实用临床诊疗规范--心血管系统疾病(一)第一节 心律失常

窦性心律失常 正常的窦性心律是整齐的,其频率在成年人为60～100次/min.窦性心律的频率因年龄、性别、体力活动等的不同而有显著差异,故所谓正常范围对个人来说只具有相对意义.一般说来,经常体育锻炼或体力劳动的人心率偏慢、长期静坐工作者心率多较快.     

左束支起搏对心室起搏依赖患者心功能的保护作用

目的：观察左束支起搏(left bundle branch pacing,LBBP)对心室起搏依赖患者心功能的保护作用并探讨可能的机制。方法：选取2018年8月—2021年2月因房室传导阻滞或慢心室率房颤行心脏永久起搏器植入术的42例患者纳入本研究, 依据起搏部位分为LBBP组(19例)和右心室起搏(right ventricular pacing,RVP)组(23例),其中RVP组包括右心室流出道间隔部起搏(right ventricular septal pacing,RVSP)11例和右心室心尖部起搏(right ventricular apical pacing,RVAP)12例。比较术前和术后两组患者的QRS波时限(QRSd)、左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末内径(LVEDD)和收缩末内径(LVESD);在随访末对两组患者应用实时三维超声评估左右心室间和左心室内的机械同步性,并比较两组间的差异。结果：全部患者平均随访时间(22.27±10.28)个月;LBBP组LVEF术前术后无显著变化,RVP组术后LVEF较术前显著下降[(54.09±9.27)% vs(. 58.94± 10.01)%,P=0.011],两组的LVEDD、LVESD较术前无显著变化;LBBP组QRSd较术前无显著变化,RVP组QRSd较术前显著增宽[(147.83±19.76)ms vs(. 124.04±31.10)ms,P=0.003],且明显宽于LBBP组[(115.79±14.27)ms,P＜0.001];LBBP组的左心室达峰时间(left ventricular activation time,LVAT)明显短于 RVSP 患者的 LVAT[(65.25±19.79)ms vs(. 80.91±10.44)ms,P=0.003]。 LBBP 和 RVP 组的心室间机械延迟(inter-ventricular mechanical delay,IVMD)存在显著差异[(-12.66±15.99)ms vs(. 15.13± 19.12)ms,P＜0.001],LBBP 组的左心室 16 节段达最小收缩容积的时间标准差(standard deviation of time to minimum systolic volume in 16 segments of left ventricle,Tmsv16-SD)和心率校正后的Tmsv16-SD(Tmsv16-SD/R-R)均小于RVP组,分别为[(23.35± 9.34)ms vs(. 37.31±22.95)ms,P=0.021;(2.65±0.92)ms vs(. 4.04±2.48)ms,P=0.030]。相关分析显示QRSd、Tmsv16-SD、Tmsv16- SD/R-R与LVEF存在显著的负相关(P＜0.05),与LVEDD及LVESD存在显著的正相关(P＜0.05)。结论：LBBP较RVP能更好地保护心室起搏依赖患者的术后心功能,可能与LBBP能更好地维持心脏的电和机械同步有关。     

骨髓间充质干细胞移植对心肌梗死后心脏自主神经功能影响的机制研究

目的：观察骨髓间充质干细胞移植对猪心肌梗死后心脏自主神经功能的影响，并分析其可能机制。 方法：实验于2004-10／2005—08在南京医科大学第一附属医院心脏科完成。①33只猪随机分3组：正常对照组（对照组，n=10），心肌梗死模型组（梗死组，n=10）和骨髓间充质干细胞移植组（干细胞组，n=13）。②梗死组和干细胞组应用整体交换型球囊导管封堵左前降支制作心肌梗死动物模型，并经导管分别注入3mL生理盐水和3mL 5-溴脱氧尿核苷标记的骨髓间充质干细胞悬液。③4周后各组行心率变异性、心脏血流动力学和组织化学检查。 结果：33只苏中猪均进入结果分析。①骨髓间充质干细胞源性细胞参与了心肌组织和毛细血管网的重建，部分胞浆中还出现了心肌细胞和血管内皮细胞特异性标志物肌钙蛋白T和Ⅷ因子。②心率变异性频域分析发现，梗死组同对照组相比规一化高频成分显著降低[（17．12&;#177;5．17），（28，53&;#177;7．11）nU，P〈0．051；规一化低频成分和低高频成分比值显著增高[（67．82&;#177;12．68）比（44．10&;#177;12．20）nU，P〈0．05：4．10&;#177;0．65比1．61&;#177;0．13，P〈0．01]；干细胞组规一化低频成分与梗死组差异无显著性，但规一化高频成分却较后者显著升高（P〈0．05），以致低高频成分比值较后者显著降低（P〈0．05）。③干细胞组左室收缩压和左室射血分数显著低于对照组（P均〈0．01），却显著高于梗死组（P均〈0．05），干细胞组左室舒张末压显著高于对照组（P〈0．01），而明显低于梗死组（P〈0．05）。④干细胞组毛细血管密度显著高于对照组（P〈0.01）和梗死组（P〈0．01）；梗死组梗死区和非梗死区新生神经和交感神经的密度均较对照组显著升高（P均〈0，01），干细胞组除梗死区新生神经和交感神经密度较梗死组进一步升高（P均〈0．05）外，其他与后者差异无显著性。 结论：骨髓间充质干细胞移植能显著减轻心肌梗死后心脏自主神经功能的紊乱，其机制与骨髓间充质干细胞移植促进心肌细胞、毛细血管和神经组织修复，改善血流动力学状况，减少神经内分泌等系统的激活．不增加心脏神经重构有关。     

心脏再同步化治疗不同起搏模式对时域法微伏级T波电交替的影响

目的：研究慢性心力衰竭患者心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)术后不同起搏模式与不同起搏频率对微伏级T波电交替(microvolt T-wave alternans,MTWA)的影响。方法：收集2012年3月至2014年10月在南京医科大学第一附属医院植入CRT或带除颤功能的三腔起搏器(cardiac resynchronization therapy-defibrillator,CRT-D)患者43例。所有患者于术后接受MTWA时域法检测,分别在起搏频率90,110min−1时测定MTWA,起搏模式为 CRT-ON和CRT-OFF状态下即在双心室(BIV)或右心房(AAI)起搏时测定MTWA。比较不同起搏模式与不同起搏频率下MTWA数值。根据纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级将43例患者分为3组(II级、III级和IV级),分析MTWA数值与心功能的相关性。结果：起搏频率90min−1时,MTWA-AAI较MTWA-BIV明显增加[(11.28±9.94)µV vs (7.09±7.16) µV,P=0.001];起搏频率110min−1时,MTWA-BIV与MTWA-AAI数值比较无明显差异[(16.91±12.51) µV vs (15.58±10.97) µV,P=0.571] 。相同起搏模式时,起搏频率110 min−1时的MTWA数值较起搏频率90 min−1时增加(P<0.05)。NYHA心功能分级IV组MTWA-AAI和MTWA-BIV数值均高于II组(P<0.05)。结论：心脏再同步化治疗BIV低频率起搏模式可减小MTWA数值;MTWA数值与慢性心力衰竭患者心力衰竭程度相关。     

国际临床医学研究领域热点论文产出状况分析及对我国医学期刊的启示

本文基于Essential Science Indicators \sup{ TM}\sup 分析全球范围内临床医学研究领域热点论文的国家分布、发表期刊情况和研究方向。结果表明,中国临床医学研究领域论文的影响力仍落后于欧美发达国家。启示我国医学期刊应重视热点医学研究,办出刊物特色,学习国外优秀期刊的办刊经验,加快我国医学科学在这些热点研究领域的产出,提高医学期刊的影响力和竞争力。     

期刊出版单位编辑学研究水平与办刊质量的关系

【目的】考察出版单位编辑学论文的发表情况,从而探讨出版单位编辑学研究水平与其办刊质量的关系。【方法】检索CNKI数据库2012—2014年《中国科技期刊研究》和《编辑学报》的文章,对参与发文的期刊出版单位的发文量进行统计和排序,得出发文量排名前10的单位,另外抽样只参与发表1篇论文的期刊出版单位,对二者办刊质量的相关指标,包括拥有期刊数、国内外重要数据库收录情况、影响因子变化、复合总被引频次、复合即年指标、Web即年下载率和总下载频次等进行比较分析。【结果】在这两刊上参与发表编辑学论文较多、编辑学研究水平较高的单位大部分旗下拥有多种期刊,有较多期刊被国内外重要数据库收录,并且旗下大部分期刊近两年的影响因子处于上升趋势,相关评价指标均优于发文较少的单位。【结论】出版单位开展编辑学研究活动可以促进编辑水平提高,促进出版单位建设,促进期刊外部发展环境优化,最终共同促进办刊质量提高。     

CRT治疗患者心室复极异质性指标的变化及不同起搏部位的影响

目的探讨心脏再同步化治疗患者心室复极异质性指标的变化以及不同部位起搏对心室复极异质性指标的影响。方法22例难治性心力衰竭患者,纽约心功能协会(NYHA)心功能分级Ⅲ~Ⅳ级,左心室射血分数(LVEF)≤35%,左心室舒张末内径(LVEDD)>55 mm,QRS波时限>120 ms,组织多普勒显像(TDI)证实心脏机械活动不同步,且经最优化药物治疗无效,行心脏再同步化治疗(CRT)后定期随访。以常规体表12导联心电图QT离散度及Tpeak-end间期以及Tpeak-end离散度作为心室复极异质性的指标。于CRT术前、术后1、3、6、12个月,分别在右室起搏、左室起搏、双室起搏三种不同起搏模式下测量心室复极异质性指标。结果QT离散度及Tpeak-end、Tpeak-end离散度在双室起搏时最小,左室起搏时最大,双室起搏与右室起搏之间没有统计学差异;CRT治疗后心室复极异质性指标明显改善,并且随着时间延长,心室复极异质性指标逐渐变小。结论CRT治疗可以明显改善心室复极异质性,右室起搏下心室复极异质性指标与双室起搏相似,但左室起搏则明显增加心室复极异质性指标。     

肿瘤性心包积液的介入性治疗

目的:阐明经剑突下穿刺猪尾导管心包引流并腔内化疗治疗恶性心包积液的有效性、安全性和实用性。方法:经剑突下心包穿刺置入猪尾导管于心包腔内间断引流。首次抽液量在500～600ml;24小时后抽液800～1000ml并腔内注射顺铂20mg;48小时抽完剩余积液再予以顺铂20mg腔内注射。引流间隙导管腔内灌注生理盐水,末端接一小三通并置于三不通状态。术后跟踪随访至患者死于原发病。结果:13例患者均为恶性心包积液。经治疗后心包积液消失8例;残余少量积液5例,但超声心动图随访发现积液无增多趋势。穿刺置管过程中无一例发生严重并发症。导管引流过程中,无一例出现导管滑脱、堵塞及心包腔内感染。随访发现无一例患者死于心包填塞。结论:经剑突下穿刺猪尾导管心包引流并腔内化疗治疗恶性心包积液可减轻恶性心包积液患者的痛苦,延长生命,是一有效、安全和实用的方法,值得临床推广使用。     

骨髓间充质干细胞移植对梗死心脏血流动力学及心肌重塑的影响

目的血流动力学异常和心肌重塑是心肌梗死（MI）后室性心律失常形成的基础,本研究拟调查猪骨髓间充质干细胞（MSCs）移植对梗死心脏血流动力学和心肌重塑的影响。方法除正常对照组（Control组）外,MSCs移植组（MSCs组）和MI模型组（MI组）在完成MI动物模型制作时分别经左冠状动脉前降支移植MSCs悬液或等量生理盐水对照,6周后记录左室血流动力学参数值,检测心肌组织血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）和胶原含量,并行心肌组织染色分析毛细血管密度和Ⅰ/Ⅲ型胶原比例。结果（1）MSCs组梗死区毛细血管密度显著高于MI组和Control组（P分别〈0.01）;（2）MSCs组血流动力学各参数值虽未恢复正常（同Control组相比,P分别〈0.01）,但较MI组均有显著改善（P分别〈0.05）;（3）MI组和MSCs组非梗死区心肌组织AngⅡ、胶原含量和Ⅰ/Ⅲ型胶原比例同Control组相比均有显著升高（P分别〈0.01）,但MSCs组心肌组织AngⅡ、胶原含量和Ⅰ/Ⅲ型胶原比例同MI组相比均有不同程度下降（P分别〈0.05、0.01和0.01）。结论MSCs移植能显著增加梗死区毛细血管网重建,改善血流动力学状况,减轻心肌重塑程度,有助于减少室性心律失常的基质形成。     

希浦系统不同部位起搏的临床应用初步经验

目的：观察希氏束起搏（His bundle pacing,HBP）和左束支区域起搏（left bundle branch pacing,LBBP）的可行性和安全性。方法：选取2017年5月—2018年11月具有起搏器植入适应证的患者59例,其中19例行HBP,20例行LBBP,20例行传统右室间隔部起搏（right ventricular septum pacing,RVSP）。根据记录术中心腔内电图和起搏的体表心电图特征,分别定义HBP和LBBP;观察LBBP组和HBP组的起搏参数,包括阈值、R波感知、阻抗,评价LBBP和HBP的可行性和安全性,比较3组起搏的QRS波时限。结果：HBP、LBBP和RVSP的手术成功率分别为79%、95%和100%。术后随访3个月,3组的起搏参数包括阈值、R波感知、阻抗稳定;LBBP组R波感知较HBP组高［（17.01 ± 5.81）mV vs.（4.12 ± 3.86）mV,P＜0.05］;阈值较HBP组低［（0.66 ± 0.17）V vs.（1.49 ± 0.75）V,P＜0.05］;HBP、LBBP与RVSP组起搏的QRS波时限分别为（107.18 ± 9.97）ms、（107.77 ± 13.46）ms和（168.00 ± 8.42）ms,HBP和LBBP组的起搏QRS时限明显短于RVSP组（P＜0.05）;随访期间未发现导线阈值升高、移位或脱位现象。结论：初步证实了希浦系统起搏的可行性、安全性;LBBP与HBP相比,R波感知、阈值更佳,手术成功率更高;与传统右室起搏相比,希浦系统起搏能维持更生理性的心脏电同步性。