再论结肠癌手术规范化问题

结肠癌手术的规范化一直是临床医生关注的热点问题。近年来,伴随全结肠系膜切除（CME）概念的建立,规范定义了结肠癌手术的解剖层次入路,同时,也为获得高质量控制标准的组织病理标本评估提供了可能。2010年卫生部公布的《结直肠癌诊疗规范》已经成为结直肠癌规范化诊治的法律基础。但是．由于缺少手术细则而使“什么是结肠癌规范化手术”重新引起热议。笔者复习解读日本《大肠癌诊疗规范》（第7版）核心内容,检索2009年4月以来在期刊公开发表的关于CME研究的中英文文献,针对结肠癌凡切除手术所必须达到的肠管安全切除范围的理论基础和区域淋巴结清扫的合理性等问题提出商榷与思考．以飨同道。     

体外肝切除自体肝移植在复杂肝切除中的应用

目的 评估体外肝切除自体肝移植在巨大肝癌患者复杂肝切除中的临床价值.方法 回顾性分析2008年1月至2010年5月首都医科大学附属北京朝阳医院收治的4例巨大原发性肝癌患者的临床资料.肿瘤最大直径10 ～ 18 cm,病灶不同程度地累及了第一、二、三肝门.患者难以耐受常规肝切除,均行体外肝切除自体肝移植.结果 4例患者顺利完成手术,手术时间690 ～840 min,无肝期250～300 min,术中出血量400～1400 ml,术中无肝期未行门、腔静脉转流术.4例患者在体外肝切除后行下腔静脉或肝静脉及门静脉修复成型,均应用成型异体血管来延长剩余肝脏肝上腔静脉以利于腔静脉吻合及第一肝门的重建.本组患者1例术后肝功能正常,1例出现腹腔出血再次手术止血,1例发生肝功能不全,1例出现肝肾功能不全于术后5d放弃治疗而死亡.3例术后生存的患者术后1～2个月间剩余肝脏均发生不同程度的代偿增生.术后生存的3例患者中2例分别于术后8、9个月发现肺部多发转移瘤,分别于术后13个月及15个月死亡.随访截至2012年4月,1例患者无瘤生存37个月.结论 体外肝切除自体肝移植为复杂肝切除的巨大肝癌患者提供了技术上的可行性,术后肝功能代偿不全及近期肿瘤的复发是限制该手术发展的主要问题.     

曲马多对肺癌患者开胸手术围术期免疫功能的影响

目的 探讨曲马多术前应用对肺癌患者开胸手术围术期免疫功能的影响.方法 择期行开胸手术的肺癌患者60例,随机均分为四组,分别在麻醉诱导后使用曲马多1 mg/kg (T组)、恩丹西酮8 mg(O组)、曲马多1 mg/kg+恩丹西酮8 mg(TO组),对照组(C组)不用药.于术前、术毕测定患者血清T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+)及NK细胞百分比.结果 四组术毕CD4+细胞显著减低,CD8+细胞显著增高(P＜0.05).T组术毕NK细胞显著增高(P＜0.05),而其它三组明显降低(P＜0.05).结论 肺癌患者使用曲马多更有利于免疫功能的恢复,主要表现为NK细胞百分比增高.     

门静脉高压症术后门静脉血栓形成的危险因素分析

目的:分析肝硬化门静脉高压症术后出现门静脉血栓的危险因素。方法 :回顾性分析2008年1月至2010年7月,因肝硬化门静脉高压导致脾功能亢进和消化道出血在我院行手术治疗的92例病人的临床资料。分为血栓组和非血栓组,对可能导致门静脉血栓形成的各种因素进行多因素分析。结果:92例病人中有40例(43.47%)出现门静脉血栓形成。病人的性别、年龄、病因、肝功能Child-Pugh分级、血清总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间、门静脉流速及流量、手术方式、手术前后门静脉压力、手术前后血小板数量及术前D-二聚体均不是门静脉血栓形成的危险因素。门静脉直径和脾静脉直径是血栓形成的独立危险因素(P11.65 mm或脾静脉直径>9.5 mm时,术后容易形成门静脉血栓。结论:肝硬化门静脉高压症行手术治疗的病人,术前门静脉直径及脾静脉直径是术后门静脉血栓形成的独立危险因素。     

胰十二指肠切除术后不同胰肠吻合方式的效果与评价

目的比较胰十二指肠切除术后三种不同胰肠吻合方式的胰肠吻合口瘘发生率,探讨实施不同吻合方式的适用条件及其合理性。方法回顾性分析92例胰十二指肠切除术患者的临床资料。按吻合方式不同分为捆绑式胰肠吻合组(A组)、胰管对空肠粘膜端侧吻合组(B组)和套入式端侧吻合组(C组),观察其术后胰瘘的发生率。结果胰肠吻合口瘘的发生率为:A组1例(1/41,2.44%);B组无胰肠吻合口瘘发生;C组3例(3/19,15.79%)。A、B两组间胰肠吻合口瘘发生率无统计学差异(P>0.05);C组胰肠吻合口瘘发生率显著高于A、B两组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论胰管对空肠粘膜吻合法和捆绑式吻合法均为较安全的胰肠吻合方法。在条件许可下,胰管对粘膜吻合法应作为胰十二指肠切除术首选的胰肠吻合方法。     

肾脏未分化网状细胞肉瘤一例报告并文献复习

目的 探讨肾脏未分化网状细胞肉瘤(尤因肉瘤)的临床诊治及预后特点. 方法 肾尤因肉瘤患者1例,男,33岁.体检发现左肾肿物3d.B超检查见左肾实质下部占位病变,边界清楚,其内血流信号丰富.CT检查示左肾下极类圆形肿块,5.1 cmu×4.7 cm大小,平扫中等密度,内见多个小斑片状低密度区,增强扫描明显不均匀强化,静脉期强化明显,考虑为肾癌.行后腹腔镜下左肾根治性切除术,手术顺利.检索相关文献复习讨论. 结果 病理报告:左肾下极直径4.0 cm灰白色肿物,部分坏死,瘤细胞小圆形,较均匀一致,成片分布,胞界不清,胞质稀疏,细胞核大小较一致,可见核分裂象.免疫组化染色:Vimentin(+),CD99(+),PAS(+),WT-1(-).病理诊断为肾尤因肉瘤.术后化疗:短周期(环磷酰胺+长春新碱+吡柔比星,每天1次,连续2d),长周期(异环磷酰胺+依托泊苷,每天1次,连续6d),长短周期交替进行,共6个周期,周期间隔21 d.随访14个月未见复发. 结论 肾尤因肉瘤临床罕见,恶性程度高,生物学行为进展快,诊断主要依据病理组织学及免疫组化染色检查,治疗以手术切除加放、化疗为主,但预后不佳.     

肾移植患者术后并发原肾恶性肿瘤3例报告及文献复习

目的探讨肾移植术后患者并发原肾恶性肿瘤的临床特点及治疗方法。方法 1988年5月至2011年10月,在解放军第309医院器官移植中心接受同种异体肾移植手术的患者2016例,其中3例患者移植术后并发原肾恶性肿瘤,对这3例患者的临床资料进行回顾性分析,并结合文献进行复习。结果 3例患者中男性2例,女性1例,中位年龄43岁。肾移植术后采用钙调磷酸酶免疫抑制剂(CNI)+麦考酚吗乙酯(MMF)或硫唑嘌呤+泼尼松三联免疫抑制方案,术后1个月内移植肾功能均恢复正常。发生恶性肿瘤距肾移植术后时间分别14个月、16个月和54个月。首发症状分别为腰部疼痛1例、无痛肉眼血尿2例。3例患者均采用肾癌根治手术,病理结果分别为胚胎性横纹肌肉瘤并黏液性脂肪肉瘤1例、血管肉瘤1例和透明细胞癌1例。在保证移植肾功能的情况下均调整了免疫抑制剂用量。随访发现前2例患者发生远处转移,确诊半年内死亡,最后1例长期存活。结论肾移植患者术后原肾发生恶性肿瘤是一种严重的并发症,病死率极高。需要早期诊断,早期治疗。治疗上以肾癌根治术为主,术后保证移植肾功能正常的同时减少免疫抑制剂用量,同时辅以其他综合治疗。     

亲属活体肾移植的伦理学审查:单中心经验总结

目的总结单中心亲属活体肾移植的伦理学审查经验。方法成立北京大学第三医院人体器官移植临床应用与管理伦理委员会(伦理委员会),对130例次在该院拟行亲属活体肾移植的供、受者进行伦理学审查。以国务院《人体器官移植条例》为依据,先对供、受者进行科内初审,然后召开伦理委员会会议进行审查,内容包括移植供、者双方关系是否为亲属,双方术前检查结果是否符合移植要求,供者是否具有完全民事能力,双方是否了解手术风险,供者是否完全自愿捐献,其亲属是否同意,双方是否签署书面知情同意书等。根据审查结果确定能否进行手术。结果 120例次得到批准并顺利完成了肾移植手术,供受双方恢复满意,无发生纠纷。10例次被否决,其中不能确定亲属关系5例次,双方术前检查结果不符合移植要求2例次,供者无完全民事能力1例次,供者配偶不同意移植1例次,非本人真实意愿捐肾1例次。结论成立伦理委员会,严格按照《人体器官移植条例》的要求对拟行亲属活体肾移植的供、受者双方进行伦理学审查可保证器官移植的规范性和医疗安全性。     

北京市核医学2005年基本情况调查

目的 评估2005年北京市核医学科现况。方法 通过邮寄调查表,调查分析北京市核医学科的人员、设备和临床应用情况。结果 共收到30份有详细数据的调查表。在这30个核医学科中,共有工作人员321名,其中医师141名,技师122名,物理师7名,护士22名,以及其他人员29名;至2005年底,共有41台大型显像设备,其中37台SPECT、3台PET、1台PET-CT。在2005年内,显像种类有36种,共显像88135人次,其中SPECT为84734人次,PET为3401人次;核医学体外检查462246人次;放射性核素治疗2228人次,治疗项目有11种,其中最多的为甲状腺功能亢进,其次为甲状腺癌及其转移和骨转移。只有41.5%和22.0%的设备执行每日和每周常规质量控制。结论 除物理师数量相对较少,北京市核医学科的人员、设备和临床应用有相当的规模,但医院之间发展不平衡。大多数医院均需要实施必要的质量控制,以提高影像质量。     

旁路移植人工血管闭塞原因分析及再手术的术式选择

目的 分析旁路移植人工血管闭塞的原因，探讨再手术术式的选择。方法 回顾性分析自1993年1月至2002年5月治疗的旁路移植人工血管闭塞患者47例。均给予再手术治疗，其中单纯人工血管切开取栓9例；人工血管取栓 吻合口成形16例；人工血管或自体大隐静脉再移植22例。结果 单纯人工血管切开取栓术及人工血管取栓 吻合口成形术的2年再闭塞率分别为67％、56％，明显高于人工血管或自体大隐静脉再移植手术术式的9％。结论 人工血管或自体大隐静脉再移植手术的效果明显优于单纯人工血管切开取栓术及人工血管取栓 吻合口成形术。