胸部主动脉病变的外科治疗

目的　总结胸主动脉病变的临床特点及治疗经验 ,探讨手术技术、中枢保护方法及围术期处理策略。方法　回顾分析我科 1995年 12月～ 2 0 0 3年 6月收治的 53例胸部主动脉病变患者的临床资料。包括 :马凡氏综合征 14例、夹层动脉瘤3 1例、降主动脉缩窄 6例、左下肺结核及食管癌侵犯降主动脉各 1例。全组 77 4%患者 (41/ 53 )有高血压病史 ,96 8% (3 0 /3 1)的夹层动脉瘤患者有胸背部撕裂痛史 ,84 6% (11/ 13 )的急性夹层伴有休克。全组病人均接受手术治疗。结果　住院死亡4例 ,其他均痊愈出院 ,随访 4个月～ 8年均健康存活。结论　合理的手术方案、恰当的中枢保护及正确的术后处理是成功治疗胸主动脉病变的关键。     

补阳还五汤对外周血内皮祖细胞数量和功能的影响

背景：现代医学研究表明,内皮祖细胞和补阳还五汤在治疗缺血性疾病上具有相似的功能,两者之间是否存在着一定的联系？目的：观察补阳还五汤对外周血内皮祖细胞数量和功能的影响。方法：采用密度梯度离心法分离培养兔外周血内皮祖细胞,经Dil-ac-LDL和FITC-UEA-I双染色和表面抗原的免疫组织化学检测鉴定后,将贴壁细胞随机分为4组,分别用基础培养基以及含有20,50,100g/L补阳还五汤的EBM-2培养基进行细胞培养72h。检测细胞形态及计数,再采用四甲基偶氮唑盐微量酶反应比色法、Transwell小室、黏附功能检测、一氧化氮检测及血管内皮生长因子免疫细胞化学分析来评定其增殖、迁移、黏附、分泌一氧化氮和表达血管内皮生长因子的能力。结果与结论：不同质量浓度补阳还五汤均能增加内皮祖细胞的数量,提高内皮祖细胞增殖、黏附、迁移和分泌一氧化氮的能力（P〈0.05）,药物质量浓度在50g/L时影响最为显著（P〈0.01）,而对血管内皮生长因子表达的影响较微弱。提示补阳还五汤能增加内皮祖细胞的数量,提高内皮祖细胞的增殖、迁移和黏附能力,并可能诱导晚期内皮祖细胞的分化。     

"杂交"手术治疗DeBakey Ⅰ型主动脉夹层

目的 总结应用无深低温停循环的升主动脉置换、升主动脉-主动脉弓分支血管旁路、腔内隔绝的"杂交"手术治疗DeBakey Ⅰ型主动脉夹层的方法和经验.方法 2009年1月至2010年6月,39例、平均年龄(55±16)岁的DeBakey Ⅰ型主动脉夹层病人进行无深低温停循环的"杂交"手术.病人经股动脉、右腋动脉插管灌注,先于常规体外循环下行升主动脉和主动脉瓣置换,再采用四分支人工血管、"Y"形人工血管或单根人工血管行升主动脉-主动脉弓分支血管旁路手术,再经股动脉逆行径路数字减影血管造影(DSA)下或术中顺行径路食管超声定位下行主动脉弓-降主动脉腔内隔绝术.结果 全组均手术成功,升主动脉处理时8例行单纯升主动脉人工血管置换,20例行Bentall手术(其中冠状动脉移位采用Carbrol法11例),11例行Wheat手术;升主动脉-主动脉弓分支血管旁路手术采用四分支人工血管16例、"Y"形人工血管15例、单根人工血管序贯法8例;主动脉弓-降主动脉腔内隔绝术采用DSA下股动脉逆行径路36例,术中人工血管分支顺行径路3例,均使用1枚支架.体外循环(61±22)min,主动脉阻断(48±18)min.术后(30±9)h拔除气管插管,24 h胸液小于300 ml,无偏瘫、截瘫、严重感染、凝血障碍等并发症.所有病人均治愈出院,平均术后(21±6)天出院.术后随访1～15个月,平均(8.4±7.2)个月,病人均健康生存,无脏器功能不全.术后3个月行CT主动脉血管成像检查,显示膈肌水平假腔闭合率为91.2%.结论 常温体外循环下升主动脉置换、升主动脉-弓部血管旁路、腔内隔绝的"杂交"手术治疗DeBakey Ⅰ型主动脉夹层,简化了DeBakey Ⅰ型主动脉夹层外科治疗方法,该手术方法避免了深低温停循环,减少了术后并发症,提高了外科治疗效果.

Abstract：

Objective Some major procedures for DeBakey type Ⅰ aortic dissection used to be performed with deep hypothermic circulatory arrest, which had been associated with more complications than seen with standard extracorporeal circulation. We reviewed the cases who received the treatment for DeBakey type Ⅰ aortic dissection by hybrid procedure without deep hypothermic circulatory arrest. The procedure consisted of ascending aorta replacement, ascending aorta-aortic arch branch vascular bypass reconstruction and endovascular graft exclusion. Methods From January 2009 to June 2010, 39 patients [mean age (55 ±16) years] who had DeBakey Ⅰ aortic dissection underwent hybrid procedure without deep hypothermic circulatory arrest. The femoral artery and right axillary artery were cannulated for perfusion. The ascending aorta and/or aortic valves were replaced under conventional extracorporeal circulation with Bentall procedure or Wheat procedure. The aortic arch branch vessels were dissected and the proximal part was sealed. Then the ascending aorta-aortic arch branch vascular bypasses were constructed with 4-bifurcation vascular grafts, Y-shape bifurcated vascular grafts or artificial vessels. Finally the endovascular grafts were deployed via the femoral incisions monitored dynamically with DSA, or via the ascending aortic bifurcated vessels monitored with transesophageal echocardiography. Results The operation succeeded in all 39 patients. Eight patients underwent ascending aorta replacement without aortic valve replacement or prosthesis, 20 patients underwent Bentall procedure ( Carbrol procedure were used in 11 cases), and 11 underwent Wheat procedure. For ascending aorta-aortic branch vascular bypass reconstruction, sequential anastomoses were performed in 8, Y-shaped bifurcated grafts were used in 15, and 4-bifurcated grafts were employed in 16 patients. The endovascular stent grafts were deployed via the former femoral incisions in 36 patients and via ascending aortic bifurcated vessels in 3. The cardiopulmonary bypass time was (61 ±22) minutes, the aortic crossclamp time was (48 ±18) minutes, and the post-operative intubation time was (30 ±9) hours. The thoracic drainage from each patient was less than 300 ml in 24 hours. No complication, such as hemiplegia, paraplegia, severe infections, renal failure or coagulation disorder, was observed. The duration of hospitalization was (21 ±6) days. No hospital death occurred. Follow-up was performed 1 to 15 months [mean (8.4 ±7.2) months] postoperatively. All patients survived without any organ dysfunction at follow up. The CTA examination 3 months after operation revealed that the false lumens had been closed in 91.2% of the patients. Conclusion Our findings indicated that the hybrid procedure, which combining ascending aorta replacement,ascending aorta-aortic arch branch vascular bypass reconstruction and endovascular graft exclusion under conventional extracorporeal circulation, may be an option for avoiding the possible complications associated with profound hypothermic circulatory arrest. The novel hybrid operation may improve the surgical outcomes and provide a simplified surgical approach for the treatment of DeBakey Ⅰ aortic dissection.     

CT引导下弹簧圈定位结合DSA实时导向VATS精准切除孤立性肺结节的诊疗价值

目的肺部结节在手术中的定位一直是临床中的难题。文中讨论CT引导下弹簧圈定位结合数字减影血管造影术(digital subtraction angiography,DSA)实时导向电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)精准切除孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule,SPN)的诊疗价值。方法收集2011年9月至2014年5月间南京军区南京总医院心胸外科收治的SPN患者82例。患者均于手术当天在CT引导下经皮穿刺,紧贴病灶放置金属弹簧圈定位,随后送入杂交手术室。术中结合DSA实时导向行VATS楔形切除SPN,再根据术中快速病理结果行下一步处理。结果金属弹簧圈定位成功率100%,平均定位时间(15.3±3.2)min,VATS楔形平均切除手术时间(24.2±12.1)min,术后病理结果显示恶性病变45例、良性病变37例,无严重并发症。结论 SPN在术前CT引导下置入弹簧圈标记定位准确率高。结合DSA实时导向行VATS切除可精准切除病灶,并确保切缘距离病灶2 cm以上,达到SPN诊治一体化的目的。     

漏斗胸行改良Nuss手术矫治的近、中期疗效分析

目的 Nuss手术作为治疗漏斗胸的微创方法在临床上得到广泛应用,并不断改良发展。文中分析改良Nuss手术矫治漏斗胸的近、中期疗效,总结临床治疗经验。方法 2009年2月至2010年4月施行非胸腔镜辅助下的改良Nuss手术31例。26例为对称型漏斗胸患者,5例为不对称型。其中2例为传统Ravitch术后复发性漏斗胸。所有手术均在非胸腔镜辅助下完成。术中放置双弧形钢板和斜行钢板者各5例。术后1.8～2.5年取出固定钢板。结果 31例均顺利完成改良Nuss手术,无严重术中并发症,术后均获随访。术后近期矫形效果优28例,良3例。4例术后早期有少量气胸及皮下气肿,未予特殊处理,术后1月复查胸片均吸收消失;1例术后4月切口渗液感染,经换药等处理后愈合;1例术后半年钢板移位旋转,予以再次手术,双侧放置固定小钢板垫片,随访1.5年无钢板移位旋转。28例行内固定钢板取出,矫形效果24例优,4例良,无严重术中并发症,术后2～3d出院,随访无复发。结论非胸腔镜辅助下的改良Nuss手术是安全可行的,创伤小,再次钢板取出术也是安全易行的。手术近、中期疗效满意,远期效果等待进一步随访。     

吡格列酮预处理对大鼠心肌缺血再灌注损伤的保护研究

目的:通过建立大鼠心肌缺血再灌注模型,研究吡格列酮对心肌缺血再灌注损伤的保护作用及机制。方法:取心电图无异常的大鼠34只,随机分为T1组和T2组,T1组再分为对照组(n=5)和吡格列酮组(n=5),T2组分为假手数组(n=8)、对照组(n=8)、吡格列酮组(n=8)。假手数组只开胸不结扎冠状动脉。其余各组均结扎冠状动脉30 min,再灌注4 h。吡格列酮组给予吡格列酮3 mg/(kg.d)灌胃1周,第8 d冠状动脉结扎前1 h再灌胃1次。对照组给予等量等渗盐水灌胃处理。T1组用于测量各组缺血再灌注后心肌梗死面积的变化。T2组用于观察各组再灌注4 h后血清中磷酸激酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)水平,并用凝胶电泳迁移率(EMSA)实验检测过氧化物增殖子激活受体-γ(PPAR-γ)、核因子-kappa B(NF-κB),用酶联免疫吸附实验(ELASA)检测心肌组织单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)的表达变化情况。使用光学显微镜观察心肌组织病理变化。结果:与对照组相比,①吡格列酮组心肌梗死面积明显降低(P<0.01),血清CK-MB、LDH水平下降明显(P<0.01),光镜观察心肌组织病理变化明显减轻;②应用吡格列酮后,能够增强缺血再灌注心肌PPAR-γ表达,而NF-κB、MCP-1表达明显降低(P<0.01)。结论:吡格列酮对心肌缺血再灌注损伤具有保护作用,且这种保护作用可能是通过激活PPAR-γ而抑制NF-κB表达,从而下调MCP-1表达实现的。     

新生儿胃扭转5例报告

胃扭转比较少见，我院在日常工作中先后遇见新生儿胃扭转5例，均具有典型X线征象，并经保守疗法治疗。为了交流经验，现将报告如下。     

食管癌侵犯主动脉的手术治疗

目的食管癌侵犯胸主动脉的患者预后差,治疗效果不佳。文中总结13例T4期食管癌患者侵犯胸主动脉外科手术治疗的经验,探讨外科治疗此类患者的可行性。方法常规行食管癌切除,食管-胃颈部吻合。行胸主动脉局部外膜切除的患者2例,人造血管补片主动脉成形2例,人工血管置换9例。结果13例患者均于2周内顺利恢复,未出现主动脉瘘、吻合口瘘、截瘫等严重并发症,3年和5年生存率分别为47．2％和25．2％,中位生存时间为35个月（95％CI为25．6～44．4个月）。结论对于食管癌侵犯主动脉的患者,在有条件的情况下,外科治疗可延长患者生存时间,改善生活质量。     

康斯特保护液与含血停搏液在David及全弓置换支架象鼻手术中心肌保护的临床效果

目的探讨康斯特保护液(HTK液)与含血停搏液在深低温停循环(DHCA)下行David手术及全弓置换支架象鼻手术中心肌保护的临床效果。方法回顾性分析2016年1月至2018年11月在本院行该手术的38例患者,按其心肌保护时采用不同的灌注液分为两组:HTK液组(n=19)和4∶1含血心脏停搏液组(n=19)。分别收集术前(T1)、开放升主动脉后10 min(T2)、术后24 h(T3)、术后48 h(T4)心肌酶谱肌酸激酶(CK)、血清肌钙蛋白I(c Tn I)、心肌型肌酸激酶同工酶(CKMB)浓度,术后机械通气时间、ICU时间,术后并发症及预后等情况。结果两组围术期各2例患者出现死亡,其中2例死于多脏器功能衰竭,1例死于神经系统并发症,1例死于继发腹主动脉破裂出血。含血停搏液和HTK液两组转机时间、阻断时间、停循环时间无统计学差异,停搏液用量两组有差异。两组患者血液心肌酶谱浓度在升主动脉开放后及术后24 h均显著升高(P 0.01),术后48 h开始呈下降趋势,CK浓度在T2、T4时间点HTK液组显著低于含血停搏液组(P 0.05),CKMB浓度在T3时间点HTK液组显著低于含血停搏液组(P 0.05),cTnI浓度在T3、T4时间点HTK液组显著低于含血停搏液组(P 0.01,P 0.05),两组患者费用有差异(P 0.01)。结论两种心肌保护液都具有较好的心肌保护作用,CK浓度在T2、T4时间点、CKMB浓度在T3时间点、c Tn I浓度在T3、T4时间点HTK液组显著低于含血停搏液组(P 0.05),从心肌酶谱数值上其心肌保护效果优于含血停搏液组。     

心脏黏液瘤的诊断与外科治疗

目的：探讨心脏黏液瘤的诊断与外科治疗。方法：回顾性分析我院自1980年5月至2003年5月手术治疗的116例心脏黏液瘤患者的临床资料，其中左房黏液瘤102例，右房黏液瘤14例。所有病例均经彩色超声心动图明确诊断。结果：均在体外循环下完整切除肿瘤，115例痊愈出院，1例死亡，病死率0．86％。随访5个月至23年未见复发。结论：心脏黏液瘤临床少见，其中左房黏液瘤占75％以上，因随时可能发生栓塞，甚至猝死，一旦明确诊断．应行急诊手术：因有复发可能．即使良性肿瘤也应适当扩大手术范围。