全胸腔镜肺叶切除术中转开胸手术指征的探讨

目的为了更好地把握全胸腔镜肺叶切除术中转开胸的时机,探讨全胸腔镜肺叶切除中各种原因中转开胸的手术指征。方法2006年9月至2009年2月共施行全胸腔镜肺叶切除术172例,男88例,女84例;平均年龄58.9岁。术后病理:原发性肺癌133例,肺转移癌或其他恶性肿瘤7例,良性疾病32例。病变位于右肺上叶46例,右肺中叶23例,右肺下叶31例,左肺上叶36例,左肺下叶36例。手术均通过3个切口完成,肺叶解剖性切除和系统性淋巴结清扫的操作顺序与常规开胸手术基本相同。如镜下操作遇纵隔淋巴结粘连或转移、出血等特殊情况,则延长操作口至12～15cm,转为开胸手术。按肿瘤最大径分为最大径≥5cm组和最大径≤3cm组;再按是否中转开胸将患者分为中转开胸组和未开胸组,分别比较两组患者的临床资料。结果全部患者手术顺利,无严重并发症及围手术期死亡发生。全组手术时间185min,术中出血213ml。中转开胸13例,中转开胸率7.6%。其中淋巴结干扰9例,出血4例。开胸后完成肺叶切除12例,全肺切除1例。其中肿瘤最大径≥5cm组16例,手术时间187min,出血203.8ml;最大径≤3cm组98例,手术时间202min,出血231.3ml,两组数据比较差异无统计学意义。中转开胸组13例,平均年龄68.7岁,实体瘤最大径23.8mm;未开胸组159例,平均59.3岁,实体瘤最大径27.8mm,两组年龄差异有统计学意义(P=0.016),而实体瘤最大径差异无统计学意义(P=0.404)。结论淋巴结干扰和出血是主要的中转开胸的原因,肿瘤大小、叶间裂分化情况及胸腔粘连不是常见的中转开胸的原因。     

胸腔镜手术治疗伴肺外恶性肿瘤史的孤立性肺结节54例分析

目的研究伴肺外恶性肿瘤史的孤立性肺结节的临床及病理特点,探讨胸腔镜手术对该类患者的应用价值。方法 2000年1月～2011年8月,胸腔镜手术治疗伴肺外恶性肿瘤史的孤立性肺结节54例,回顾性分析年龄、性别、症状、肺内外病灶的诊断间隔时间、肺内结节的影像学表现、手术情况、术后病理等因素,探讨该类患者的临床病理特征及手术价值。结果全组手术过程顺利,肺叶及肺段切除18例,楔形切除36例。中转开胸2例,无围手术期死亡。全组手术确诊率100%,其中转移瘤、原发肺癌、良性病变分别为36例(66.7%)、11例(20.4%)、7例(13.0%)。原发肺癌Ⅰ期63.6%(7/11),Ⅱ期18.2%(2/11),Ⅲ期18.2%(2/11)。肺内结节为原发肺癌者肺外肿瘤与肺内病灶确诊间隔时间中位数为84个月(13～276个月),转移瘤为18.5月(0.8～264个月),差异有统计学意义(Z=-3.358,P=0.001)。转移瘤者胸部CT出现毛刺者27.8%(10/36),分叶者38.9%(14/36),胸膜牵拉者11.1%(4/36)。原发肺癌呈现界限清楚者18.2%(2/11)。既往有结直肠癌或骨软组织肿瘤史者,肺内新发结节为转移瘤的可能性明显高于其他肿瘤史组[90.9%(30/33)vs.28.6%(6/21),χ2=22.442,P=0.000]。肺内结节为原发肺癌的比例较大者分别为头颈部肿瘤史(3/4)、肾癌(2/4)和乳腺癌史(2/4)。结论伴肺外恶性肿瘤史的孤立性肺结节患者中接近30%易被影像学检查误诊,且有1/3为原发肺癌或良性病变。胸腔镜手术是此类患者较好的治疗选择。     

支气管内超声引导纵隔淋巴结穿刺活检术检测非小细胞肺癌表皮生长因子突变

目的 探讨经气管超声引导内镜穿刺(EBUS-TBNA)纵膈淋巴结穿刺标本中表皮生长因子受体(EGFR)突变检测的可行性.方法 收集2010年2月至2010年7月全部26例经EBUS-TBNA纵膈淋巴结穿刺诊断为肺腺癌的标本.穿刺针为EBUS标准22G针,待涂片快速细胞学病理诊断腺癌后,在同一部位穿刺,将穿刺标本推入生理盐水中.经离心后首先提取组织DNA,采用胸外科优化的突变体富集法检测外显子19及21的突变.首先经过特异性消化野生型EGFR基因的限制性内切酶切割,再进行聚合酶链反应(PCR)扩增.因绝大部分野生型基因已断裂,无法作为PCR反应模板,使得扩增产物中突变型基因的比例大大增加.结果 全部26例患者均成功提取DNA,男16例,女10例,平均年龄62.1岁(34～ 79岁).经EBUS穿刺2组、4组、7组或10组淋巴结,诊断为肺腺癌,涂片标本均显示淋巴细胞背景中可见多量腺癌细胞.经改良突变体富集法检测示其中12例存在EGFR突变,突变率达到46.2％,7例为外显子19突变,5例为外显子21突变,余14例阴性全部标本均进行测序验证,14例阴性者测序也为阴性,12例突变者测序仅7例为阳性,余5例测序为阴性.全部12例EGFR突变患者中4例患者通过新辅助化疗后进行了根治性手术,术后对肿瘤标本再次检测EGFR基因突变,检测结果与术前相同.结论 采用EBUS-TBNA穿刺纵膈淋巴结组织标本来检测EGFR突变是可行的,通过高灵敏度的检测方法可获得更高的检出率.     

单中心连续500例全胸腔镜肺叶切除治疗非小细胞肺癌

目的 总结单中心连续500例非小细胞肺癌接受全胸腔镜肺叶切除病例资料和中期随访结果,探讨全胸腔镜肺叶切除治疗非小细胞肺癌的安全性、有效性和彻底性.方法 2006年9月至2011年9月,500例接受全胸腔镜肺叶切除的非小细胞肺癌患者中男267例,女233例;平均年龄62.3岁.肿瘤最大径2.65 cm.初治病例496例,肿瘤放化疗后手术4例.肿瘤位于左肺上叶129例、下叶73例,右肺上叶163例、中叶47例、下叶89例(其中1例左肺下叶和右肺中叶同时性双原发癌).手术方式为全胸腔镜下解剖性肺叶切除+系统性淋巴结清扫(包括至少3组纵隔区域淋巴结),其中单纯肺叶切除480例,复合肺叶切除(肺叶+肺叶或肺叶+肺段切除)13例,解剖性肺段切除3例,全肺切除2例,全胸腔镜下支气管袖式切除1例,同期双侧肺叶切除1例.结果 全组手术顺利,围手术期死亡1例,为高龄肺癌患者术后多器官功能衰竭死亡.手术平均198.1 min,术中出血平均214.6 ml,无严重并发症.术后肺动脉残端渗血5例,4例经再次胸腔镜手术止血,1例经保守治疗好转.术中每例平均清扫淋巴结5.7组,16.9个.中转开胸45例,中转开胸率9.0％.术后带胸管7.8天,术后平均住院10.2天.轻微并发症87例,主要包括持续心律失常等心脏异常32例,漏气超过7天28例,肺部感染或肺不张9例,乳糜胸6例,其他并发症12例.术后病理示腺癌363例,鳞癌85例,腺鳞癌12例,肺泡细胞癌28例,大细胞癌6例,其他6例.术后病理分期示Ⅰ a期161例,Ⅰb期176例,Ⅱa期46例,Ⅱb期14例,Ⅲa期85例,Ⅲb期3例,Ⅳ期15例.全组1年无瘤生存率(DFS)为90.2％,1年总体生存率(OS)为94.3％;3年分别为76.4％和81.3％.结论 全胸腔镜肺叶切除治疗早期非小细胞肺癌是一种安全、有效的手术方式,其彻底性与开胸术相仿.     

内镜用直线切割缝合器在全胸腔镜肺叶切除术中的应用

目的 探讨在全胸腔镜肺叶切除术中内镜用直线切割缝合器的应用方法和技巧,以提高手术疗效和安全性.方法 2006年9月至2008年1月连续完成全胸腔镜肺叶切除术60例,其中男30例,女30例;平均年龄59.8岁.肺良性病变8例,原发性肺癌及其他肺恶性肿瘤52例.手术在全身麻醉双腔气管内插管、全胸腔镜下完成,其中行右肺上叶切除术12例,中叶切除术10例,下叶切除术14例;左肺上叶切除术8例,下叶切除术16例.术中肺血管、支气管以及叶间裂的处理均使用内镜用直线切割缝合器.结果 所有患者手术均顺利完成,因淋巴结致密粘连中转开胸1例(1.67%),无术中大出血、术后活动性出血、持续漏气、支气管胸膜瘘和严重金属异物反应等严重并发症发生,无手术死亡.全组共完成内镜用直线切割缝合器钉合切割操作381次,平均6.35次/例,其中肺动脉钉合124次(2.06次/例),肺静脉钉合66次(1.10次/例),支气管钉合60次,叶间裂钉合131次.所有患者均获得随访,随访时间2～18个月,平均随访11.3个月, 无1例患者发生迟发性出血、支气管胸膜瘘、胸腔感染和肺部感染等并发症.结论 内镜用直线切割缝合器的使用是全胸腔镜肺叶切除术中的主要难点之一,遵循一定原则的精细操作是保证手术安全的关键.     

纵隔镜手术在临床N2期肺癌中的应用价值

背景与目的探讨纵隔镜手术在临床N2期肺癌纵隔淋巴结病理分期中的应用价值。方法回顾性总结1999年9月-2008年4月87例经纵隔镜检查的肺癌患者的临床资料,其中颈部纵隔镜手术83例,胸骨旁视纵隔镜手术4例。术前所有患者胸部CT均发现同侧纵隔和(或)隆突下淋巴结肿大(直径>1.0cm)。结果本组87例患者,经纵隔镜检查证实纵隔淋巴结转移(阳性)者61例,未见纵隔淋巴结转移(阴性)者26例。纵隔镜检查阴性者中转开胸行肺叶切除或肺楔型切除加纵隔淋巴结清扫,术后病理证实24例纵隔淋巴结未见转移,2例隆突后淋巴结可见癌转移(纵隔镜检查假阴性)。纵隔镜手术敏感性、特异性和准确性分别为96.8%、100%和97.7%。本组术中发生无名动脉撕裂1例,并发症发生率为1.1%(1/87)。无围手术期死亡。结论纵隔镜手术安全、可靠,是明确临床N2期肺癌纵隔淋巴结是否转移的有效方法。     

全胸腔镜肺叶切除术中肺动、静脉切断顺序对早期非小细胞肺癌疗效的影响

目的 探讨全胸腔镜下肺叶切除术中肺动、静脉切断顺序对Ⅰ～Ⅱ期非小细胞肺癌疗效的影响.方法 回顾分析2006年9月至2012年12月行肺叶切除的1134例患者中直接行全胸腔镜下肺叶切除术,且术后病理证实为Ⅰ～Ⅱ期非小细胞肺癌者277例的资料.根据血管处理顺序分为先断静脉组(Group V) 152例、先断动脉组(Group A)76例、动脉-静脉-动脉混合离断组(Group M)49例.比较3组术前、术中情况及术后生存、复发情况.结果 3组性别分布、年龄、吸烟史、肺部感染史、主要并发症、既往肿瘤病史、病变直径、术前肿瘤标志物及术前肺功能相似.Group A组平均术中出血109.9ml,明显少于Group V组的157.5ml,而Group M介于两者之间为123.7 ml(P=0.027).3组手术时间、术后并发症情况相似;肿瘤复发方式相似,均以远处转移为主;无瘤生存时间及总生存时间差异均无统计学意义.结论 对于全胸腔镜下治疗Ⅰ～Ⅱ期非小细胞肺癌,先处理并切断动脉可减少术中出血,并未减少手术难度和术后并发症;血管处理顺序不影响肿瘤复发、转移和生存,可根据术中需要合理选择.     

免疫重建荷PAa肺癌SCID小鼠模型

目的探索建立人肺癌PAa-PBL-SCID模型的方法。方法将健康人外周血淋巴细胞(hu PBL)2．5×10~7注入实验组SCID小鼠腹腔内,同时双侧腹股沟皮下注射PAa细胞,1×10~6/侧；对照组仅双侧腹股沟皮下注射PAa细胞,1×10~6/侧。第2、4、6周鼠内眦动脉取血,用酶联免疫吸附试验(ELISA)法测定人IgG含量。比较肿瘤大小,免疫组织化学检测小鼠肿瘤中人T淋巴细胞的存在。结果模型成瘤率为100%,成瘤潜伏期8～15d。2、4、6周时小鼠血中人IgG分别达(60．36±5．42)mg/L,(86．65±7．76)mg/L,(124．24±5．66)mg/L。模型小鼠的肿瘤明显小于对照组小鼠,差异有统计学意义(P＜0．05)。6周时免疫组织化学检测出人淋巴细胞分布于小鼠肿瘤组织中。处死动物,常规病理切片见肿瘤生长。结论SCID小鼠腹腔注射人淋巴细胞、皮下注射肺癌细胞能够建立人PAa-PBL-SCID模型。     

41例原发性胸腺癌的临床特点及手术效果分析北大核心CSCD

目的总结胸腺癌的临床特点,探讨其手术治疗的效果,并分析与胸腺癌外科治疗术后预后相关的危险因素。方法回顾性分析2001年12月~2015年7月我院手术且病理确诊的41例胸腺癌患者资料,分析临床表现及影像学特点,并对全组患者进行随访,观察手术效果。结果术后病理鳞癌29例,不典型类癌5例,典型类癌4例,小细胞癌2例,肉瘤样癌1例。采用Masaoka分期系统对胸腺癌进行分期：Ⅰ期9例,Ⅱ期6例,Ⅲ期15例,Ⅳ期11例。R0切除26例,姑息性切除9例,探查活检6例。全组随访38例,失访3例,失访率7.3%。中位随访时间48个月（1~151个月）,3年、5年和10年总生存率分别为88.0%、81.5%和53.2%,3年、5年和10年无复发生存率分别为80.2%、68.2%和35.1%。单因素分析显示是否R0切除是影响胸腺癌术后复发的因素（P=0.029）,术后Masaoka分期（P=0.031）和是否R0切除（P=0.044）是影响胸腺癌患者术后生存的因素。结论胸腺癌的常见临床症状为胸背部疼痛及胸闷,其手术切除术后效果相对较好,Masaoka分期和是否R0切除是影响胸腺癌患者术后生存的危险因素。