听神经瘤术中面部肌肉肌电图及BAEP的监测与面听神经功能保留：400例临床研究

目的总结听神经瘤术中监测面部肌肉自发与诱发肌电图和脑干听觉诱发电位（BAEP）的经验,分析术中面、听神经解剖功能保留的方法及影响因素。方法使用美国Nicolet公司生产的Viking—Ⅳ型和Axon公司的Epoch XP型多导术中监测仪,对收治的400例听神经瘤患者进行了术中监测面部肌肉自发与诱发肌电图和BAEP。手术切除肿瘤,术后对患者进行面、听神经功能评估。结果肿瘤全切388例（97．70％）,次全切9例,死亡3例。本组病人面神经解剖保留率为95．97％,功能保留率为91．94％。术后主要并发症包括完全性永久性面瘫11例,面部麻木23例,角膜溃疡18例,耳呜29例,后经颅神经瘫痪28例,轻偏瘫3例,听力完全丧失139例。结论通过面部肌肉肌电图及BAEP的监测,可以准确判断颅神经的位置,最大程度避免颅神经的损伤。术中面部肌肉自发与诱发肌电图和BAEP监测,对听神经瘤外科手术的安全性提供了一定的保障,减少了手术的风险,使用得当可降低手术的致残率,应该成为听神经瘤手术的常规工作。     

翼点keyhole入路处理前循环及鞍周部位病变

目的介绍颞部鬓角皮肤小切口,翼点keyhole骨孔(2.5cm×3cm)入路处理前循环动脉瘤、前颅窝底及鞍周部位病变。方法病人仰卧、面转向对侧60°。沿鬓角的发际前缘做一皮肤切口,长约6～7cm。从额骨颧突下剥离颞肌,显露出翼点。颅骨钻孔后直接用咬骨钳咬成3cm×3cm骨孔。2∶3显露额颞叶,切开硬脑膜,分离外侧裂,进入手术区。结果采用此keyhole开颅术进行各类手术52例,手术进行顺利。结论翼点keyhole开颅术具有对外观影响小,开关颅时间短(15～20min),创伤轻微等优点。     

颈动脉粥样硬化斑块中VEGF受体Flk-1和Flt-1表达的改变及其意义

目的探讨颈动脉粥样硬化(CAS)斑块中血管内皮生长因子受体Flk-1和Flt-1表达的改变,并分析其与斑块内炎症细胞浸润和新生血管的相关性.方法应用免疫组化和原位分子杂交方法分别检测CAS斑块中Flk-1和Flt-1蛋白和mRNA表达的改变,以CD34免疫组化染色标记斑块内新生血管.结果Flk-1和Flt-1均主要表达于炎症细胞浸润区的巨噬细胞和单核细胞,在坏死区周边基质内,也存在不同程度的Flk-1和Flt-1染色带,二者与炎症细胞浸润之间均具有明显的相关性(Flk-1r=0.41,P＜0.05;Flt-1r=0.71,P＜0.01);而新生血管内皮细胞仅有Flk-1表达,与新生血管之间具有明显的相关性(r=0.64, P＜0.01),而无Flt-1表达.结论在CAS病理中,血管内皮生长因子Flk-1和Flt-1均参与了炎症介导过程,而在新生血管生成中可能仅有Flk-1的参与.     

自发和诱发面肌肌电图在听神经瘤术中对神经功能监测与神经预后评估的作用:120例特征分析

背景由于听神经瘤缓慢地膨胀性生长,听神经的解剖位置发生很大的变化,手术中面神经的损伤不可避免.目的总结120例听神经瘤患者术中面神经功能监测的临床经验,了解面神经监测的方法学、准确性、实用性以及术中监测和面神经预后的关系,实现解剖保留面神经功能.设计自身对照观察.单位解放军总医院神经外科.对象于1996-05/2000-02选择解放军总医院神经外科收治的听神经瘤患者120例为研究对象,小型听神经瘤(直径＜2 cm)3例,中型听神经瘤(直径＞2 cm)9例,大型听神经瘤(直径＞3 cm)的108例,其中包括双侧听神经瘤1例,复发性听神经瘤1例;手术采用枕下乳突后入路119例,经迷路入路1例.方法术中使用美国Viking-Ⅳ型多导术中监测仪监测自发和诱发面肌肌电图.监测面神经功能时,记录电极置于眼囵匝肌、口囵匝肌或上唇方肌上,监测三叉神经运动支时,记录电极置于咀嚼肌上;监测副神经时,电极置于斜方肌上.听觉脑干诱发电位测定记录电极为正极,置于额区中线(脑电图10～20分类系统),记录出的波形呈向上的偏转(正),参考电极A1或A2,接地电极置于额极中线(相当于鼻根部);记录电极均为针电极并用胶布固定.一般刺激强度为80～90 nHL,对侧耳用40 nHL的噪声.通过术中监测解剖保留面神经.术后复查CT(必须有增强扫描)或MRI,了解肿瘤的切除程度;术后患者面神经功能的H-B评分(术后2周,6～9个月复诊时再次评分).主要观察指标手术前后听神经瘤患者面神经功能的H-B评分. 结果纳入患者120例,均进入结果分析.①面神经解剖保留117例;1例听神经瘤因面神经呈羽状位于肿瘤的后方,开始切除肿瘤时没有给予电刺激而未能保留,后行面-舌下神经吻合术.2例面神经不慎拉断后两残端足够长且没有张力,故修整后用7-0可吸收线行面神经端-端吻合,术后6个月H-B分级为Ⅳ～Ⅴ级.②术后2周面神经功能的H-B评分为Ⅰ级10例,Ⅱ级57例,Ⅲ级44例,Ⅳ级4例,Ⅴ级2例,Ⅵ级3例.③术后9个月面神经功能的H-B评分为Ⅰ级94例,Ⅱ级18例,Ⅲ级4例,Ⅳ级1例,Ⅴ级1例,Ⅵ级2例.结论通过术中监测自发肌电图结合单极恒压电刺激诱发肌电图可以精确判断面神经的位置,损伤较机械刺激小,面神经的解剖保留率高,且电刺激量由大到小,距离由远及近,定位准确、及时,并可判断面神经预后.     

功能神经导航下丘脑胶质瘤的手术治疗

目的：研究丘脑胶质瘤的临床特点、诊疗方法和功能神经导航下手术切除肿瘤的效果.方法：回顾性分析我院经手术治疗的24例丘脑胶质瘤患者的临床表现、肿瘤影像学特点和手术治疗效果.结果：根据病理类型的不同,丘脑胶质瘤有不同的影像学表现,手术切除率也不尽相同.病程3个月～～6年,平均2.3年.肿瘤颅内压增高症状最为常见（85％）,轻偏瘫（45％）,智力减退或精神症状（25％）;全组患者肿瘤手术全切率为68％,次全切率为17％,部分切除率为15％;出院时好转、稳定者占85％,恶化及出现新体征者占15％;手术死亡率为0.结论：功能神经导航技术能有效的增加肿瘤全切率、降低致残率及致死率.     

多模态镜下导航结合术中磁共振辅助下颅底中央区复杂病变的显微外科治疗

目的：探讨多模态镜下导航联合高场强术中磁共振成像系统在颅底中央区复杂病变处理中的应用价值及初步经验。方法：对19例颅底中央区复杂病变应用多模态镜下导航结合术中磁共振辅助进行显微外科治疗,术前将患者影像学信息导入神经导航系统进行三维重建,根据重建影像设计手术切口。手术方式采取经颅入路和经颅外人路,后者包括经口鼻蝶入路和经鼻蝶人路。术中将影像学二维／三维图像投射到术野中,指导手术操作,术中磁共振扫描判断肿瘤切除程度,同时更新导航资料,制定下一步处理计划。结果：镜下导航所示位置与实际情况基本一致。术中MRI扫描1-2次,14例发现肿瘤全切,5例残留,其中2例根据术中扫描更新导航资料并进一步手术切除,未发生与术中MRI相关的并发症或安全事故。结论：应用显微镜下导航技术联合术中磁共振辅助,为手术中实时判断肿瘤切除程度及其他可能发生的意外提供了客观依据,提高了肿瘤显微手术切除程度和手术安全性。     

Chiari Ⅰ 畸形伴脊髓空洞的分型和手术方式的选择

目的根据影像学特点和临床症状将ChiariⅠ畸形伴脊髓空洞症进行分型,并探讨不同手术方式的疗效.方法根据影像学特点将148例病人分为四型:Ⅰ型(中央管扩张型空洞)62例,Ⅱ型(中央管腊肠型空洞)26例;Ⅲ型(颅后窝狭小型空洞)42例,Ⅳ型(齿状突内陷型空洞)18例.采用枕大池成形术68例,枕大池成形术 空洞穿刺术12例,颅后窝有限扩大修补术50例,齿状突磨除术18例.结果术后早期临床症状有明显改善者87.8%,无变化10.8%,加重1.3%,无死亡病人.结论将Chiari Ⅰ畸形进行分型,根据不同的类型和临床症状采用不同的术式而不拘泥于某种固定术式,可取得较好的效果.     

海绵窦和床突周围段动脉瘤的手术治疗

目的探讨海绵窦和床突周围段动脉瘤的特点、分类及手术适应证和方法。方法全部采用直视手术处理动脉瘤和暴露控制载瘤动脉近远端,磨除前床突和视神经管上壁及外侧嵴,经内侧三角进入海绵窦,夹闭动脉瘤后视神经充分减压。出院时按GOS评定治疗效果。结果18例动脉瘤全部得以夹闭,其中15例术后复查造影动脉瘤完全消失。视力视野障碍明显改善。疗效好16例,疗效差和死亡各1例。结论海绵窦动脉瘤在不适合栓塞的情况下应采取手术,而床突周围段动脉瘤则应首选手术治疗。     

颈动脉内膜切除术中的远端颈内动脉显露

在高位颈动脉分叉或粥样硬化斑块向颈内动脉远端延伸较长者的颈动脉内膜切除术中，远端颈内动脉的显露十分重要但又相当困难。本文根据28例此类病人的手术体会，重点介绍显露方法。     

颈动脉内膜切除的围手术期并发症及防治策略

目的 探讨颈动脉内膜切除术(CEA)的围手术期并发症及其危险因素和防治策略.方法 分析1987-2009年405例CEA术后发生的各类并发症37例的临床资料.结果 37例围手术期并发症包括:15例血流动力学不稳定、2例心肌缺血或梗死、2例暂时性脑缺血、4例脑梗死、2例脑出血、7例脑神经损害、2例喉头痉挛及其他3例.其中3例分别死于脑出血、心肌梗死和术区血肿.全组卒中/死亡率为1.98%.结论 CEA围手术期最常见的并发症是血流动力学不稳定,但不严重,经相应处理,多可在1-2 d内恢复正常.较常见的并发症是脑缺血,加强术中监测,选择性应用术中转流可降低该并发症.脑出血少见但可能致命,对颈动脉极度狭窄,且侧枝循环差者,应重视术后血压监控,慎用抗凝治疗.心肌梗死是CEA术后死亡的主要原因之一,全面的心血管系统评估和围手术期监测不可或缺.脑神经损伤不少见,多数症状较轻,可自行恢复,采用显微外科技术可有效降低其发生率.