结直肠癌肝转移的综合治疗

结直肠癌肝转移是影响结直肠癌预后的重要因素,治疗方案包括手术治疗、化疗(全身静脉化疗和介入治疗)、基因治疗和局部治疗(射频消融、激光消融、无水酒精注射和冷冻切除术)等,其中手术是目前唯一有效的治愈手段,手术死亡率为1%~2.8%,术后5年生存率为34%~38%,但仅有10%~25%结直肠癌肝转移患者确诊时适于手术切除,因此各种非手术治疗的作用正日益受到关注。本文就结直肠癌肝转移的综合治疗作一综述。     

延续护理对直肠癌造口患者心理状态及自我护理能力的影响

目的：评价延续护理对直肠癌造口患者心理状态及自我护理能力的影响。方法观察组56例Miles术患者,对照组30例Miles术患者,分别给予延续护理和常规护理,出院3个月对比两组患者抑郁、焦虑、自我护理能力、生活质量及并发症发生率。结果出院后3个月观察组的SDS评分和抑郁程度均显著低于对照组（P＜0.05）,观察组的SAS评分显著低于对照组（P＜0.05）,中度及轻度抑郁率均显著低于对照组（P＜0.05）,观察组的ESCA量表总分、技能、责任感、自我概念及健康知识评分均显著高于对照组（P＜0.05）,观察组的SF-36量表生理职能、社会功能、情感功能、精神健康、精力、整体健康评分均显著高于对照组（P＜0.05）,观察组的造口并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05）。结论延续护理有效改善直肠癌造口患者的心理状态,提高其造口自我护理能力,从而改善生活质量,降低造口并发症发生率。     

伴有同时性不可切除肝转移的结直肠癌患者治疗的思考

对于肝转移灶不可切除的结直肠癌患者,需要经过多学科刚队讨论,采用全身化疗、介入化疗和肝转移灶消融毁损术等多种方法改善患者预后．应结合患各和肿瘤的特征将患者分为不同组刖,制定各自的治疗同标和治疗策略。其中部分患者,如果化疗后可能转化为潜在可切除,建议给予强化的三药联合方案,尽髓缩短疗程,从而获得肿瘤的最佳反应率．继而行手术切除。KRAS野乍型的患并推荐西妥子单抗联合FOLFOX或FOLFIRI方案,而且旦转移灶转化为可切除,就应该积极手术切除。埘十肝转移灶不可切除且原发灶尤症状的患者,手术切除原发灶似乎可以获得生存收益。关于非手术治疗的选择,目前临床上还存在争议。     

应用蛋白质组学技术早期诊断结直肠癌及肝转移研究进展

肝脏是结直肠癌最常见、最易发生转移的靶器官。肝转移也是结直肠癌患者死亡的主要原因：40％～50％的结直肠癌最终发生同时或异时性肝转移．其中75％的转移灶局限于肝脏。结直肠癌合并肝转移患者仅10％～25％适合手术切除,其中位生存期为35～40个月;而无法手术且未接受其它治疗患者中位生存期仅6．9个月。早期诊断并积极治疗结直肠癌合并肝转移．提高结直肠癌根治术后患者生存时间和生活质量一直是国内外的研究热点。     

T1期结直肠癌淋巴结转移的危险因素分析及其列线图预测模型的应用价值

目的探讨T1期结直肠癌淋巴结转移的危险因素及其列线图预测模型的应用价值。方法采用回顾性病例对照研究方法。收集2008年6月至2019年12月复旦大学附属中山医院收治的914例行根治性切除术T1期结直肠癌病人的临床病理资料;男528例,女386例;中位年龄为63岁,年龄范围为25~87岁。观察指标:(1)T1期结直肠癌病人的临床病理资料。(2)随访情况。(3)淋巴结转移的影响因素分析。(4)列线图预测模型的建立及内部验证。病人术后定期随访,术后2年内每3个月随访1次,随后每6个月随访1次,术后随访5年,了解病人的肿瘤复发和生存情况。正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验;偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数或百分比表示,组间比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier法计算生存率和绘制生存曲线。采用Log-rank检验进行生存分析。单因素和多因素分析均采用Logistic回归分析。根据多因素分析结果,应用R语言软件建立基于Logistic回归的淋巴结转移概率预测列线图。采用校准度曲线评价模型预测结局发生概率与实际观测概率一致程度,以一致性指数(C-index)表示。采用Bootstrap方法评价模型性能,得出校准度曲线。采用Hosmer-Lemeshow检验计算模型的拟合优度。结果 (1)T1期结直肠癌病人的临床病理资料:914例病人中,直接手术687例,内镜切除后补救手术227例;术后组织病理学检查证实均为pT1NxM0期结直肠癌;肿瘤长径为(2.3±1.2)cm;肿瘤病理学类型腺癌为865例,黏液性腺癌为49例;肿瘤分化程度为高中分化727例,低未分化187例;黏膜下浸润深度≥1 000 μm 633例,<1 000 μm 281例;神经脉管侵犯110例,未受侵犯804例;术中淋巴结清扫数目为13枚(1~48枚);N分期为N0期804例,N1期98例,N2期12例。无围术期死亡病人。(2)随访情况:914例病人中,886例获得术后随访,随访时间为25个月(1~129个月);随访期间肿瘤复发或转移24例。914例病人5年肿瘤累积复发率为4.8%,中位复发时间为17.0个月,肝脏为最常见的肿瘤复发部位,占比为58.3%(14/24)。914例病人5年无复发生存率为95.2%。804例无淋巴结转移病人5年无复发生存率为96.3%,110例有淋巴结转移病人为86.6%,两者比较,差异有统计学意义(χ2=6.83,P<0.05)。(3)淋巴结转移的影响因素分析:单因素分析结果为术前癌胚抗原(CEA)、术前CA19-9、肿瘤分化程度、黏膜下浸润深度、神经脉管侵犯是影响T1期结直肠癌淋巴结转移的相关因素(优势比=2.56、3.25、2.21、2.68、3.39,95%可信区间为1.41~4.67、1.22~8.66、1.43~3.41、1.56~4.88、2.10~5.48,P<0.05)。多因素分析结果显示:术前CEA≥5 μg/L、术前CA19-9≥37 U/mL、肿瘤分化程度为低未分化、黏膜下浸润深度≥1 000 μm、神经脉管侵犯是影响T1期结直肠癌淋巴结转移的独立危险因素(优势比=2.23、3.47、2.01、2.31、2.91,95%可信区间为1.02~4.15、1.08~10.87、1.03~3.27、1.40~4.47、1.64~5.13,P<0.05)。(4)列线图预测模型的建立及内部验证:根据多因素Logistic分析结果,构建预测T1期结直肠癌淋巴结转移列线图模型。术前CEA≥5 μg/L、术前CA19-9≥37 U/mL、肿瘤分化程度为低未分化、黏膜下浸润深度≥1 000 μm、神经脉管侵犯得分分别为59、100、48、67、92分。根据每项临床病理因素评分,加和得总分后评估淋巴结转移概率。绘制受试者工作特征曲线评价列线图模型的淋巴结转移预测能力,其结果显示:列线图预测模型曲线下面积为0.70(95%可信区间为0.64~0.75,P<0.05)。Bootstrap法验证列线图预测模型的预测效能,C-index值为0.70(95%可信区间为0.65~0.75)。校准度曲线显示该列线图模型的预测概率和实际淋巴结转移概率具备较好的一致性。Hosmer-Lemeshow检验计算模型的拟合效果好(χ2=1.61,P>0.05)。结论术前CEA≥5 μg/L、术前CA19-9≥37 U/mL、肿瘤分化程度为低未分化、黏膜下浸润深度≥1 000 μm、神经脉管侵犯是影响T1期结直肠癌淋巴结转移的独立危险因素;以此构建列线图预测模型,可以预测T1期结直肠癌淋巴结转移概率。     

CD40配体刺激的树突细胞增强CEA转基因小鼠细胞免疫的实验研究

目的探讨CD40配体（CD40L）对CEA转基因小鼠中的树突细胞（Dc）的激活作用,并进一步评价其对DC诱导的细胞免疫的效能。方法使用CEA转基因小鼠的骨髓细胞,通过粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM—CSF）和IL-4在体外的刺激,贴壁法定向诱导分化出未成熟DC,利用CD40L刺激DC成熟后．体外荷载CEA526-533抗原肽．使DC具备诱导特异性细胞免疫的能力。通过定量测定DC表面分子、DC分泌的细胞因子、淋巴细胞增殖试验等来研究DC诱导细胞免疫的有效性。结果实验组DC的IL-12分泌量为（937．81±51．99）pg／10^6 DC,明显高于对照组[（83．06±8．58）pg／10^6DC,P〈0．01]。实验组DC的促CD8＋T细胞及脾细胞增殖活性明显强于对照组（P〈0．05）。刺激CD8T细胞增殖时,实验组和对照组淋巴细胞的IFN-γ分泌量分别为（33．900±4．550）和（5．226±0．460）ng／L．差异具有统计学意义（P〈0．01）;刺激脾细胞增殖时。实验组和对照组淋巴细胞的IFN-1分泌量为（69．802±11．407）和（2．912±0．562）ng／L,差异同样具有统计学意义（P〈0．01）。结论在CEA转基因小鼠的动物模型中．体外使用CD40L刺激骨髓来源DC可以促进其分化成熟,该成熟DC能有效增强CEA转基因小鼠的细胞免疫。     

多学科团队在结直肠癌肝转移诊断与治疗中的应用

随着对恶性肿瘤认识的逐步深入,传统的单一学科诊断与治疗模式已转变为多学科共同参与的综合治疗,多学科团队（MDT）就是其代表产物。MDT有独特的组织结构与开展模式,通过多学科共同参与,为患者提供规范化个体化的诊断与治疗服务,显著改善了恶性肿瘤的预后。而结直肠癌肝转移作为较早开展多学科团队诊断与治疗的疾病类型,疗效显著。随着分子生物学的发展和新型靶向药物的应用,结直肠癌肝转移MDT也在不断进步,以适应现代医学发展的潮流。     

促进术后恢复综合方案在结直肠癌根治术中的应用

目的评价促进术后恢复综合方案（ERAS）在结直肠癌根治性手术中的作用。方法复旦大学附属中山医院普通外科结直肠专业组于2006年9月1日至2007年2月27日收治的符合人选标准的结直肠癌手术患者74例，被随机分为ERAS组和对照组。评价手术前后的应激指标、营养和代谢状况、术中肠道情况、术后恢复、并发症发生率、平均住院天数和住院费用。结果研究过程中，有6例中途出组。实际ERAS组34例，对照组34例；两组性别、年龄、BMI指数和结直肠原发疾病以及手术类型等具可比性。ERAS组胰岛素抵抗指数（HOMA—IR）变化幅度低于对照组，但各点的HOMA—IR指数差异无统计学意义（P〉0．05）；术中ERAS组胰高血糖素水平高于对照组（P〈0．05）；术后第1天皮质醇水平低于对照组（P〈0．05），血糖水平明显低于对照组（P〈0．05）；术中和术后第1、2天三酰甘油水平明显高于对照组（P〈0．05）。两组术前氮平衡差异无统计学意义（P〉0．05），手术当天和术后第6天ERAS组负氮平衡明显低于对照组（P〈0．05），但术后第2天ERAS组负氮平衡明显高于对照组，差异有统计学意义（P〈0．05）。ERAS组术后排气和排便时间、恢复进食时间、每天离床时间和活动时间、住院天数和并发症发生率等均明显好于对照组，差异有统计学意义（P〈0．05）。ERAS组手术后住院费用明显低于对照组（P〈0．05）。结论ERAS方案整合围手术期一系列干预措施，减少机体创伤应激反应．促进结直肠癌患者术后早日康复疗效显著；且安全可行，并可减少术后并发症的发生。     

结直肠癌术前联用化疗和肠内免疫营养的临床研究

目的探讨结直肠癌术前联合应用肠内免疫营养和化疗对结直肠癌预后的影响,研究术后营养状况和免疫状态,评价其对术后恢复的影响。方法将120例结直肠癌患者随机分成4组：对照组：常规饮食和术前准备;EN组：术前肠内免疫营养治疗;CH组：术前化疗;EN-CH组：术前联合应用肠内免疫营养和化疗。比较各组手术前后的营养情况和免疫指标、并发症的发生率、肿瘤细胞的增殖和凋亡,以及随访术后生存率和复发转移率。结果体重变化：EN组术后第7天体重减轻明显低于对照组和CH组（x^2=3.68和3.25,P＜0.05）,EN组体重减轻与EN-CH组无明显差异。EN组和EN-CH组平均住院天数明显少于对照组（x^2=4.02和3.33,P＜0.05）。术后并发症：EN组及EN-CH组术后感染人次明显少于对照组和CH组（x^2=4.12和3.65,P＜0.05）。对照组和CH组分别有1例发生吻合口瘘,EN组及EN-CH组无吻合口瘘。术后发热、术后肠梗阻及心肺功能异常各组差异无统计学意义。营养状况比较：各组间手术前,术后3 d和术后7 d的血红蛋白、总蛋白及白蛋白均无明显差别。而前白蛋白在术后3 d与术前比较均有明显下降（0.11±0.16 vs.0.16±0.17, x^2=7.32,P＜0.01）,转铁蛋白在术后3 d与术前比较均有明显下降（1.23±0.3 vs.2.12±0.66, x^2=4.33,P＜0.05）。术后7 d EN组和EN-CH组恢复明显,PALB,TRF均升高,与对照组、CH组相比,差异有统计学意义（分别为0.26±0.14 vs.0.15±0.15,x^2=5.53,P＜0.05及1.82±0.59 vs.1.37±0.53,x^2=3.88,P＜0.05）。免疫方面：EN组和EN-CH组的CD3/CD4比值升高,IgG升高,补体升高;术前单纯应用化疗或肠内营养对肿瘤细胞增殖和凋亡没有影响,而联合应用肠内免疫营养和化疗后,G0-G1期细胞增加。异倍体比例升高,增殖抗原Ki67减少,凋亡增加。CH组与对照组以及EN-CH组与EN组相比,术后生存率提高,复发率及转移率下降。结论术前化疗联合应用肠内免疫营养能够改善结直肠癌患者的营养状况,减少术后并发症和感染的发生,提高机体免疫力,促进肿瘤细胞凋亡,改善患者预后。     

中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(2023版)

<正>第一部分诊疗指南肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官,结直肠癌肝转移（colorectal cancer liver metastases）是结直肠癌治疗的重点和难点之一。有15%～25%的结直肠癌病人在确诊时即合并肝转移,而另有15%～25%的病人将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移,其中绝大多数（80%-90%）的肝转移灶初始无法获得根治性切除。肝转移也是结直肠癌病人最主要的死亡原因,未经治疗的肝转移病人中位生存期仅6.9个月,无法切除病人的5年生存率<5%,而肝转移灶能完全切除[或可以达到无疾病证据（no evidence of disease,NED）状态]病人的中位生存期为35个月,5年生存率可达30%～57%。研究结果表明,有一部分最初肝转移灶无法根除的病人经治疗后可以转化为可切除或达到NED状态。因此,通过多学科综合治疗协作组（multidisciplinary team,MDT）模式对结直肠癌肝转移病人进行全面地评估,个性化地制定治疗目标,开展相应的综合治疗,以预防结直肠癌肝转移的发生、提高肝转移灶手术切除率和5年生存率。