患者院内死亡关系密切。结论临床医生应对急性脑卒中患者发生院内死亡的危险因素给予高度重视,可有效降低病死率。     

高龄老人日常生活活动能力多维度影响因素研究

目的多维度研究高龄老人日常生活活动能力的影响因素。方法选取7个长寿地区的百岁老人,并匹配选取同性别90～99岁、80～89岁高龄老人。通过问卷调查所有老人社会人口学、行为生活方式、功能状态与患病情况、基本日常生活活动（ADL）能力和器具性日常生活活动（IADL）能力调查。测量腰围和血压,测定生化指标。采用多因素logistic回归分析ADL和IADL的影响因素。结果年龄、民族、婚姻状况、居住方式、缺乏身体活动、休闲活动、腹型肥胖、舒张压、甘油三酯水平、认知受损和脑血管疾病是影响ADL的因素,OR（95％CI）值分别为5．10（2．78,9．37）、5．39（2．08,13．91）、0．48（0．25,0．91）、0．25（0．13,0．49）、2．01（1．34,2．98）、0．23（0．15,0．34）、2．34（1．56,3．52）、0．98（0．96,0．99）和0．72（0．54,0．99）、2．16（1．26,3．70）和3．46（1．40,8．52）。影响IADL功能的因素包括年龄、性别、民族、自评经济状况、休闲活动、总胆固醇水平和认知受损,OR（95％CI）值分别为3．08（1．67,5．68）、1．79（1．11,2．89）、1．86（1．12,3．11）、0．46（0．27,0．79）、0．19（0．07,0．55）、1．19（1．02,1．39）和3．11（1．93,5．00）。结论年龄增加、汉族、缺乏身体活动、腹型肥胖、认知受损、脑血管疾病是ADL受损的危险因素,在婚、独居、休闲活动、较高的舒张压和甘油三酯水平是ADL受损的保护因素。年龄增加、汉族、女性、总胆固醇水平和认知受损是IADL功能受损的危险因素,经济状况自评较好和休闲活动是IADL的保护性因素。     

1型糖尿病的免疫防治

1型糖尿病(T1DM)是遗传与环境因素共同作用所致的自身免疫性疾病.为预防和延缓T1DM高危人群自身免疫性胰岛炎的发生,阻止新发T1DM残存胰岛β细胞进一步遭受免疫破坏,T1DM的免疫防治有了较大进展.根据干预实施时机的不同,分为一级、二级和三级预防.主要通过饮食干预、自身抗原疫苗接种及单克隆抗体治疗等措施诱导自身免疫耐受,改善免疫调节,减少胰岛β细胞凋亡.许多临床研究对T1DM的免疫干预进行了探索,并进行了谷氨酸脱羧酶(GAD)疫苗、抗CD3单克隆抗体、DiaPep277等药物的临床研究,为T1DM的防治提供了新启示.     

膝关节外伤性脱位2例诊治分析

膝关节外伤性脱位临床罕见。笔者自2011年11月至2012年5月共收治2例,对其进行分析总结,现报告如下。     

双侧锁定钢板治疗胫骨平台粉碎骨折

目的 探讨双侧锁定钢板治疗胫骨平台粉碎骨折的方法和疗效.方法对22例胫骨平台粉碎骨折患者行双侧锁定钢板内固定治疗.结果 22例均获随访,时间8～25个月.骨折均愈合,愈合时间6～16个月.膝关节功能按Iowa评分标准评定：优17例,良4例,可1例.结论 采用双侧锁定钢板治疗胫骨平台粉碎骨折固定牢靠,创伤小,并发症少,可早期功能锻炼,膝关节功能恢复良好,疗效满意.     

Double-bundle anatomical versus single-bundle isometric medial patellofemoral ligament reconstruction for patellar dislocation

Purpose

The purpose of this study was to evaluate reconstruction of the medial patellofemoral ligament (MPFL) using the double-bundle anatomical or single-bundle isometric procedure with respect to the patients’ clinical outcomes.

Methods

In this retrospective study, we evaluated the clinical outcome of double-bundle anatomical versus single-bundle isometric reconstruction of the MPFL for patellar dislocation patients. Sixty-three patients were included in this study from August 2004 to January 2008. From August 2004 to September 2006, MPFL reconstruction using a single-bundle isometric technique was performed in 21 patients (26 knees). Since October 2006, the double-bundle anatomical reconstruction of the MPFL has been used as the routine surgical procedure. It was performed in 37 patients (44 knees). Fifty-eight patients (70 knees) could be followed up. According to the different techniques, we divided the patients into two groups: group D with double-bundle anatomical reconstruction (37 patients) and group S with single-bundle isometric reconstruction (21 patients). Clinical evaluation consisted of the number with a patellar re-dislocation, patellar apprehension sign, Kujala score, subjective questionnaire score, the patella lateral shift rate and patellar tilt angle measured by cross-sectional CT scan.

Results

According to the Kujala score and the subjective questionnaire score, the outcome of the double-bundle group was better than the outcome of the single-bundle group especially in the long-term. Patellar re-dislocation occurred in three patients in the group S, while no re-dislocation occurred in the group D. In total, 26.9 % of group S was considered to have patellar instability, compared to 4.54 % of the group D. After operation, the patellar tilt angle (PTA) and the patella lateral shift rate (PLSR) were restored to the normal range, with statistical significance (P < 0.05) compared to the preoperative state.

Conclusion

Single- and double-bundle reconstruction of the MPFL can both effectively restore patella stability and improve knee function. However, outcomes in the follow-up period showed that the double-bundle surgery procedure was much better than in single-bundle surgery.     

克氏针与微型骨锚钉治疗锤状指的疗效比较分析

目的 观察克氏针与微型骨锚钉分别治疗急性DoyleⅠ型锤状指的临床效果,并探讨其疗效差异.方法 随访2010年1月至2012年1月来我科就诊,并行手术治疗的Doyle Ⅰ a和Ⅰb型急性锤状指患者52例,其中27例行克氏针治疗(A组),25例行微型骨锚钉治疗(B组).记录患者的满意度和患指的活动度、疼痛度及并发症等情况,参照Crawford疗效评估标准对患者的恢复情况进行评定.统计分析克氏针组和微型骨锚钉组的疗效差异.结果 术后A组获得随访时间平均13.9(6～27)个月,B组平均12.0(6～ 22)个月.两组之间的满意度和患指活动度、疼痛度比较差异无统计学意义(P＞0.05).参照Crawford疗效评估标准:A组优7例、良6例、中9例、差5例,优良率为48.1％;B组优5例、良6例、中8例、差6例,优良率为44.0％.两组之间疗效等级分布和优良率比较差异无统计学意义(P＞0.05).B组线结外露并发症的发病率明显大于A组(P=0.031),而其余并发症及总并发症的发病率两组之间差异均无统计学意义(P＞0.05).结论 克氏针与微型骨锚钉治疗Doyle Ⅰ型急性锤状指损伤,疗效等级分布和优良率之间差异无统计学意义,微型骨锚钉使用后线结外露并发症的发病率明显较克氏针组多.