一期病灶清除术治疗颈椎结核

 目的 探讨Ⅰ期病灶清除术治疗不同节段颈椎结核的疗效。方法 回顾性分析1998年1月至2011年12月采用Ⅰ期病灶清除术治疗54例颈椎结核患者资料,男20例,女34例;年龄26～75岁,平均45.4岁。其中累及单节段12例（C₂ 1例、C₄ 2例、C₅ 3例、C₆ 4例、C₇ 2例）、相邻双节段36例（C_1,2 3例、C_2,3 2例、C_3,4 5例、C_4,5 6例、C_5,6 14例、C_6,7 5例、C₇T₁ 1例）、3节段5例（C_4~6 2例、C_6~7 2例、C_3,5,6 1例）、4节段1例 （C_4~7）;5例合并脊柱其他部位结核病灶,包括T₆1例、T₁₁ 3例、L_3,4 1例;1例合并颈椎后纵韧带骨化症。术前颈部VAS评分4～9分,平均5.9分;JOA评分7～12分,平均10.5分;术前病变节段Cobb角平均26.7°± 9.1°。术前行正规抗结核治疗,待红细胞沉降率< 50 mm/1 h后行手术治疗。根据病变累及节段分别采用前路病灶清除植骨融合内固定术、前路病灶清除加前后联合内固定术、经颌下入路咽后壁病灶清除术加后路枕颈融合术或后路寰枢椎融合术进行治疗。结果 术后随访时间13～52个月,平均27.3个月。术前症状均明显改善,骨性融合时间2～4个月,平均3.2个月。末次随访,颈部VAS评分平均1.1分,JOA评分平均15.6分,病变节段Cobb角平均6.8°。术后均行系统抗结核治疗18～20个月。1例上颈椎结核患者术中出现高位食道损伤,经留置胃管1周后愈合。术后无一例发生颈椎结核复发、植骨块移位及假关节形成。结论 颈椎结核在术前抗结核治疗的基础上,可根据病变累及节段及局部畸形情况,采取Ⅰ期病灶清除术治疗;术后正规的抗结核治疗是颈椎结核后期治愈的关键因素。     

老年多节段脊髓型颈椎病矢状面平衡特点及手术入路比较

目的分析老年多节段脊髓型颈椎病(MCMS)患者颈椎矢状面平衡特点,并比较不同手术入路对其预后的影响。方法回顾性分析2015年1月—2017年12月收治的102例MCMS患者临床资料,其中年龄 60岁患者(老年组)62例,年龄≤60岁且 40岁患者(中年组)40例。比较2组患者术前及末次随访时日本骨科学会(JOA)评分、JOA评分改善率、术前及末次随访时颈椎矢状面垂直轴(cSVA)、cSVA差值(ΔcSVA)、T_1倾斜角(T_1-slope),分析老年患者矢状面平衡变化的特点。将2组患者按术前T_1-slope角度分为T_1-slope 25°和T_1-slope≥25°亚组。每个亚组内比较前路手术和后路手术ΔcSVA及JOA评分改善率差异。结果所有患者术前症状均得以改善。中年组术前T_1-slope、末次随访cSVA、ΔcSVA及JOA评分改善率均优于老年组,差异均有统计学意义(P 0.05)。中年组T_1-slope 25°亚组和T_1-slope≥25°亚组,前后路手术ΔcSVA及JOA评分改善率差异均无统计学意义(P 0.05)。老年组T_1-slope 25°亚组,前后路手术ΔcSVA及JOA评分改善率差异均无统计学意义(P 0.05);老年组T_1-slope≥25°亚组,前路手术ΔcSVA及JOA评分改善率优于后路手术,差异均有统计学意义(P 0.05)。结论老年MCMS患者cSVA更易出现改变,术后cSVA也更易失代偿。T_1-slope作为矢状面平衡变化的预测因素,对于老年患者手术入路选择具有一定的参考意义。当老年患者术前T_1-slope较大(≥25°)时,后路手术可能增加颈椎矢状面失衡的风险,前路手术有利于颈椎矢状面平衡的维持与重建。     

重度颈椎后凸畸形的手术治疗

目的回顾性分析颈椎后凸畸形的外科治疗策略及临床疗效。方法1998至2005年间，16例重度颈椎后凸畸形（Cobb角平均为36^o）的患者接受手术治疗，颈椎后路椎板切除术后10例（7例多节段脊髓型颈椎病，3例脊髓型颈椎病合并后纵韧带骨化），青少年神经纤维瘤病合并后凸畸形2例，颈椎严重退变性后凸畸形2例，颈前路术后塌陷1例以及颈椎感染后畸形1例。手术策略分别为前路矫形与前后路联合矫形，对于畸形僵硬者辅以后路截骨，术中应用运动诱发电位（MEP）监测。术后通过影像学评估及JOA评分对手术效果进行评价。结果全部患者均得到随访，平均随访2．5年（2．0-5．8年）。影像学随访显示在术后1年均获得骨性融合，JOA评分由术前（10．5±1．8）分改善至术后（15．8±2．4）分（P〈0．01），末次随访（15．1±1、7）分。2例患者术后颈部疼痛加重，1例术后出现肩部疼痛，经对症保守治疗后症状均有所缓解；1例切口血肿，经过应用止血药、穿刺抽吸后好转，2周后血肿吸收。术后5例患者神经症状完全缓解，9例有不同程度地改善，2例与术前相比无明显变化。术后畸形明显改善，平均Cobb角-1．6^o，末次随访矫形维持较好。结论对于重度颈椎后凸畸形，术前仔细评估、选择恰当的手术策略、术中脊髓监测、较为熟练的外科技术均是获得良好疗效的前提条件，由于疾病本身病理生理改变及手术方式较为复杂，远期疗效有待于进一步观察。     

人工颈椎间盘置换术的问题与展望

自20世纪50年代Smith和Robinson[1]开展颈椎前路减压融合术（anterior cervical decompression and fusion,ACDF）治疗颈椎病以来,历经近70年发展和完善,该术式已成为治疗颈椎退行性疾病的“金标准”。但由于病变节段的融合,牺牲了部分颈椎活动度,导致邻近节段应力分布改变与邻近节段退变加速的潜在风险。为避免这些问题,旨在保留颈椎活动度的人工颈椎间盘置换术（artificial cervical disc replacement,ACDR）应运而生。国内外短期和中期随访显示,ACDR手术均获得相对满意的疗效,加之膝、髋关节假体在临床成功应用鼓舞,早期的一些研究乐观地认为ACDR终将取代颈椎融合术,成为治疗颈椎退变性疾病的新“金标准”。然而随着随访时间的延长、病例数的积累以及相关基础与临床研究的开展,ACDR暴露出来的问题,如依旧出现的相邻节段退变、异位骨化、假体相关并发症以及再手术的需要,使越来越多的学者以更加审慎的态度反思ACDR在临床的应用[2]。     

人工颈椎间盘置换术后假体周围骨吸收的发生情况及影像学研究

【摘要】 目的：探讨人工颈椎间盘置换（artificial cervical disc replacement,ACDR）术后假体周围骨吸收的发生情况,并分析假体周围骨吸收的影像学特点。方法：回顾性分析2009年1月～2016年8月67例因颈椎病行ACDR患者的临床资料。其中男38例,女29例,平均年龄41.4±6.1岁,平均随访时间88.6±14.5月。术前诊断为脊髓型颈椎病患者41例,神经根型颈椎病患者21例,混合型颈椎病患者5例。手术节段C3/4者8例,C4/5者18例,C5/6者30例,C6/7者11例。根据末次随访时有无骨吸收出现,将纳入病例分成为骨吸收组（A组,25例）和无骨吸收组（B组,42例）。对术后假体周围骨吸收的发生率、分级、影像学参数特点以及手术相关并发症的情况进行统计分析。结果：术后半年、1年、2年、4年、末次随访时的骨吸收发生率分别为5.98%、7.46%、11.94%、26.87%、37.31%。末次随访时骨吸收发生在C3/4节段3例,C4/5节段7例,C5/6节段11例,C6/7节段4例;其中1级骨吸收12例,2级骨吸收9例,3级骨吸收4例。末次随访时,影像学参数中两组的颈椎ROM、手术节段ROM、T1S、颈椎Cobb角无显著差异（P＞0.05）;A组SVA显著大于B组（P=0.02）。A组上位椎体终板矢状径、椎体高度显著小于下位椎体（P＜0.05）。术后并发症情况比较,声音嘶哑、吞咽困难、自发融合情况两组间无显著差异;A组轴性疼痛的发生率显著高于B组（P=0.02）。结论：ACDR术后假体周围骨吸收较常见,多数假体周围骨吸收为1～2级,且上位椎体骨吸收程度更为显著。术后假体周围骨吸收患者随访期间轴性疼痛发生率更高。     

儿童及青少年脊柱肿瘤

目的 探讨儿童及青少年脊柱肿瘤的临床特点、治疗方法及预后。方法 对1987年1月～2002年6月间收治的43例儿童及青少年脊柱肿瘤患者进行回顾性分析，男31例，女12例；年龄3～16岁，平均11．8岁。瘤样病变11例(占25．6％)，良性肿瘤13例(占30．2％)，恶性肿瘤19例(占44．2％)。根据发病部位可分为颈椎15例，胸椎16例，腰椎6例，骶椎6例。除1例胸椎恶性淋巴瘤患者采取化疗外，其他患者均行手术治疗，根据病情的不同予以植骨融合或植骨融合内固定，所有恶性肿瘤患者术后均接受放疗或化疗。结果 随访时间为1～10年，平均4.3年。良性肿瘤及瘤样病变患者术后疗效较满意，所有患者的局部疼痛和神经症状均有所好转，未出现病变复发、恶变；恶性肿瘤患者中有6例(原始神经外胚层瘤2例、Ewing瘤1例、神经母细胞瘤1例、浆细胞瘤1例、软骨肉瘤1例)因肿瘤转移、全身衰竭死亡，占总数的14．0％、恶性肿瘤的31．6％。1例骨巨细胞瘤、1例恶性神经鞘瘤分别于术后2．5年及10个月局部复发。1例Frankel A级和1例B级患者术后无明显改变，其余均有不同程度改善；3例由C级恢复至D级；8例由D级恢复至E级。结论 儿童及青少年脊柱肿瘤中，良性肿瘤如果切除彻底。预后良好；恶性肿瘤治疗效果相对欠佳，有较高的复发及死亡率，其预后与肿瘤的性质、手术治疗的方式及术后的后续治疗直接相关。     

颈椎后路单侧显露通道辅助下椎管扩大椎板成形术治疗颈椎退行性疾病

目的 评价颈椎后路单侧显露通道辅助下椎管扩大椎板成形术治疗颈椎退行性疾病的临床效果。方法 2020年9月—2021年11月,采用椎管扩大椎板成形术治疗颈椎退行性疾病患者64例,其中36例采用颈椎后路单侧显露通道辅助进行手术（通道组）,28例采用传统后路进行手术（对照组）。记录2组患者手术时间、住院时间、术中出血量、术后引流量等指标及并发症发生情况。于术前、术后即刻、术后2个月及末次随访时采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分评估颈部和上肢疼痛程度,采用颈椎功能障碍指数（NDI）和日本骨科学会（JOA）评分评估神经功能状况。结果 所有手术顺利完成。所有患者随访3~16个月,平均7.8个月。术后未发生神经损伤、感染等并发症。2组手术时间、住院时间差异无统计学意义（P > 0.05）。通道组术中出血量和术后引流量均明显小于对照组,差异有统计学意义（P < 0.05）。末次随访时2组颈痛VAS评分均较术前显著改善,且术后即刻、术后2个月通道组颈痛VAS评分低于对照组,差异均有统计学意义（P < 0.05）。2组术后各时间点上肢痛VAS评分、NDI及JOA评分均较术前明显改善,差异有统计学意义（P < 0.05）;各时间点组间差异无统计学意义（P > 0.05）。结论 与常规术式相比,颈椎后路单侧显露通道辅助下椎管扩大椎板成形术能有效减轻铰链侧肌肉和韧带损伤,减少术中出血量、术后引流量及降低术后早期轴性颈痛发生率。     

可吸收止血流体明胶在钩椎关节切除术中的应用

目的探讨可吸收止血流体明胶(Surgiflo~(TM))应用于钩椎关节切除术中的有效性和安全性。方法 2017年1月—2019年5月海军军医大学附属长征医院采用钩椎关节切除术治疗神经根型颈椎病患者126例,术中使用可吸收止血流体明胶止血61例(Surgiflo组),采用明胶海绵止血65例(明胶海绵组)。记录2组术中止血时间、术中出血量、术后1 d和2 d引流量、术后1 d和末次随访日本骨科学会(JOA)评分,以及术后有无过敏、感染等并发症,综合评价2组治疗效果。结果 Surgiflo组术中止血时间、术中出血量、术后1 d和2 d引流量、术后1 d JOA评分均优于明胶海绵组,差异有统计学意义(P 0.05);2组末次随访JOA评分差异无统计学意义(P 0.05)。Surgiflo组和明胶海绵组术后伤口感染发生率分别为0和1.5%(1/65)。结论可吸收止血流体明胶是一种安全、有效的止血剂,在钩椎关节切除手术中可减少术中止血时间、术中出血量、术后引流量,且围手术期症状缓解迅速,不增加伤口感染的风险。     

不同时间硬膜外应用吲哚美辛对大鼠机械性痛敏的影响

目的:探讨不同时间硬膜外应用环氧合酶(COX)抑制剂吲哚美辛(Indomethacin)对大鼠后足底机械性痛觉过敏的影响。方法:取大鼠自体尾部椎间盘组织放置在L5神经根下,造成对L5神经根的直接压迫,建立椎间盘突出致神经根性疼痛动物模型;然后硬膜外置管,采用早期预防性给药及晚期治疗性给药方法,观察吲哚美辛对大鼠后足底机械性痛觉过敏的影响。结果:与对照组相比,早期硬膜外给予吲哚美辛可以完全抑制大鼠2周内双侧后足底机械性痛阈的降低;而当术后3周机械性痛阈降到最低时硬膜外给予吲哚美辛对疼痛没有明显的影响。结论:在椎间盘突出的早期阶段,COX在椎间盘源性神经根性疼痛中起着重要作用,硬膜外应用COX抑制剂吲哚美辛可以有效地缓解早期疼痛的发生;当椎间盘突出到一定阶段,压迫因素成为致痛的主因,这时硬膜外再给予吲哚美辛对疼痛没有明显的缓解作用。     

我国住院医师规范化培训现状分析与展望

住院医师规范化培训是医学生毕业后医学教育的重要组成部分,其着力于提高我国住院医师的临床水平和医疗服务质量,是我国医疗体制改革的重要举措之一。医学教育全球化的发展对住院医师规范化培训也提出了更高的要求。文章对我国住院医师规范化培训的运行现状和存在的问题作以归纳总结,并对未来的改进方向和目标提出了建议。