基于椎动脉变异判别的Ⅲ代TARP钢板治疗寰枢椎脱位的个性化置钉

目的:探讨应用基于椎动脉变异判别的Ⅲ代TARP钢板治疗寰枢椎脱位的个性化置钉策略.方法:选择2010年6月～2011年12月实施手术治疗的22例寰枢椎脱位患者,年龄22～58岁,平均41岁.男9例,女13例. 其中外伤性寰枢椎脱位6例,游离齿状突合并的寰枢椎脱位9例,合并颅底凹陷症的寰枢椎脱位7例.均实施经口咽入路松解、复位、内固定手术术前对患者的寰枢椎实施层厚1 mm的薄层CT扫描判定枢椎椎动脉孔类型(Ⅰ型,松散低拐;Ⅱ型,紧密高拐;Ⅲ型,紧密低拐;Ⅳ型,松散高拐),并行CT血管造影,判断优势椎动脉及其他血管变异情况.寰椎采用前路侧块螺钉,枢椎根据以下原则选择置钉方式:①优势椎动脉侧采用枢椎椎体螺钉技术,非优势侧采用逆向椎弓根螺钉技术;②Ⅱ型枢椎椎动脉孔采用枢椎椎体螺钉技术,其他型采用逆向椎弓根螺钉技术.测量术前、术后寰齿间隙(ADI)及垂直寰枢椎指数(CMA)判断寰枢椎复位情况,测量脑干脊髓角评价脊髓压迫改善情况.采用JOA评分判断患者脊髓功能改善情况.结果:手术均顺利完成,共置入枢椎逆向椎弓根螺钉28枚,枢椎椎体螺钉16枚.平均手术时间139±35min,平均出血量49±16ml.术后复查CT显示,28枚逆向枢椎椎弓根螺钉中有1枚外倾角偏大,部分进入椎动脉孔,但无临床症状;16枚枢椎椎体钉均位于椎体内.置钉总优良率97.7％术后CT测量提示,ADI由术前7.9±4.4mm改善为2.1±1.7mm,CMA由术前129°±13°改善为158°±15°(P＜0.05).术后患者肢体麻木,肌肉无力等症状均较术前有明显改善.术前JOA评分9.1±1.6分,术后3个月复查恢复至15.8±0.9分(P＜0.05),末次随访时为15.9±0.7分.结论:在实施TARPⅢ手术,术前采用寰枢椎薄层CT扫描结合椎动脉CT造影的方法进行评估有助于精确判断椎动脉变异的类型,根据变异类型选择个性化的置钉方法有助于降低手术风险.     

Ⅰ期540°截骨矫形治疗颈椎外伤后僵硬性屈曲侧弯畸形一例

颈椎后突、侧弯畸形可由多种原因引起,严重者可导致前视、吞咽等困难[1].一般的保守治疗效果不明显,特别是对于有骨性融合于畸形位置的患者,手术治疗是惟一有效的选择.脊柱截骨矫形术治疗各种原因所导致的严重胸腰椎侧弯、后突畸形已被临床医师广泛采用,但对于脊柱外科医师来说,僵硬性颈椎侧弯、屈曲畸形的手术治疗仍面临挑战.我科成功救治一例外伤后颈椎僵硬性屈曲侧弯畸形的患者.现报告如下. 1临床资料 1.1一般资料 患者男,22岁,交通伤后昏迷20 d清醒,右侧肢体活动障碍.入院时诊断:颈椎骨折(具体不详),脑外伤.当地医院予颅骨牵引及保守治疗.约40 d后右下肢肌力开始恢复.至出院时可以行走,但右上肢除手内肌力无明显恢复.出院后予颈围保护,解除颈围后发现颈椎出现屈曲侧弯畸形,并逐渐加重,颈椎僵硬.由于抬头前视困难,要求进一步治疗来我院.入院体检:轻度跛行,颈椎屈曲左偏畸形,颈椎僵硬、活动困难.右侧肢体萎缩明显,右上肢除手内肌约Ⅲ级外,其余肌肉肌力为0级,右下肢肌力Ⅲ～Ⅳ级.左侧肢体肌力正常,病理反射未引出.     

经口咽前路寰枢椎复位钢板的生物力学评价

目的 对经口咽前路寰枢椎复位钢板(Transoralpharyngeal Atlantoaxial Reduction Plate，TARP)。进行生物力学评价。方法 6例寰枢椎新鲜标本，在脊柱三维运动试验机上将四种常用的寰枢前后路融合术与我们自行设计的经口咽前路寰枢椎复位钢板进行对比，分7组：①对照组(完整标本)；②损伤组；③前路寰枢椎复位钢板组；④后路Brooks钢丝组；⑤Magerl Brooks组；⑥Magerl组；⑦前路经枢椎体寰椎侧块螺钉组(ATS)。分别测量其三维运动范围(ROM)。结果 TARP和Magerl Brooks在各个方向上均无显著性差异，ROM值略大于后者，除在侧屈时和旋转与Magerl无显著差异外，二者抗屈伸、侧屈和旋转均强于其它内固定方法。Magerl除在侧屈和旋转范围与Brooks、前路经枢椎体寰椎侧块螺钉的旋转范围无显著差异外，与Brooks和前路经枢椎体寰椎侧块螺钉在其它运动有显著差异，ROM值小于Brooks和前路经枢椎体寰椎侧块螺钉。Brooks和前路经枢椎体寰椎侧块螺钉在各向上均无显著差异。结论 TARP与Magerl Brooks较其它三种临床上常用的前后路寰枢融合手术固定更牢靠，TARP具有良好的生物力学性能。联合后路Magerl Brooks较单用后路Magerl更牢固。前路经枢椎体寰椎侧块螺钉固定与Brooks钢丝效果相当。     

经口咽前路寰枢椎复位钢板的生物力学评价

目的　对经口咽前路寰枢椎复位钢板 (TransoralpharyngealAtlantoaxialReductionPlate ,TARP)。进行生物力学评价。 方法　 6例寰枢椎新鲜标本 ,在脊柱三维运动试验机上将四种常用的寰枢前后路融合术与我们自行设计的经口咽前路寰枢椎复位钢板进行对比 ,分 7组 :①对照组 (完整标本 ) ;②损伤组 ;③前路寰枢椎复位钢板组 ;④后路Brooks钢丝组 ;⑤Magerl +Brooks组 ;⑥Magerl组 ;⑦前路经枢椎体寰椎侧块螺钉组 (ATS)。分别测量其三维运动范围 (ROM)。 结果　TARP和Magerl+Brooks在各个方向上均无显著性差异 ,ROM值略大于后者 ,除在侧屈时和旋转与Magerl无显著差异外 ,二者抗屈伸、侧屈和旋转均强于其它内固定方法。Magerl除在侧屈和旋转范围与Brooks、前路经枢椎体寰椎侧块螺钉的旋转范围无显著差异外 ,与Brooks和前路经枢椎体寰椎侧块螺钉在其它运动有显著差异 ,ROM值小于Brooks和前路经枢椎体寰椎侧块螺钉。Brooks和前路经枢椎体寰椎侧块螺钉在各向上均无显著差异。结论　TARP与Magerl+Brooks较其它三种临床上常用的前后路寰枢融合手术固定更牢靠 ,TARP具有良好的生物力学性能。联合后路Magerl+Brooks较单用后路Magerl更牢固。前路经枢椎体寰椎侧块螺钉固定与Brooks钢丝效果相当     

微创经口咽复位内固定钢板在儿童寰枢椎手术中的初步应用

目的:探讨微创经口咽复位内固定钢板(slim transoral anterior reduction plate,Slim-TARP)在儿童寰枢椎手术中的临床应用和疗效。方法:2015年2月～2017年6月应用Slim-TARP内固定治疗8例寰枢椎疾病患者,男4例,女4例;年龄7.2～15.3岁。先天游离齿突合并寰枢椎脱位3例,寰枢椎脱位合并颅底凹陷症3例,寰枢椎旋转脱位2例。经保守治疗无效,行经口咽松解复位Slim-TARP钢板内固定术。观察术中血管损伤和术后切口裂开、吞咽障碍、发音异常、切口感染等并发症,随访观察寰枢椎脱位复位及融合情况,通过JOA评分评价手术疗效。结果:8例患儿手术顺利,未发生术中大出血、椎动脉损伤、脊髓功能损害等严重并发症。随访8～14个月,平均11.5个月。咽后壁切口均顺利愈合,其中1例患儿术后2个月复查发现咽后壁切口附近有息肉样组织增生,予以镜下摘除,恢复良好。未发生切口裂开、感染等并发症,未出现吞咽困难、发音异常等并发症。术后复查颈椎线X线片、CT和MRI显示寰枢椎脱位均获理想复位,术后3～5.5个月获得骨性融合(平均4.4个月)。JOA评分由术前的平均14.4分改善末次随访时的16.6分。结论:应用Slim-TARP内固定治疗儿童寰枢椎脱位安全、有效,并发症少,短期随访疗效满意。     

经口寰枢椎复位内固定钢板-Ⅲ系统在复杂寰枢椎脱位中的应用

目的 评估经口寰枢椎复位内固定钢板(transoral atlantoaxial reduction plate,TARP)-Ⅲ系统设计的生物力学特点及其临床应用疗效.方法 在TARP-Ⅱ的基础上设计改良TARP-Ⅲ:将钢板的枢椎螺孔向上向内各移1～2 mm,使固定的枢椎椎体钉改成椎弓根钉固定或关节突钉固定;将钢板的螺孔增设一个可万向活动的自锁环和万向导钻;进行枢椎三种螺钉固定的抗拔出力试验;并将TARP-Ⅲ应用于44例复杂难复性寰枢椎脱位患者.枢椎采用经口椎弓根固定或关节突固定.结果 (1)枢椎三种螺钉固定的最大拔出力分别为:枢椎前路椎弓根螺钉(593.1±97.8)N、枢椎关节突螺钉(469.9±73.3)N和枢椎椎体螺钉(395.2±75.1)N.结果 显示,三种固定方式的最大拔出力进行两两比较,差异有统计学意义(P＜0.05).(2)临床应用44例,获得5～38个月随访,平均18个月,观察寰枢复位、寰枢节段椎管减压,神经功能恢复及并发症的情况.本组有36例达解剖复位,8例接近解剖复位,脑干脊髓角基本纠正,颈髓均得到充分减压.按尹氏颈髓受压减压效果评估方法 评估,颈髓减压改善率平均88.2%.脊髓功能按日本骨科学会(JOA)评分,脊髓功能平均改善率达76.6%.结论 TARP-Ⅲ及其枢椎椎弓根钉或关节突钉固定的生物力学等性能明显优于TARP-Ⅱ的枢椎椎体钉固定,加之钢板螺钉和螺钉的万向自锁机制的设计使之更加完善,经临床应用疗效显著.

Abstract：

Objective To evaluate the biomechanical characteristics and the clinical advantage of transoral atlantoaxial reduction plate(TARP)Ⅲ.Methods Design of TARP-Ⅲ was based on TARP-Ⅱ.The screw hole in the axis was moved 1-2 mm upwards and inwards in a plate which turned a vertebral screw into a pedicle screw or an articular process screw.A polyaxial self-lock ring and polyaxial guiding drill were added to the crew hole of the plate.Finally,the withdrawal resist ence force of the three axis screws was tested and TARP-Ⅲ was used in 44 patients with complicated irreducible atlantoaxial dislocation.The axis was fixed with the pedicle screw or the articular process screw.Results The maximum withdrawal resist ence force of the anterior pedicle screw,the articular process screw and the vertebral screw in the axis was(593.1 ± 97.8)N,(469.9 ± 73.3)N and(395.2 ± 75.1)N respectively,with statistical difference between groups among three fixation methods(P ＜ 0.05).All 44 patients were followed up for 5-38 months(average 18 months),which showed complete anatomic reduction in 36 patients and appropriate anatomic reduction in eight,with basic correction of the angles between the brain stem and the spinal cord and sufficient decompression of the spinal cord.The decompression rate of the cervical spinal cord was average 88.2% according to the Yin evaluating method of cervical cord decompression.The improvement rate of spinal cord function was average 76.6% according to Japanese Orthopaedic Association(JOA)score.Conclusion With the design of polyaxial self-lock mechanism,TARP-Ⅲ with the pedicle screw or the articular process screw surpasses TARP-Ⅱ with vertebral screw in aspect of biomechanics.     

数字化重建与快速成型技术在复杂上颈椎疾患诊治中的应用

目的:利用数字化三维重建和快速成型技术制作头颈部三维实体模型,并探讨其在复杂上颈椎疾患诊治中的应用效果。方法:采集32例复杂上颈椎疾患患者头颈部CT断层扫描数据,进行数字化三维重建、快速成型制备1∶1三维实体模型,并将其应用于诊治、手术规划和术中参照。结果:32例患者均在三维实体模型指导下完成,手术过程顺利。32例患者术中所见与术前数字化三维重建模型和三维实体模型的病灶结构变化一致,三者间进钉点距中线距离、钉道外倾角及钉道长度与术中实际测量的数据差异无显著性(P>0.05)。术后ASIA评分与术前比较差异有显著性(P<0.01)。术后复查X线、CT和MRI示:脊髓受压解除,病灶清除满意,内固定物在位良好,未出现神经、血管损伤等并发症。结论:数字化重建与快速成型技术能够准确和直观地反映上颈椎病变情况,可指导制定手术计划和手术操作。     

C2椎弓根螺钉内固定术治疗Hangman骨折的生物力学评价

目的 测试C2椎弓根螺钉内固定术治疗各型Hangman骨折的生物力学性能并探讨其手术适应证。方法 6具新鲜C1～C4颈椎标本依次制成Ⅰ型、ⅡA型和Ⅱ型Hangman骨折模型,按照：①正常;②Ⅰ型骨折C2椎弓根螺钉固定;③ⅡA型骨折G椎弓根螺钉固定;④Ⅱ型骨折C2椎弓根螺钉固定。顺序测试三维运动范围并进行比较。结果 Ⅰ型～Ⅱ型骨折椎弓根钉固定前后有显著性差异,有即时稳定作用。Ⅰ型骨折C2椎弓根螺钉固定后ROM值与对照组无显著性差异,且相对稳定性在屈曲、后伸、侧弯及旋转达到了对照组的100．62％、96．91％、99．19％、97．12％。ⅡA型骨折C2椎弓根螺钉固定后除旋转外与对照组无显著性差异;旋转稳定性也达到了对照组的61．86％。而Ⅱ型骨折C2椎弓根螺钉固定后与对照组比有显著性差异,相对稳定性在屈曲、后伸、侧弯及旋转只有对照组的47．84％、21．29％、65．98％、41．69％。三种骨折椎弓根钉固定后相比Ⅱ型骨折固定组与Ⅰ型、ⅡA型骨折固定组有显著性差异,稳定性最差;Ⅰ型、ⅡA型骨折固定组之间除旋转外无显著性差异,ⅡA型骨折固定组旋转稳定性稍差。结论 Ⅰ型骨折固定后达到了生理性固定;ⅡA型骨折固定后稳定性较好,基本适合C2椎弓根螺钉治疗;Ⅱ型骨折固定后稳定性较差,不适合单纯椎弓根钉内固定。     

两种支撑体在脊髓型颈椎病椎体次全切减压融合术中应用的效果对比

目的　比较钛网与纳米羟基磷灰石/聚酰胺66（n-HA/PA66）颈椎支撑体植骨在颈椎椎体次全切、减压融合、前路钛板螺钉系统内固定术后,恢复维持颈椎曲度、椎间高度及融合率、沉降率的差异。 方法　75例确诊为两个相邻节段脊髓型颈椎病的患者行颈椎前路减压融合术,40例行钛网支撑体植骨,35例行n-HA/PA66颈椎支撑体植骨,均行椎前钉板系统内固定。比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、JOA评分、颈椎曲度变化、融合节段椎间高度及植骨融合情况。分别摄术前、术后即刻、术后3、6、9个月颈椎标准侧位X线片,测量融合节段Cobb角、C2～7 Cobb角、D值评价颈椎的曲度,同时测量融合节段椎体前缘高度（HAB）、后缘高度（HPB）评价支撑体融合沉降情况,对各参数不同时期间差值分别行组间配对t检验。 结果　所有患者均获得随访,随访时间9~24个月（平均16.7个月）。两组患者术后的JOA评分明显高于术前,两组间JOA评分比较差异无统计学意义(P > 0.05)。两组患者术后即刻与术前D值差值有统计学意义(P <0.05),在术后3、6、9个月融合节段前后高上差异有统计学意义（P<0.05）,融合率上差异无统计学意义（P > 0.05）,而在术后6、9个月沉降率上差异有统计学意义（P < 0.05）,钛网组明显存在早期沉陷,影响融合节段椎间高度。 结论　n-HA/PA66颈椎支撑体相对于钛网支撑植骨具有提高融合率、并发症少等优点,可以有效保持颈椎生理曲度及椎间高度,是一种较为理想的支撑体植骨材料。     

O型臂导航辅助下寰椎与枢椎逆向椎弓根螺钉置入技术的应用疗效及准确性研究

目的：分析O型臂导航辅助下寰椎与枢椎逆向椎弓根螺钉置入技术的应用疗效及准确性。方法：回顾性分析2020年1月至2022年12月收治的20例行经口寰枢椎复位植骨融合内固定术的寰枢椎脱位患者的相关资料。按照不同的置钉方式,20例患者分为导航辅助组及徒手置钉组,记录两组手术时间、术中出血量,术前及术后的斜坡椎管角（CCA）及延髓脊髓角（CMA）,对比分析两种置钉方式的应用疗效,采用改良Park的标准对逆向椎弓根钉置入的准确性进行评估比较。结果：两组患者的手术时间、术中出血量、术前术后CCA及CMA比较,差异均无统计学意义（P均>0.05）。两组患者术后CCA及CMA均较术前明显改善,差异有统计学意义（P<0.05）,导航辅助组置钉准确性优于徒手置钉组（P<0.05）。结论：通过O型臂导航技术辅助进行经口寰枢椎逆向椎弓根螺钉的置入可获得与徒手置钉相当的治疗疗效,同时提高螺钉置入的准确性,降低置钉相关并发症的风险。