非体外循环冠状动脉旁路术543例的麻醉经验

目的对非体外循环下冠脉旁路术(OPCAB)的麻醉方法和效果进行总结和探讨。方法回顾分析1997年1月~2005年3月间连续实施的OPCAB麻醉543例,多数患者心功能差并伴有其他器官功能不全。麻醉诱导采用咪唑安定0·05~0·12mg/kg、氯胺酮0~0·5mg/kg和芬太尼5~15μg/kg,麻醉维持采用以0·3%~1·5%异氟醚和1~3mg/(kg·h)异丙酚,术中随手术操作出现血流动力学的骤然变化时,应用血管活性药物及时进行处理。结果麻醉效果满意,术中血压心率调控基本稳定。本组患者苏醒时间为术后2·3±0·8h,拔管时间为术后5·8±1·6h。ICU停留时间0·5~2·0天,术后8·0±1·2天出院。无脑血管意外、心肌梗死等并发症。术后住院死亡2例。结论对于OPCAB麻醉,合理应用麻醉药物和血管活性药物维持循环稳定,对于保证手术实施和患者安全至关重要。     

aFGF基因转染对心肌血管生成的实验研究

目的 观察分泌型aFGF真核表达载体转染大鼠心肌细胞后,aFGF在体内、外的分泌表达及转染心肌细胞的移植对宿主心肌血管形成作用的影响。方法 构建分泌型aFGF真核表达载体（pCDNA3．1＋SP－aFGF）,转染培养大鼠的心肌细胞,检测体外心肌细胞对aFGF的分泌表达。将转染细胞移植入同种大鼠心肌,检测移植细胞在体内对aFGF的表达及宿主心肌的血管生成。结果 硝酸纤维素膜点杂交和ELISA显示,aFGF在转染24－96h细胞培养上清中有较高的表达;接受转染心肌细胞移植96h后免疫组化检查,发现aFGF在受体心肌内得到分泌表达,20d后组织切片表现,移植心肌细胞周围的心肌中有较多的新生毛细血管。结论 转染分泌aFGF真核表达载体的心肌细胞,在体内1外能分泌表达aFGF;通过心肌细胞移植,分泌的aFGF在受体心肌细胞中有较强的血管生成作用。     

传统通气模式与小潮气量或低频通气模式用于正常肺功能患者的比较

目的探讨正常肺功能患者术中单纯降低潮气量(VT)或呼吸频率(RR)是否可以避免过度通气。方法择期行冠状动脉旁路移植术的患者90例,随机均分为三组,全麻诱导后分别采用不同通气模式,传统组:VT8ml/kg,RR12次/分;低频组:VT8ml/kg,调整RR使PETCO2维持在39～41mmHg;小潮气量组:RR12次/分,调整VT使PETCO2维持在39～41mmHg,PETCO2稳定后30min后抽取动脉血行血气分析。结果与传统组比较,低频组和小潮气量组的分钟通气量(MV)、气道峰压(Ppeak)、pH、PaO2均明显降低,但三组PaO2均高于300mmHg。与低频组和小潮气量组比较,传统组发生明显的过度通气和低碳酸血症,PaCO2由基础值(38.7±3.1)mmHg降至(27.3±4.6)mmHg。结论传统通气模式将呼吸参数设定为VT8～10ml/kg,RR10～16次/分,有发生低碳酸血症的可能。根据PETCO2,降低VT到5～7ml/kg或降低RR至7～10次/分避免过度通气可行。     

70岁以上老年患者的心脏瓣膜手术

目的 总结70岁以上老年患者心脏瓣膜病的特点及手术效果.方法 2005年1月到2011年11月,115例70岁以上老年患者接受心脏瓣膜手术,占同期心脏瓣膜手术的8.4％( 115/1366例),其中男65例,女50例;年龄(74.3±3.1)岁.风湿性心脏瓣膜病68例(59.1％),非风湿性瓣膜病47例(40.9％).术前心功能Ⅲ～Ⅳ级75例(65.2％).行二尖瓣置换术(MVR) 55例(47.8％),主动脉瓣置换术(AVR) 33例(28.7％),AVR+ MVR 16例(13.9％),二尖瓣成形术(MVP)3例(2.6％),AVR+ MVP 5例(4.3％),三尖瓣置换术3例(2.6％).同期行左心房血栓清除术18例(15.7％),三尖瓣成形术71例(61.7％),Bentall手术6例(5.2％),冠状动脉旁路移植术15例(13.0％).结果 术后早期死亡1例(0.87％).术后早期主要并发症包括重度低心排血量综合征6例,新发房颤17例,呼吸机延迟拔管12例,急性肾功能衰竭3例,脑部并发症3例.术后6个月复查,112例(97.4％)生存,心功Ⅲ～Ⅳ级8例(7.14％).结论 老年患者心脏瓣膜手术虽然手术风险较高的,但仍可以获得满意效果.     

机器人心脏手术的应用现状

医疗机器人手术系统是现代电子科技与微创外科发展及融合的产物。1995年美国IntuitiveSurgical公司制造了＂达芬奇＂（da Vinci）机器人手术系统,该系统于2000年通过了美国食品药品管理局（FDA）市场认证后,成为世界上首套可以正式在手术室中使用的机器人手术系统。与传统正中开胸、体外循环下实施心脏手术不同,机器人心脏手术可最大程度地减小手术切口、降低手术创伤,是目前微创心脏外科学最前沿的技术,同时也有望应用于远程急救医学,实现战争、地震等极端环境下的遥控手术。     

改良Morrow手术治疗肥厚型梗阻性心肌病的中远期结果

目的总结分析改良Morrow手术治疗肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)中远期随访的临床结果。方法 2003年3月至2014年12月,62例患者接受外科手术治疗肥厚型梗阻性心肌病,所有患者均行改良Morrow手术。患者的平均年龄为(39.6±15.1)岁,其中男性43例,女性19例。所有患者在全麻、中度低温体外循环下行扩大的室间隔心肌切除术(改良Morrow术),术中常规行经食管超声心动图(TEE)监测。患者术后每年随访并行超声心动图、心电图检查,通过对比术前、术中、术后一周及随访时TTE和心电图结果,评估左心室流出道梗阻解除效果及心律失常的发生。采用Kaplan-Meier生存曲线评估患者远期存活率。结果所有62例患者住院期间无死亡,均顺利出院,未发生严重并发症(室间隔穿孔、完全性房室传导阻滞等)。超声心动图结果显示术后左室流出道压差(LVOTG)下降幅度较大[(17.0±13.6)mm Hg vs(88.1±34.4)mm Hg;P=0.0000)],术后室间隔厚度较手术前有明显的变化[(12.8±4.1)mm vs(28.1±8.8)mm;P=0.000)]。术后二尖瓣前叶收缩期前向运动现象以及二尖瓣关闭不全的程度于术前比较明显减轻甚至消失。平均随访(67.5±47.2)个月(12~146个月),随访率96.7%(60/62)。随访发现1例死亡,原因不详,其中仅8例患者偶有轻度胸闷或头晕症状,其症状较轻未影响正常工作和生活,余52例患者无症状,全部患者的心功能均改善明显。术后1年、5年、10年的经胸超声(TTE)提示LVOTG等超声心动图指标与术后早期无明显差别。术后1年存活率100%,5年存活率97.6%,10年存活率97.6%。结论改良Morrow手术是治疗HOCM最有效的方法,可以彻底解除左心室流出道梗阻,无复发,患者症状明显改善或消失,心功能明显改善,远期存活率高。     

65岁以上老年患者行体外循环与非体外循环冠脉旁路移植术远期疗效对比分析

目的对比分析65岁以上老年患者行体外循环(CCABG)与非体外循环冠脉旁路移植术(OPCAB)远期疗效,探索65岁以上老年患者冠脉旁路移植术(CABG)合理化手术方案。方法 2000年1月至2013年12月632例65岁以上老年患者由同一术者完成CABG,其中CCABG)组共147例,OPCAB组共485例。根据所有术前变量以1∶1的配对比例在OPCAB组与CCABG组患者中进行配对(n=140)。统计死亡率、术后并发症发生率、重症监护病房(ICU)时间以及机械通气时间等近期结果。出院后随访包括全因死亡及主要心脑血管不良事件(MACCE)(全因死亡、心肌梗死、脑血管事件、重复再血管化)。结果 CCABG组随访成功率为95.00%,随访时间为2~204(122.15±31.73)个月,OPCAB组随访成功率为94.28%,随访时间为6~199(111.59±32.97)个月。10年生存率CCABG组为64.1%,OPCAB组为67.2%,差异无统计学意义(P=0.137),10年MACCE事件免除率CCABG组为52.5%,OPCAB组为60.8%,差异同样无统计学意义(P=0.375),COX回归分析同样显示是否使用OPCAB技术并不会影响老年患者的远期疗效。结论 OPCAB避免了体外循环对老年患者全身脏器的影响,近期效果令人满意,与CCABG相比,并不会降低老年患者远期的全因死亡率、MACCE事件发生率。     

第二版欧洲心脏手术风险评估系统模型对主动脉瓣置换手术患者在院死亡风险预测的评价

目的评价第二版欧洲心脏手术风险评估系统(EuroSCOREⅡ)模型对本中心主动脉瓣置换手术患者在院死亡率预测的准确性。方法回顾性收集中国人民解放军总医院心血管外科于2004年至2013年接受主动脉瓣置换术的483例患者的临床资料,其中男性358例,女性125例,平均(53.3±13.8)岁。分别按logistic EuroSCORE,STS score及EuroSCOREⅡ进行评分,并对比患者的实际死亡率与预测死亡率。模型预测的鉴别效度使用ROC曲线下面积进行检验,符合程度使用Hosmer—Lemeshowχ2检验。结果全组483例患者中术后在院死亡3例,实际在院死亡率为0.62%,logistic EuroSCORE,STS Score及EuroSCOREⅡ评估系统预测在院死亡率分别为2.94%,1.04%和1.18%。其中STS Score和EuroSCOREⅡ对全组患者住院死亡的预测具有较好的符合程度(P值分别为0.558和0.872),而logistic EuroSCORE符合程度欠佳(P=0.034)。EuroSCOREⅡ较logistic EuroSCORE,STS Score对全组患者的在院死亡预测的鉴别效度均更佳(ROC下曲线面积分别为0.874、0.814和0.867)。结论 EuroSCOREⅡ模型对本中心主动脉瓣置换手术患者在院死亡率预测的准确性较好,相对适合于本中心主动脉瓣置换手术的风险预测。     

细胞外信号调节激酶通路在七氟醚后处理对抗大鼠离体心脏缺血再灌注损伤中的作用

目的研究活性氧（ROS）、细胞外信号调节激酶（ERK1/2）及线粒体通透性转换孔（mPTP）在七氟醚缺血后处理减轻离体大鼠心脏缺血-再灌注损伤中的作用。方法以K-H缓冲液灌注离体大鼠心脏,全心缺血30min后复灌60min建立缺血-再灌注损伤模型。七氟醚缺血后处理的心脏于缺血后复灌最初15min以3%七氟醚饱和的K-H缓冲液灌注。分别单独给予或与七氟醚同时给予ROS清除剂NAC（4mM）或ERK1/2阻断剂PD98059（20μM）,用以评价ROS及ERK1/2在七氟醚缺血后处理中的作用。比较各组间血流动力学、心肌梗死面积、冠脉流出液中乳酸脱氢酶（LDH）及肌酸肌酶-MB（CK-MB）水平。同时,测定各组缺血30min复灌60min后心肌丙二醛（MDA）含量以反映氧化应激损伤程度。Western blotting测定ERK1/2的磷酸化情况。测定心肌烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NAD＋）含量以反映mPTP的开放情况。结果与对照组相比,复灌之初给予3%七氟醚可显著改善心功能（增加左室发展压力、左室最大收缩/舒张速率、冠脉流量、心率,并降低左室舒张末期压力）、降低心肌梗死面积及减少LDH及CK-MB释放（P〈0.05）。七氟醚的心肌保护作用同样表现在降低缺血-再灌注损伤后心肌的MDA含量（P〈0.05）。然而,给予NAC或PD98059不仅可消除上述保护作用,而且可以抑制七氟醚增强ERK1/2磷酸化及抑制mPTP开放的保护作用（P〈0.05）。结论 3%七氟醚缺血后处理通过ROS-ERK1/2-mPTP信号通路可为健康大鼠离体心脏的缺血-再灌注损伤提供保护。     

46例缩窄性心包炎围术期处理体会

目的 探讨缩窄性心包炎的围术期处理方法.方法 回顾性分析2005年5月—2011年4月解放军总医院心外科收治的46例缩窄性心包炎患者的临床资料,其中男37例,女9例.年龄11～71岁,平均45岁,术前心功能(NYHA 分级)Ⅱ级11例,Ⅲ级30例,Ⅳ级5例.所有患者术前行超声心动图及纵隔CT以确诊.46例患者均于全麻下经胸部正中切口行心包剥脱术,同期行房间隔缺损修补术2例,冠状动脉旁路移植术1例.手术前后行心脏超声测量各心房、心室腔大小.手术前经股静脉测量中心静脉压(CVP),术中及术后经颈静脉动态监测CVP.结果 本组患者无围术期死亡.术后二次开胸止血1例,出现低心排综合征6例,Ⅱ型呼吸衰竭1例,消化道出血1例,均治愈后出院.心脏超声示术后左房内径(LA)较术前明显减小(P=0.001),左室内径(LV)、右室内径(RV)较术前增加(P=0.002,P=0.030),CVP较术前下降(P=0.000).术后随访4个月～6年,所有患者腹胀、胸闷症状消失,心功能Ⅰ级40例,Ⅱ级6例.结论 正确的围术期处理及充分合理的心包剥脱,可使缩窄性心包炎患者术后心功能明显改善.