胰腺手术患者的围手术期血糖控制

目的探讨胰腺手术患者的围手术期血糖控制与手术并发症发生的相关性。方法回顾性分析1995年1月至2010年4月共412例行胰十二指肠切除术患者的临床资料,分析围手术期血糖控制及术后并发症发生情况。结果胰腺术后患者平均空腹血糖水平均高于正常,术后应用胰岛素可以有效控制血糖。术后空腹血糖〉8．3mmol／L的患者死亡率、术后胰漏、出血、感染等严重并发症的发生率（7．O％、23．7％、9．7％、15．1％）显著高于术后空腹血糖≤8．3mmol／L的患者（2．7％、11．9％、4．0％、6．6％）（P=0．037、P=0．002、P=0．020、P=0．005）。术后空腹血糖≤6．1mmol／L的患者死亡率和术后出血的发生率（6．2％、8．6％）显著高于术后空腹血糖6．1-8．3mmol／L的患者（0．7％、1．4％）（P=0．023、P=0．011）。术后空腹血糖≤6．1mmol／L的患者发生严重低血糖的情况显著增加（7．4％比0．7％,P=0．009）。结论通过术后持续静脉滴注葡萄糖＋普通胰岛素治疗可以有效平稳控制血糖,实现围手术期预定目标下的血糖管理。胰腺手术围手术期的目标血糖定为6．1～8．3mmol／L是安全合理的,能够减少术后并发症和降低死亡率。     

再次或多次手术治疗复发性腹膜后 脂肪肉瘤的临床意义

目的 探讨再次手术或多次手术治疗复发性腹膜后脂肪肉瘤的治疗策略和临床意义。方法 回 顾性分析2013 年1 月—2017 年8 月北京大学第一医院普通外科收治的16 例腹膜后脂肪肉瘤术后复发患者（复 发组）行再次或多次手术的临床资料,随访时间12 ～ 62 个月,平均30 个月;观察其术后效果。结果 16 例 腹膜后肿瘤术后复发患者共行手术30 例次,手术时间60 ～ 840 min,平均360 min ;中位手术时间270 min, 术中出血50 ～ 33 100 ml,平均3 755 ml ;中位出血量800 ml。其中,28 例次手术为联合脏器切除。原发性腹 膜后脂肪肉瘤行手术治疗患者（原发组）与复发组在肿瘤最大径、是否多灶等指标比较,差异无统计学意义 （P >0.05）,而手术时间、出血量及是否联合脏器切除比较,差异有统计学意义（P <0.05）。随访期间无瘤存 活率为25%（4/16）,带瘤生存8 例,死亡4 例。结论 对于复发性腹膜后脂肪肉瘤患者,经多学科评估和完 善的术前准备,可行再次或多次手术治疗。     

保守观察还是手术切除：胰腺囊性肿瘤外科治疗策略

随首影像学技术手段的广泛应用,胰腺囊性肿瘤的检出率显著增加,主要包括浆液性囊性肿瘤、黏液性囊性肿瘤、导管内乳头状黏液性肿瘤、实性假乳头状瘤及囊性神经内分泌肿瘤。由于不同类型之间、同一类型的不同亚型之间恶性潜能不同,胰腺囊性肿瘤的外科治疗策略亦有较大差异,关键问题是如何辨识出具有恶性潜能的肿瘤,积极行手术治疗;同时对恶变风险极低的良性肿瘤密切随访,避免不必要的手术创伤。在微创理念指导下,提倡对有切除指征的囊性肿瘤行包括单纯切除、保留十二指肠的胰头切除、胰腺中段切除、保留脾脏的胰体尾切除等术式。外科医师应严格掌握随访观察与外科切除的指征,既要避免治疗不足,更要避免治疗过度。     

胆肠内引流手术新方法

高位胆道狭窄特别是恶性肿瘤造成的梗阻性黄疸,如无法根治,施行内引流在技术上常十分困难。一般在梗阻以上扩张的部位行胆肠吻合术,但常因梗阻部位紧贴肝门,甚至侵入二级胆管而无吻合空间。如行经皮经肝胆管引流术(ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｔｒａｎｓｈｅｐａｔｉｃｂｉｌｉａｒｙｄｒａｉｎａｇｅ,ＰＴＢＤ),又由于外引流而导致过多消耗,且减黄效果也不满意。我科自1994年以来,采用内引流方法治疗高位胆管狭窄,取得较好疗效。现报告如下。一、临床资料本组高位梗阻性黄疸9例,男6例,女3例,年龄39～78岁,平均61岁。本组9例中为胆管损伤多次…     

腹腔镜胰十二指肠切除术的难点与争议

近年来腹腔镜胰十二指肠切除术治疗胰头癌的可行性、安全性与有效性逐渐获得认可,但仍存在争议。其中一些技术难点也影响其在更大范围的推广与应用。本文述评该领域的若干热点问题,探讨技术难点及其处理路径。     

根治性顺行模块化胰脾切除术治疗胰体尾癌安全性与有效性的Meta分析

目的:应用Meta分析系统评价根治性顺行模块化胰脾切除术(RAMPS)治疗胰体尾癌的安全性与有效性。方法:全面检索PubMed、Embase、MEDLINE、Web of Science、万方、中国知网、The Cochrane Library(Cochrane Database of Systematic Reviews)、Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)等数据库在2019年7月19日前发表的中、英文文献,筛选高质量文章,然后通过RevMan软件完成Meta分析,评价RAMPS手术及标准逆行性胰体尾脾切除术(SRPS)治疗胰体尾癌的安全性与有效性。结果:本Meta分析共纳入10项临床研究,入组601例胰体尾癌患者(RAMPS组229例,SRPS组372例)。Meta分析结果显示,与SRPS组相比,RAMPS组具有较好的安全性,两组手术时间、术中出血量、总并发症发生率、术后胰瘘发生率及术后住院时间差异均无统计学意义,亚组分析中,将纳入回顾性研究以固定效应模型进行分析时,结果显示RAMPS组具有更少的术中出血量(95%CI:-144.78～-99.94;I~2=95%,P<0.001)。有效性评价结果显示,与SRPS手术相比,RAMPS可显著提高胰体尾癌的R0切除率(95%CI:1.67～4.82,I~2=0,P<0.001)、淋巴结清扫数量(95%CI:2.85～6.08,I~2=51%,P<0.001),并显著降低术后复发转移率(95%CI:0.37～0.84,I~2=0,P=0.005),提高总生存期(HR=0.71,95%CI:0.53～0.96,I~2=0,P=0.02),但两组患者术后无病生存期差异无统计学意义。结论:RAMPS具备较好的安全性与可行性,并未增加手术风险,对于胰体尾癌患者,RAMPS能提高肿瘤根治程度并降低术后复发转移率,最终提高患者总生存期,具有较好的临床应用价值。     

胰腺黏液性囊性肿瘤38例临床诊治分析

目的探讨胰腺黏液性囊性肿瘤(mucinous cystic neoplasms, MCN)的临床病理特征。方法回顾性分析我院2014年1月至2018年12月间手术切除且术后病理确诊为MCN的38例患者的临床及病理资料,比较良性、交界性及恶性MCN之间的临床及病理特征差异及生存差异。结果 38例MCN患者平均年龄(49±14.1)岁,男女比例为1∶6.6,男性患者的平均年龄显著高于女性。肿瘤位于胰头部4例(10.5%),胰颈1例(2.6%),胰体尾部33例(86.8%)。术前影像学正确诊断率为36.8%(14/38),表现为单房性肿物26例(68.4%),多房性病灶12例(31.6%),囊壁含实性结节或乳头状突起10例(26.3%),囊壁增厚或伴有钙化者9例(25.7%)。肿瘤平均直径(5.3±2.8)cm。术后病理证实35例(92.1%)为良性MCN(轻-中度异型增生),1例为重度异型增生(原位癌),2例浸润性癌。35例良性MCN患者的病灶平均直径为(5.4±2.8)cm,明显小于恶性组患者(9.0±1.4)cm。除1例腺癌浸润患者术后29个月死于肿瘤转移外,其余患者均存活至今,中位随访时间33月。结论 MCN相对少见,临床表现缺乏特异性,术前诊断率低,手术治疗后总体预后良好。治疗决策应综合考虑肿瘤大小、增长速度、囊壁特点、肿瘤部位、临床症状及患者年龄等因素制定个体化策略,既要避免遗漏恶性尤其是浸润性MCN,也应尽量避免过度治疗增加患者负担及手术风险。     

胰十二指肠切除术后胰瘘发生危险因素认识及评价

胰十二指肠切除术是治疗壶腹部肿瘤的经典术式,术后并发症发生率较高,其中以胰瘘最常见,可致感染、出血甚至死亡。近年来,围绕术后胰瘘问题不断有各种改良术式出现,研究方法也逐步从回顾性研究过渡至前瞻性研究。影响胰瘘发生及严重程度的危险因素包括病人自身情况、重建方式及术者操作水平等。目前尚无具有显著优越性的吻合方式,术者可根据经验及熟悉程度选择,应强调及注重术者技术性因素对胰瘘发生的影响,提高胰腺消化道重建的质量。     

可能切除的胰腺癌外科治疗争议与共识

“可能切除（borderline resectable）”胰腺癌的临床研究为目前热点课题。由于其合并周围大血管受累,多需行联合血管切除并重建的胰腺切除术式。直接手术切除致切缘阳性的可能较大,提倡对此类病人开展新辅助治疗,以提高R0切除率。较多回顾性研究表明新辅助治疗可提高R0切除率,改善病人预后。前瞻性研究数量有限,样本量也普遍偏小,一些多中心、大样本量的前瞻性研究正在进行之中,目前尚缺乏有高级别证据的研究结果。手术、新辅助化疗、放疗在可能切除的胰腺癌中的地位和作用,尚须进一步评价。     

实施以问题为基础学习教学提高医学生医患沟通能力

医务工作者人文精神的缺失是造成医患关系紧张的重要原因之一.重视医学生的人文素质培养,提高医学生医患沟通能力已经成为临床医学教育阶段的重要任务.本文介绍了在外科学见习教学阶段,将以问题为基础学习引入医患沟通能力培训之中,并结合平时讨论课的随堂评价、出科面试和病例分析考核对学生进行综合性评价.实践证明,这种教学方式提高了医学生的医患沟通能力,增强了医学生参与临床工作的兴趣和信心,取得了较好的效果.