倾心于中药剂型改革的孙长河

孙长河 (1 937— ) ,男 ,山东济南人。1 957年毕业于武汉河运学院 ,任教于山东省卫生干部学校 ,后就职于山东省科学技术协会任高级工程师至退休。他出身于中医世家 ,对中医药学有着深厚的感情。在山东省卫生干校教学之际倾心于中医药学的钻研 ,并颇有心得。他认为 ,中医学两千多年的理论与实践都证明其在世界传统医学之林是佼佼者 ,中医学的整体观、辨证施治在世界传统医学之林也是独具优势的 ,但传统的中药剂型——汤、丸、丹、膏、散等剂型 ,由于其外观粗糙和用药途径的种种不便 ,在很大程度上制约了中医学术的发展。作为中医治病疗伤的手…     

飘然睡仙功

飘然睡仙功是根据一位前辈所传心法整理而成,可以在睡眠中进入功态,提高功力,提高睡眠质量。今介绍如下。仰卧或右侧卧,手脚放在最舒适位置,身直,虚心实腹,头部平正,排除杂念。然后听息,意念全身毛孔打开,和宇宙合为一体,感到全身空空荡荡。再意念中脉成一条通明的管道。感觉明显后,意想以中脉为中轴旋转,带动宇宙之气旋转并将之收向中脉,先顺时针,后逆时针,各７周。再意念天边有一股强光,经会阴,照入下丹田。呼气时意想强光,吸气时意想下丹田。７次呼吸后,意守下丹田。气感明显后,意想丹气在丹田前后左右各７转。继而意守中丹田,气感明显后…     

自发性膀胱破裂

自发性膀胱破裂是临床罕见的急症。由于膀胱顶部仅有腹膜覆盖,缺少外部筋膜组织的支持,故膀胱充盈时,此处最易破裂。近年来,人们已认识到所谓“自发性”其实多有因可循。本文拟在此作一综述。 自发性破裂的必要条件是：①膀胱的充盈状态;腹压的突然增加。如合并存在下列因素,则极易发生自发性膀胱破裂。１感染 包括非特异性感染及霉菌、结核菌等的感染。非特异性感染所致尿道、膀胱的炎症大多为粘膜的病变,但如果病情严重,累及肌层甚至浆肌层,导致膀胱全层充血、水肿,其强度和韧性减退;若同时尿道腔狭小,膀胱流出道梗阻即易发生…     

肝移植术后留置腹腔引流管和胆道内支撑管的临床意义

肝移植术后常规需要放置腹腔引流管，主要引流创面和腹腔积液或血，防止术后发生腹腔感染。胆道内放置支撑管可减少术后胆漏和胆管狭窄，能够及时了解移植肝的功能状态。近年来活体肝移植逐渐增多，肝移植术后腹腔和胆管放置引流管至关重要，通过引流管能够早期及时发现腹腔或胆道并发症，减少或防止术后腹腔或胆道并发症的发生。     

Tisotumab vedotin治疗宫颈癌的研究进展

复发和转移性宫颈癌进展迅速、预后差,是宫颈癌主要死亡原因,现阶段化疗、免疫治疗和靶向治疗药物难以满足临床需要。Tisotumab vedotin是首个针对组织因子的抗体药物偶联物,由人抗TFIg G1-kappa抗体、缬氨酸-瓜氨酸二肽连接子和甲基澳瑞他汀E组成,现已被美国食品药品监督管理局加速批准用于成人复发性或转移性宫颈癌的二线治疗。本文结合国内外相关研究,对Tisotumab vedotin的结构、作用机制、相关临床试验、常见副作用及注意事项展开述评,以期提高读者对该药的认识,为临床医师在实践中做出合理决策提供参考。     

左室收缩功能 心肌收缩力

问：影响心搏出量有几个因素? 答：前负荷、后负荷、心肌收缩力、心率 问：什么叫心脏的Starling法则? 答：这是心肌收缩的一个基本法则,法则的原话是：在一定张力条件下,心肌收缩的强度取决于起始状态时心肌纤维长度。 　　从这一法则引伸出来的“前负荷”、“后负荷”、“收缩力”几个概念在了解心脏收缩功能上十分有用。 问：什么叫“前负荷”? 答：前负荷是指改变心肌纤维长度的一些因子;如在体外实验制备的心肌标本,牵拉心肌纤维就是前负荷。在体的心脏舒张末期压也是一种前负荷,因为舒张末期容量决定了心肌纤维的伸长。前负荷就是使得心肌具备储备力量以对付应激运动。 问：影响前负荷的因素有那些? 答：凡能牵伸心肌的因子,都影响前负荷,如图 　　　　　　　　总血容量　体位　胸腔内压 　　　　　　　　　　　　↓　 　心房收缩使心室充盈→心肌牵伸←心包内压 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　骨骼肌的泵血功能　　静脉张力 问：什么叫“后负荷”? 答：在体心脏的后负荷是心肌收缩开始后,作用于心肌纤维的张力、力量或室壁应力。最主要的是动脉压。在前负荷不变时,左室喷血阻力突然增加,可使左室心肌纤维缩短减少,左心室搏出量减少。影响动脉压的主要两个因素是周围血管阻力和左室内压。 问：左室收缩时,主动脉内压增高,后负荷加重,会不会影响左室心肌收缩强度? 答：不会,虽然这时后负荷增加,但还有Laplace定律起作用。这个定律：σ=Pa/2h　σ：指心室壁每单位断面所受的力,即室壁张力;P：心室内压=主动脉内压;a：心室内径;h：室壁厚度。当心室收缩时,虽然P增加,但a减少,h增加。总的效果σ是下降的。后负荷是下降的。 问：除了前、后负荷之外影响心搏出量的第3因素是“心肌收缩力”,心肌收缩力与心搏出量的关系如何? 答：心肌收缩力就是“肌力状态”,无法定量测量。后负荷固定时,心肌收缩力增强,心搏出量增加。正性肌力作用通过改变Ca2+与心肌纤维的作用,或改变心肌纤维对Ca2+的敏感性起作用。 问：影响心肌收缩力因素有那些? 答： 　血液内儿茶酚胺　力-频率关系　心肌损失 　　　　　　　　　　↓　　　 　　交感神经冲动→心肌收缩力←缺O\-2、高CO\-2、酸中毒 　　　　　　　　　　　　 　　　　抑制心力的药物　毛地黄与其他正性肌力作用 问：心率是否也影响心搏出量? 答：心肌收缩的频率对LVEDV与LV作功的曲线无影响,运动时心率增加能增进心肌收缩力。这种正性肌力作用只有在运动引起静脉回心血量增加,LVEDV增加,左室收缩与舒张速度都增加时,心肌收缩力才能增加。在有病心脏(如心衰),一定程度增加心率也能增加心肌收缩力。可是正常心脏,回心血量固定,增加心率不起正性肌力作用。心率过快(>180次/分),舒张期太短,左室充盈不良,心搏量要下降的。 问：能不能举个例子说明这影响心肌收缩力3大因素的相互作用,如心梗时心搏出量有什么变化? 答：心梗时大约30%心肌损失,心搏量下降,EF下降。但在大多数情况下心梗时前负荷有所增加,LVEDV增加可使心梗后数小时,心搏量有所增加;但因心梗引起交感神经紧张,周围血管收缩,后负荷增加可能抵销前负荷的有利作用。由于前负荷有一定限制,只有靠增加心率还能稍微增加心搏出量。 问：左心室收缩功能最常用的参数是什么? 答：排血分数(EF)。排血分数就是左室每搏搏出量与左室舒张末期容积比。 　　EF=(EDV-ESV)/(EDV)=(SV)/(EDV) 　　最方便的测定方法是超声心动图,先决条件是左室是个椭园形。缺点是当有心梗,室壁局部运动障碍时,LV长轴,LVESV,LVEDV的测定都会有误差,这时最好用核素左室造影或核磁共振。(待续)病例分析 病例 1 主诉：50岁女性,已知有冠心病、糖尿病、高胆固醇血症、高三酸甘油酯血症、低HDL。该病人体重超重30磅,已停经。血脂情况：胆固醇 6.37 mmol/L,三酸甘油酯 3.85 mmol/L, HDLc 0.65 mmol/L, LDLc 3.9 mmol/L。体征：肥胖,生命征正常,心脏听诊正常 问：如何处理? 答：应当控制糖尿病、减肥,降脂药如statin类、安妥明类;可以考虑激素替代。 讨论：肥胖、Ⅱ型糖尿病、血脂异常是常见病。关键问题是胰岛素抵抗。这种病人TG高、HDL低、LDL小颗粒(B型)占优势。该病人应当控制饮食减重、运动;这些都能减少胰岛素抵抗。减重还能减少TG,增加HDL。肥胖是冠心病重要危险因子。BMI 25～30为过重,>30为肥胖。9分钟走一公里的速度能燃烧300卡;所以要减重1公斤,你要快步走(每天走2公里),约12天左右。 　　Statin类药物可降LDL、TG、升HDL。妥明类药物可降TG、升HDL。菸酸能降小而致密LDL颗粒、升HDL、降TG,LP(a)。糖尿病时应小心,因菸酸可增加空腹血糖,菸酸缓稳片对肝的毒性较小。 　　TG对男性冠心病似乎不构成威胁。有报告认为TG对女性冠心病可能是一种危险因子。HDL参与胆固醇置换,把周围组织内胆固醇转移到肝内。停止吸烟、运动、少量饮红葡萄酒、statin类药都可增加HDL。Gemfibrozil也可增加HDL。VAHI(Veterans Affairs HDL Intervention Trial),证明Gemfibrozil对LDL无变化,TG -24.5%,HDL +7.5%,使非致死性心梗与冠心病减少22%。 　　做不做激素替代疗法?国外许多研究证明停经后给雌激素对冠心病有保护作用。雌激素改善血管内皮功能、降胆固醇、增加HDL。HERS试验(Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study)把病人随机分为安慰剂组和激素组。激素组降LDL、增加HDL,但对预防AMI、冠心病、总死亡率无作用。但用药2年后,还是有降低发病危险的倾向。雌激素可降LP(a)、升TG、抗凝、血管扩张。对病人是否采用激素替代疗法应当个体化,该病人因为刚刚停经,可以考虑使用。Raloxifene是一种选择性雌激素受体调控剂,与雌激素有类似作用,但不刺激子宫内膜增生,其临床作用尚待进一步研究。 结论： 1.肥胖、Ⅱ型糖尿病、高脂血症是常见的代谢紊乱综合征; 2.肥胖与高三酸甘油酯血症对女性冠心病是危险因子,三酸甘油酯对男性冠心病的危害还有争论; 3.激素替代疗法对预防冠心病还有争论、应个体化、走一步看一步; 4.停止吸烟、减肥、运动、红葡萄糖、statin类药物、雌激素、菸酸与妥明类药都可增加HDL。 病例 2 病史：64岁男性曾因突发急性肺水肿、呼吸困难、但无胸痛、对内科疗法反应良好。病人无高血压、无糖尿病、无心绞痛。年青时曾大量饮酒,10年前戒断。 体检：BP 130/70 mmHg、HR 85次/分,心脏主动脉瓣区有Ⅱ/Ⅲ级关闭不全杂音,沿胸骨左缘。心尖部有高调二尖瓣关闭不全杂音。 实验室检查：ECG电轴左偏-30°、室内传导阻滞、左房大、ST-T非特异性改变。超声心动图：扩张型心肌病、EF=20%、左室舒张末期容积7.20 cm、收缩末期容积 6.24 cm。Doppler技术发现轻度二尖瓣、主动脉办关闭不全。心导管：全心运动低下,二尖办返流,轻度主动脉瓣返流,EF 33%。第一斜支有30%病变,角支近端40%病变,边缘钝支30%病变,右冠脉正常。 问：诊断是什么? 讨论：病人第一次因急性左心衰入院时,做过右心活检;发现心肌细胞核增大,呈棱角形、胞浆扩大,诊断有非特异性心脏病。开始时用药：开搏通、狄高辛。2年后,核素心室造影EF从20%升到59%。再过2年,又降到26%。开始用美多心安,病人开始感到运动时胸骨后紧迫感,运动后可消失。增加开搏通剂量后,EF可达37%。一年后病人感左臂软弱无力。超声检查发现左颈内动脉80%堵塞,做颈内动脉内膜切除术后,三年平安无事,但二尖瓣返流加剧。再次劝做心导管,发现左冠脉主支口部75%堵塞。血管内超声证实,近端LAD 50%狭窄,第一钝缘支开口处90%狭窄。全心运动低下,EF40%,主动脉造影有3～4\++关闭不全。一个月以后,核素心肌显象提示：左室扩张,下壁有梗塞瘢痕延到心尖,EF=18%。病人做运动试验10分钟,最大心率172次/分,最大血压170/70 mmHg。静息ECG示左室肥厚、复极异常。运动后ST-T段异常加重。用小到大剂量多巴酚丁胺超声心动图试验证明下侧壁及后壁运动改善,前间壁及心尖仅在用小剂量多巴酚丁胺时有所改善。研究证明有心肌冬眠、超声心动图提示左颈动脉80%堵塞。 　　病人经多方讨论后,同意手术。手术包括左颈内动脉内膜切除术,用锦纶片血管成形,主动脉瓣置换,二尖瓣置换,6支冠脉搭桥。手术后,无症状,一年后心室核影造影EF从18%增到36%。 　　该病人起初是扩张型心肌病(酒精性),冠脉、瓣膜病变都很轻。用ACEI后有明显改善,这时,冠脉、瓣膜的病变都不足引起心肌病。以后病情恶化,假如还死守扩张型心肌病诊断不放,会误大事。经一系列检查证明瓣膜病变及冠脉病变都逐渐恶化,最后经手术才有改善。 结论： 01.可以用ACEI等内科疗法改善心肌病心衰症状; 2.心肌病时伴有轻度瓣膜与冠脉病变,但经几年后,瓣膜及冠脉病变恶化; 3.小量多巴酚丁胺超声心动图试验可检出心肌冬眠,经冠脉搭桥术后,冬眠的心肌改善。 病例 3 　　63岁男性高血压病人2周来发现呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间端坐呼吸、间断性胸骨后剧痛。胸痛放射到颈部、后背上方、数秒至30分钟、运动与休息时都可发作。经食道超声(TTE)与Doppler超声发现左室肥厚、EF=50%、轻度主动脉瓣关闭不全、轻度二尖瓣关闭不全。 　　体检：BP 116/69 mmHg,HR 90次/分,呼吸21次/分,体温37℃,颈V压 3 cmH\-2O,正常颈动脉搏动,两肺清晰。在胸骨右缘1～2肋间可闻轻度排血性收缩期杂音,放射到心尖、颈动脉。心尖部可闻高调收缩期杂音、胸骨左缘第4肋间轻度早期舒张期杂音、四肢脉搏上肢=下肢。 实验室检查：ECG正常窦性、左房大、左前半支传导阻滞、左室肥厚。再做TTE：EF=30%、主动脉瓣增厚、主动脉根部大小正常、轻度二尖瓣与主动脉瓣返流、右室收缩压估计为63 mmHg。 问：需要做那些进一步检查? 讨论：入院后再做TTE发现升主动脉有一块状物(图示空腔为升主动脉),几乎堵塞整个主动脉腔,扩展到右冠脉口。主动脉腔后方被一坚实肿物,匀质、类似血栓堵塞,在降主动脉可见主动脉内膜有一裂口夹层形成。病人剧痛时ST下降,T波倒置。 在手术前,考虑到EF较低,决定再做一次冠脉造影;提示左前降支轻度管腔不规则,前两个斜支开口处狭窄75%。左回旋支与后冠脉轻度管腔不齐。总的来说冠脉大多没有大问题。主动脉造影可见主动脉瓣上方明显被压,在压迫的近心端BP 99/32 mmHg,导管抽到压迫的远端,压差15 mmHg。 　　核素心室造影EF=18%。 　　主动脉夹层破裂,破裂口形成的血栓可以压迫分支血管。主动脉腔也常见受压。该病人在血栓压迫的近心端舒张压才32 mmHg;灌注心肌压力不足,使心肌缺血、缺氧、急性左心衰。     

饮多少酒可使死亡率降至最低

按照对美国男医生的一项较大的研究结果,每天饮用1～7杯酒精性饮料与总死亡率的显著降低有关。 　　先前的研究还表明,少量适度饮酒降低心血管疾病的死亡危险;但是,过度饮酒增加肝癌、口咽癌和食管癌及非冠心病所致的死亡危险。鉴于这些复杂影响,美国的Gazian及其同事为确立饮用多少含醇饮料其益处大于害处进行了研究。 　　在1983年,研究者从男医生处收集了89 299名40～84岁男性的上一年饮酒的资料,这些人无心梗、中风、癌症或肝病史。 　　在平均追踪的5.46年间,有3 216人死亡。Gazian及其同事发现与从不饮酒的男人相比,这些每周饮用1,2～4或5～6杯或每天1杯的人,可显著降低所有病因引起的死亡危险(相对危险分别为0.74,0.77,0.78和0.82)。每天喝2杯以上的男人,总的死亡危险与从不饮酒者类似(相对危险0.95,95% CI 0.79～1.14)。 (宇文萍摘　于新蕊校)     

根治性胃大部切除术后胃瘫15例临床分析

目的 为探讨根治性远端胃大部切除术后胃瘫发生的病因,寻找诊断及治疗方法。方法 以根治性胃大部切除术后发生胃瘫的１５例,对其发生率,发生时间、临床表现及诱发因素进行分析,结果 除糖尿病外,术前流出道梗阻、胃肠比Ⅱ式吻合病人的发病率较高。胃镜、Ｘ线检查,核素标记胃排空测定对胃瘫诊断有价值。经非手术治疗,在术后６周内一般都能恢复。结论 胃镜检查时对残胃适度刺激对胃瘫治疗有价值,应用避免再手术。     

诊断困难的儿童缩窄性心包炎

缩窄性心包炎较为常见,但多发生于成年人,15岁以下儿童少见。本文报告两例分别表现为长期持续性颜面及双下肢浮肿和顽固性腹水的儿童缩窄性心包炎。【例1】男13岁,自1986年1月晨起颜面浮肿未介意,同年9月双下肢浮肿,10月加重而入院。查体:颜面及双下肢明显浮肿,血压98/60mmHg,脉搏100次/分,颈静脉轻度怒张,心音.呼吸音正常,肝大1横指,无脾大及腹水,血液生化检查除低蛋白血症外无其他异常,结核菌素试验阴性,各种病毒抗体无升高,胸部 X 线心胸比45%,心脏无扩大,心电图提示心房负荷增加。相应的检查排除了内分泌性、肝性及肾性浮肿,超声心动图示左房扩大,左室后壁心外膜回