残余血栓对右心功能不全的急性肺栓塞患者远期预后的影响

目的:分析合并右心功能不全(RVD)的急性肺血栓栓塞症(APE)患者的远期预后的影响因素.方法:入选2012年2月至2017年8月,于首都医科大学附属北京安贞医院急诊重症监护病房(EICU)收治的首次确诊APE伴RVD患者129例.抗凝治疗6～12个月通过肺通气/灌注显像(V/Q scan)评估是否存在残余血栓,分为残...     

急诊监护病房呼吸机相关性肺炎影响因素及其病原菌特点分析

目的 分析急诊监护病房中呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)的影响凶素和致病菌耐药状况.方法 收集2005年5月至2008年5月VAP患者的病原学资料,并与同期未出现VAP患者进行比较.结果 ①机械通气(mechanical ventilation,MV)≥48 h患者178例,65例患者出现VAP(36.5%),18例死亡(病死率27.7%),VAP组病死率明显高于非VAP组(P=0.001);②VAP主要的致病菌以革兰阴性杆菌为主(占77.1%),尤其是绿脓杆菌和鲍曼不动杆菌分离率居多并显示多重耐药:77.3%绿脓杆菌显示出对头孢他啶耐药,72.7%对左氧氟沙星耐药,18.2%对亚胺培南耐药;75.0%的鲍曼不动杆菌对头孢他啶耐药,80.0%对左氧氟沙星耐药,25.0%对亚胺培南耐药;③logistic分析结果显示MV≥7d、应用激素与VAP存在相关性(P<0.05).而广谱抗生素或接触抗生素在3种以上者与VAP致病菌的多重耐药存在显著的相关性(P<0.001).结论 VAP患者具有MV时间长、住院时间长、病死率高等特点;MV≥7 d、应用激素容易导致VAP的发生;VAP的致病菌以多重耐药的革兰阴性细菌为主,广谱抗生素或3种以上抗生素的应用是VAP耐药菌产生的独立危险因素.     

从Basic开始谈急诊医学生应该具备的综合素质

与专科医生相比,急诊医生面临着太多的不确定性,诸如患者病情的不确定性、患者经济状态的不确定性、患者就诊时间的不确定性等,专业的特点决定了成为合格的急诊医生必须具备应对各种突发事件的能力.面临着诸多的急危重症患者,明确的诊断、及时的治疗需要基于长期的综合素质的培养,急诊专业最能考验医生的应变能力、基础知识和综合判断能力.     

新一代比例辅助通气模式在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中的生理学研究

目的探讨新一代比例辅助通气模式（PAV）对慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）急性加重患者提供辅助呼吸时,不同辅助比例（PA）对患者通气、氧合及呼吸功耗状况等相关生理学指标的影响。方法采用前瞻性自身交叉随机对照研究的设计方案,随机选取PAV模式中的三个辅助比例,即80%PA、60%PA、40%PA先后对患者进行辅助呼吸,每个辅助比例持续时间均为30 min;在应用不同辅助比例前均先给予压力支持通气模式（PSV）辅助呼吸,持续时间30 min。比较不同PA及PSV模式条件下通气、氧合及呼吸困难等相关指标的变化;比较不同PA时患者呼吸做功（WOBp）及呼吸机做功（WOBv）的变化。结果共28例患者入选。随着PA不断下调,气道峰压（PIP）、平均气道压（Pm）、潮气量（VT）逐渐降低（P〈0.05）,呼吸频率（RR）逐渐加快（P〈0.05）,分钟通气量（MV）、心率（HR）、动脉收缩压（SBP）、平均动脉压（MAP）、p H、动脉血二氧化碳分压（Pa CO2）、氧合指数（Pa O2/Fi O2）无明显变化（P〉0.05）。与在PSV模式时相比,PIP在80%PA时显著增高（P〈0.05）,在60%PA及40%PA时显著降低（P〈0.05）;Pm在80%PA时无显著差异（P〉0.05）,在60%PA及40%PA时显著降低（P〈0.05）;VT在80%PA时显著增高（P〈0.05）,在60%PA及40%PA时显著降低（P〈0.05）;RR在80%PA时无显著差异（P〉0.05）,在60%PA及40%PA时显著增高（P〈0.05）;MV在80%PA时无显著差异（P〉0.05）,在60%PA及40%PA时显著降低（P〈0.05）。随着PA不断下调,Borg评分及呼吸肌做功评分逐渐增加（P〈0.05）。与在PSV模式时相比,Borg评分及呼吸肌做功评分在80%PA时无显著差异（P〉0.05）,在60%PA及40%PA时显著增加（P〈0.05）。随着PA不断下调,WOBp不断增加,在40%PA时显著高于在60%PA（P=0.000）及80%PA时（P=0.000）,在60%PA时显著高于80%PA（P=0.000）;WOBv不断降低,在40%PA时显著低于在60%PA（P=0.0     

门静脉海绵样变性伴骨髓增殖性疾病并文献复习

目的提高对罕见的门静脉海绵样变性（CTPV）和骨髓增殖性疾病（MPD）的认识。方法分析1例40岁女性患者的临床表现、化验检查、超声、影像以及骨髓基因检测报告并回顾文献。结果患者主要临床表现为腹痛、腹泻、间断头晕、耳鸣、呕吐、皮肤黏膜绛红、脾大。血常规三系增高。易栓症提示血浆蛋白C、血浆蛋白S、血浆抗凝血酶Ⅲ活性减低。超声提示肠系膜上静脉血栓形成、脾静脉侧支静脉形成、门静脉阻塞、海绵样变性、胃底静脉曲张、肝脾增大。腹部CT：门静脉高压伴海绵样变性、肠系膜上静脉血栓、门静脉血栓形成、肝大、脾大。骨髓基因检测报告JAK2、V617F 82%杂合突变、血液病基因分型bcr/abl融合基因阴性。结论CTPV伴MPD病例临床罕见,临床表现多样,病因复杂。对于临床难以解释的三系增高要警惕MPD的可能。MPD和CTPV是否为因果关系,值得临床进一步探讨。     

可溶性致癌抑制因子2与老年急性心肌梗死患者心功能关系的探讨

目的：探讨老年急性心肌梗死（AMI）患者血清可溶性致癌抑制因子2（sST2）与其心功能之间关系。方法选取年龄＞60岁、发病24h内的AMI患者59例,来诊后立即测定N端脑钠肽前体（NT-proBNP）、sST2,进行Killip心功能分级,48h内完成超声心动图检查。设立36例年龄匹配的健康对照检测sST2。结果 sST2在AMI组较对照组明显升高[（36.2±21.3） vs （12.5±11.4）μg/L,P＜0.05];AMI组中sST2和NT-proBNP有明显正相关性（r＝0.585,P＜0.05）;sST2和左心室射血分数（LVEF）表现出明显负相关（r＝-0.611,P＜0.05）;sST2在KillipⅠ级和Ⅱ级[（27.6±14.5） vs （38.0±20.6）μg/L,P＜0.05],Ⅱ级和Ⅲ＋Ⅳ级间差异显著[（56.5±25.0）μg/L, P＜0.05]。结论 AMI患者中sST2较对照组明显升高,且与NT-proBNP和LVEF有相关性,sST2随Killip分级级别升高有上升趋势,而NT-proBNP无此趋势。     

急性肺血栓栓塞症三年随访复发相关危险因素分析

目的分析首次确诊急性肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)患者的临床特征,探讨急性PTE复发相关危险因素。方法收集2012年2月至2016年12月首都医科大学附属北京安贞医院急诊重症监护病房(emergency intensive care unit,EICU)收治的首次确诊急性PTE患者229例,年龄24~85岁,平均年龄(62.61±12.39)岁,男90例(39.3%),女139例(60.7%),通过门诊或电话对纳入患者进行为期三年的随访。单因素及多因素Logistic回归分析急性PTE患者复发相关危险因素。结果 229例患者中复发77例(33.6%),未复发152例(66.4%);复发组中无诱因急性PTE 63例(81.8%),有明确诱因急性PTE 14例(18.2%);未复发组中无诱因急性PTE 98例(64.5%),有明确诱因急性PTE 54例(35.5%),无诱发因素在复发组与未复发组两组间比较差异有统计学意义(P <0.05)。抗凝治疗6~12个月通过V/Q scan评估是否存在残余血栓,共有118例(51.5%)患者存在残余血栓,其中复发组中存在残余血栓48例(62.3%),无残余血栓29例(37.7%);未复发组中有残余血栓70例(46.1%),无残余血栓82例(53.9%),残余血栓在复发组与未复发组两组间比较差异有统计学意义(P <0.05)。复发组与未复发组抗凝疗程比较差异有统计学意义(P <0.05)。多因素Logistic回归分析进一步证实,无诱发因素(OR值2.097,95%CI为1.061~4.145,P=0.033)、残余血栓(OR值2.034,95%CI为1.081~3.826,P=0.028)、抗凝疗程13~24个月与6~12个月比较(OR值0.405,95%CI为0.185~0.887,P=0.024)、> 24个月与6~12个月比较(OR值0.204,95%CI为0.093~0.445,P <0.001)与急性PTE复发独立相关。结论急性PTE患者复发风险较高,特别是无诱因急性PTE;首次确诊无诱因急性PTE随访过程中发现肿瘤等诱发因素,提示临床医生随访中需要对无诱因急性PTE患者给予关注;无诱因急性PTE、规范抗凝后残余血栓、抗凝疗程是影响复发的独立危险因素。     

急性肺血栓栓塞症患者左心室结构与功能的改变

目的 应用前后对照设计评价溶栓治疗以及肝素抗凝治疗是否可以有效改善急性肺血栓栓塞症(PTE)引起的左心室结构与功能改变.方法 收集2006年1月至2011年6月北京安贞医院急诊重症监护病房的住院急性PTE患者71例,其中男36例,女35例,平均年龄(64±13)岁;分为溶栓治疗组(37例)和肝素抗凝治疗组(34例).溶栓组患者治疗前及溶栓结束后24h内分别完成经胸多普勒超声心动评价,肝素抗凝组治疗前及肝素抗凝治疗5～7d后,均行多普勒超声心动图检查.同期收集来自同一医院体检中心的健康体检者51名,设为对照组,其中男29名,女22名,平均年龄(61±9)岁.经胸多普勒超声测量左心室舒张末期与收缩末期内径,计算左心室射血分数;测量左心室舒张早期(E)和左心房收缩期(A)二尖瓣前向血流速度,并应用E/A比值反映舒张早期与心房收缩期血流对左心室舒张充盈的相对贡献.结果 急性PTE患者治疗前,左心室舒张末期内径[(42±5) mm]显著低于对照组[(46±5)mm,t=3.629,P＜0.01],左心室舒张期E峰流速及E/A比值(0.8±0.3)显著低于对照组(1.2±0.3,t值分别为5.296,6.510,P＜0.01),A峰流速显著高于对照组(t =3.065,P＜0.05).与治疗前相比,治疗后PTE患者左心室舒张末期[(46±5)mm]与收缩末期内径[(30±6) mm]均明显增加(t值分别为5.284,3.983,P＜0.01),左心室舒张期E峰流速及E/A比值显著改善(t值分别为3.452,2.604,P＜0.05).两治疗组分别与治疗前比较结果显示,患者左心室舒张末期内径(t值分别为4.145,3.269)与收缩末期内径(t值分别为2.896,2.761)均明显增加(均P＜0.05),左心室舒张期E峰流速均显著提高(t值分别为2.505,2.492,均P＜0.05).治疗后PTE患者左心室舒张期E峰流速以及E/A比值仍显著低于健康对照(t值分别为2.615,3.837,均P＜0.01),A峰流速仍高于健康对照者(t=3.290,P＜0.01).结论 有效的溶栓治疗或肝素抗凝治疗可以改善急性PTE患者左心室功能.     

无创通气治疗难治性心力衰竭时间观察窗的选择

目的探讨无创正压通气（Noninvasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV）用于难治性心力衰竭患者治疗的时间观察窗选择。方法2004年至2008年期间符合难治性心力衰竭诊断标准的37例患者均接受NIPPV（IPAP 8～20cm H2O、EPAP 2～10cm H2O），依患者情况逐渐调整参数；如出现病情恶化随时改为有创通气治疗。结果37例患者中29例于NIPPV治疗2h内症状及各项指标均有不同程度的改善，8例最终改为有创通气治疗。结论1、呼吸窘迫及氧合状况的改善成为NIPPV治疗有效的重要指标；2、治疗2小时可以作为判断患者对NIPPV治疗是否有效的时间窗；3、NIPPV治疗期间需要严密监测病情变化，避免并发症。     

如何理解指南中肺动脉血栓栓塞症患者的溶栓治疗

在谈及肺栓塞时,人们总是会有这样的疑问：肺栓塞是常见病吗？明确诊断的患者在抗凝治疗前是否需要给予溶栓治疗？肺栓塞的诊断是最终诊断吗？下面我们先通过三个病例来认识一下肺栓塞患者的处理。