心脏手术患者急性肾损伤危险因素及预后的前瞻性队列研究

  目的 观察心脏手术后急性肾损伤（AKI）的发病危险因素及预后影响因素。 方法 前瞻性收集2009年4月至2011年5月住院接受心脏外科手术治疗患者资料,包括人口统计学资料、术前一般情况、手术类型、围手术期情况及预后等。结果 共纳入4007例心脏手术患者,死亡77例（1.9%）,术后发生AKI 1250例,发病率为31.2%,接受肾脏替代治疗（RRT）者104例,RRT治疗率2.6%;AKI组院内病死率显著高于非AKI组（5.4%比0.3%,P<0.01）;AKI后接受RRT(AKI-RRT)患者院内病死率36.5% (38/104)。心脏移植术后AKI发病率最高（73.0%）、院内病死率最高（18.9%）,其次为冠状动脉（冠脉）旁路移植术联合瓣膜手术（AKI发病率57.8%、院内病死率6.1%）、主动脉瘤手术（AKI发病率52.1%、院内病死率5.5%）。Logistic多因素回归分析显示：男性、年龄、BMI、高血压、慢性心力衰竭、术前血肌酐>106.0 μmol/L、术中心肺旁路时间、术中低血压、主动脉瘤手术为心脏手术后AKI发生的独立危险因素;术前血肌酐>106.0μmol/L、术中低血压是影响AKI后肾功能完全恢复的独立危险因素,而尿量恢复是肾功能完全恢复的有利因素。结论 心脏手术后AKI发病率高、预后较差,其发病与围手术期多种危险因素密切相关。心脏移植术、冠脉旁路移植术联合瓣膜手术及主动脉瘤手术为术后AKI发病的高危手术。     

维持性血液透析患者透析中低血压的危险因素研究

目的 阐明维持性血液透析(maintenance hemodialysis MHD)患者透析中低血压(intradialytic-hypotension,IDH)发生的危险因素,为防治提供依据.方法 收集2009年1月～2010年12月复旦大学附属中山医院肾内科血液净化中心293例MHD患者资料,根据3个月内每次血液透析中血压下降情况,分成无透析中低血压组(no-IDH)、透析中低血压偶发组(o-IDH)和透析中低血压频发组(f-IDH).IDH指透析中收缩压下降＞20mmHg(1mmHg=0.133kpa)或平均动脉压降低≥10mmHg,并有低血压症状.3个月透析过程中发生IDH的频率＜1/10定义为no-IDH,≥1/10但≤1/3为o-IDH,＞1/3为f-IDH.应用多因素Logistic回归分析各个指标与透析中低血压发生的相关性.结果 293例MHD患者入组,其中男性180例(61.4％)、女性113例(38.6％),年龄56.57±4.54 (49～68)岁.终末期肾病原发病因中肾小球肾炎194例(66.2％)、糖尿病肾病30例(10.2％)、高血压肾病24例(8.2％).透析中低血压的发病率39.9％,其中o-IDH为27.3％,f-IDH为12.6％.以超滤量/体质量水平判断MHD患者发生透析中低血压的AUC为0.706(95％ CI:0.64～0.77,P＜ 0.01),以超滤量/体质量4.33％作为界值的灵敏度为53.2％,特异度为76.5％.多因素Logistic回归分析结果显示年龄、超滤率、血NT-proBNP、血浆白蛋白、血β2微球蛋白(β2MG)等指标与透析低血压发生密切相关(P＜0.05).结论 高龄、高超滤率、血NT-proBNP水平高、血β2MG水平高、低血浆白蛋白是维持性血液透析患者发生透析中低血压的独立危险因素.     

一次性血液透析动静脉瘘穿刺针的安全性和有效性临床评价

目的观察国产一次性血液透析动静脉瘘穿刺针应用于血透患者的安全性和有效性。方法采用随机对照研究方法,比较国产与进口一次性动静脉穿刺针在使用动静脉内瘘进行透析的终末期肾病患者应用的安全性和有效性。结果共入组70例血透患者,所有患者均顺利接受动静脉穿刺,并完成预定时间透析治疗。单次治疗尿素下降率在两组患者之间差异无统计学意义。穿刺时两组患者的疼痛感受度、护士操作的方便性、进针的顺畅性、患者穿刺部位的并发症如皮肤过敏、皮下出血、感染、内瘘栓塞等相似(P>0.05),血白细胞、内毒素等参数两组在治疗前后差异也无统计学意义(P>0.05)。结论国产一次性血液透析动静脉瘘穿刺针临床应用的安全性和可靠性与进口产品相似。     

血浆五聚素3水平与血液透析患者心血管疾病的相关性

目的 探讨血液透析患者血浆五聚素3（PTX3）水平与心血管疾病（CVD）的关系。 方法 选取稳定的维持性血液透析(MHD)3个月以上的患者为对象,以体检健康人为对照组。用ELISA法测定血浆PTX3。用Spearman相关和线性回归分析PTX3与其他指标的相关性。用二分类Logistic回归方法分析PTX3与CVD的关系。用受试者工作特征（ROC）曲线分析PTX3及高敏C反应蛋白（hsCRP）与CVD的相关性。 结果 共98例MHD患者入选,其血浆PTX3水平显著高于对照组[1.87（1.34~2.50） μg/L比1.11（0.86~1.51） μg/L,P < 0.01];单次血液透析后血浆PTX3水平显著高于透析前[2.18（1.80~3.14） μg/L比1.87（1.34~2.50） μg/L,P < 0.01]。并发CVD患者血浆PTX3水平显著高于非CVD患者[2.18（1.48~2.74） μg/L比1.76（1.25~2.26） μg/L,P < 0.05]。二分类Logistic回归分析显示PTX3水平升高对并发CVD的优势比为3.15 [95%CI（1.17~8.50）,P < 0.05]。针对CVD的ROC曲线分析显示,当hsCRP>3 mg/L时,PTX3的曲线下面积为0.655±0.083（P < 0.05）;而hsCRP的曲线下面积为0.562±0.083（P ＞ 0.05）。Spearman相关分析显示,血浆PTX3与体质量指数（ρ = -0.248,P < 0.05）、前白蛋白（ρ = -0.218,P < 0.05）、总胆固醇（ρ = -0.265,P < 0.01）、三酰甘油（ρ = -0.246, P < 0.05）、低密度脂蛋白胆固醇（ρ = -0.254,P < 0.05）、血红蛋白（ρ = -0.212,P < 0.05）呈负相关;与每周红细胞生成素剂量（ρ = 0.184,P < 0.01）、肌钙蛋白T（ρ = 0.287,P < 0.01）、 颈动脉内膜中层厚度（ρ = 0.294,P < 0.05）呈正相关。 结论 MHD患者血浆PTX3水平显著升高。血液透析过程可诱发PTX3升高。血浆PTX3与MHD患者CVD独立相关,可作为血液透析患者CVD危险因素标志物。     

阿司匹林能降低血液透析患者血清C反应蛋白水平

目的 评价阿司匹林对血液透析患者高敏C反应蛋白(hsCRP)的影响及预防血透患者动静脉内瘘栓塞的有效性和安全性。 方法 采用前瞻性随机对照研究设计。纳入采用自身动静脉内瘘血管通路进行透析≥3个月的维持性血液透析患者110例,按随机数字表法分为干预组（55例）和对照组（55例）,并进一步根据年龄分为≤60岁和>60岁亚组。干预组服用阿司匹林100 mg/d 6个月,随访两组患者的微炎性反应和凝血指标、内瘘栓塞率以及服药后的不良反应。 结果 干预组年龄≤60岁的患者服药6个月后,血小板聚集率（PAR）和 hsCRP 水平分别为（68.14±8.45）%和（4.79±4.81） mg/L,较服药前（82.37±9.12）%和（6.94±10.26） mg/L显著下降（均P < 0.05）,并显著低于对照组PAR（74.7±11.50）%和hsCRP（5.12±9.25） mg/L（均P < 0.05）。研究过程中干预组和对照组各发生2例内瘘栓塞,内瘘栓塞率两组间差异无统计学意义（P = 0.676）。干预组的不良事件发生率高于对照组,但差异无统计学意义（20.0%比7.2%,P = 0.052）,两组间的病死率差异无统计学意义（3.6%比0,P = 0.495）。 结论 使用阿司匹林100 mg/d 6个月,可以显著降低年龄≤60岁的血液透析患者的PAR及hsCRP水平,改善微炎性反应状态,不会引起严重不良反应,但是对动静脉内瘘栓塞的预防作用还有待于更长时间、更大样本的研究证实。     

1113例心脏瓣膜置换手术后急性肾损伤的临床分析

目的 研究不同类型心脏瓣膜置换手术后急性肾损伤（AKI）的发病情况及其危险因素。 方法 采用前瞻性队列研究。收集本院心外科2009年4月1日至2010年3月31日期间进行心脏瓣膜置换手术患者的临床资料,采用多因素回归方法筛选出各类心脏瓣膜置换患者术后发生AKI的危险因素。AKI诊断标准为48 h内Scr上升≥26.4 μmol/L或较基础值增加≥50%;和（或）尿量<0.5 ml?kg-1?h-1达6 h。结果 1113例瓣膜置换手术患者术后AKI发病率为33.24%,AKI患者住院病死率为6.49%,其死亡风险较非AKI患者增加5.373倍 （P < 0.01）。心脏瓣膜置换伴冠脉搭桥手术术后AKI发病率为75.00%,显著高于其它瓣膜置换手术类型（P < 0.01）。多因素非条件Logistic回归分析表明,年龄（每增加10岁）、男性、术中体外循环时间≥120 min以及心脏瓣膜置换合并冠脉搭桥手术是术后发生AKI的独立危险因素,OR值分别为1.455、2.110、1.768和2.994。 结论 AKI是心脏瓣膜置换手术后常见的严重并发症。心脏瓣膜置换合并冠脉搭桥手术术后更容易发生AKI。高龄、男性、术中体外循环时间≥120 min以及心脏瓣膜置换合并冠脉搭桥手术是心脏瓣膜置换术后发生AKI的独立危险因素。     

血管紧张素Ⅱ受体阻断剂对慢性肾脏病患者肾素-血管紧张素系统表达的影响

目的：研究血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（angiotensinⅡ receptor blocker,ARB）对慢性肾脏病（chronic kidney disease,CKD）患者循环和肾脏肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system,RAS）表达的影响。方法：行肾脏活组织检查且2个月内未曾服用血管紧张素转换酶抑制剂的CKD患者,其中2周内ARB治疗的患者17例（ARB治疗组）,另选取2周内未应用ARB治疗的患者17例（空白对照组）,根据年龄、性别、血压、估算肾小球滤过率（eGFR）、24h尿蛋白、尿钠等进行配对。采用放射免疫法和酶联免疫吸附分析（ELISA）方法测定血、尿RAS组分的浓度,并采用免疫组织化学方法评价肾脏肾素、血管紧张素原（AGT）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）和血管紧张素Ⅱ受体的表达。分析ARB对血、尿和肾组织RAS表达的影响。结果：ARB治疗组与空白对照组在性别、年龄、eGFR、24h尿蛋白、尿钠和血压等方面均显著差异。ARB治疗组血浆AngⅡ高于空白对照组[（63.09±15.14）pg/mL比（53.66±8.33）pg/mL,P〈0.05],肾内肾素免疫组织化学染色面积高于空白对照组[（48.65±19.58）%比（30.29±24.98）%,P〈0.05]。ARB治疗组肾内AGT、AngⅡ和血管紧张素Ⅱ1型受体免疫组织化学染色面积略低于空白对照组,但差异无统计学意义。结论：ARB治疗对循环和肾脏局部RAS表达的影响不同,可使循环AngⅡ升高,并可能抑制肾脏局部AngⅡ的表达。     

血液透析患者血清25-羟维生素D［25(OH)D］水平及相关因素研究

 目的 了解血液透析患者血清25-羟维生素D［25-hydroxy vitamin D,25 (OH)D］水平,并分析相关影响因素。方法 横断面分析2010年6月至7月复旦大学附属中山医院血液净化中心维持性透析患者224例。其中男性132例,女性92例,平均年龄(56.94±14.47)岁,透析龄(54.20±43.39)个月。所有患者均收集临床病史,并于周中透析前检测25(OH)D、甲状旁腺素(parathyaid hormone,iPTH)、血钙、血磷和高敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)、肌钙蛋白T(cardiac tropoin T,cTnT)和氨基末端脑钠肽前体(N-terminal brain natriuretic peptide,NT-proBNP)。结果 整组患者的血清25(OH)D水平为(58.53±18.33) nmol/L,其中25(OH)D水平正常36例(16.1%)、不足163例(72.8%)、缺乏25例(11.2%)。男性组25(OH)D水平显著高于女性组［(61.94±19.84)nmol/L vs. (55.12±15.37)nmol/L,P<0.05］。 Spearman相关分析显示25(OH)D与年龄因素呈负相关(P<0.05),与cTnT、NT-proBNP、hs-CRP呈显著负相关(P<0.01);与血红蛋白、血清肌酐和白蛋白呈显著正相关(P<0.01)。多元线性逐步回归分析提示血清白蛋白和25(OH)D浓度相关(P<0.05)。结论 血液透析人群中25(OH)D缺乏和不足十分常见,且可能与心脏疾病、炎症、贫血的发生发展相关。年龄增长、女性、营养不良等是导致的25(OH)D缺乏和不足的因素。25(OH)D缺乏和不足在透析人群中的意义以及合理的干预措施值得进一步研究。     

马兜铃酸肾病导致终末期肾病合并肿瘤的临床研究

目的:探讨患有马兜铃酸肾病(aristolochic acid nephropathy,AAN)所致终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD)并进行维持性血液透析的患者中的肿瘤发生情况及临床病理特点。方法:收集17例符合AAN诊断标准的肿瘤患者,分析其服用含马兜铃酸(aristolochic acid,AA)中药的情况、肾脏病理、肿瘤的类型和病理特点。结果:17例患者服用含AA中药时间为(3.40±2.52)年,服药后至血液透析的时间为(8.74±11.14)年,服药至肿瘤发生时间为(12.59±11.29)年;其中,4例服用含AA的中草药汤剂,4例服用甘露消毒丸,3例服用龙胆泻肝丸,3例服用冠心苏合丸,2例服用排石汤,1例服用含AA的减肥药。肾脏病理检查光镜示肾小球结构大致正常,小管上皮细胞空泡样变性,小管萎缩、坏死及弥漫性间质纤维化;电镜示肾间质胶原纤维增多。肿瘤发生情况为:泌尿系肿瘤10例,包括肾透明细胞癌4例,膀胱乳头状移行细胞癌3例,肾盂乳头状移行细胞癌1例,输尿管乳头状移行细胞癌1例,尿路上皮癌1例;消化道肿瘤4例,包括结肠腺癌2例,肝细胞癌2例;乳腺浸润性导管癌3例。其中,复合性肿瘤4例,包括膀胱癌合并肾盂癌2例、膀胱癌合并输尿管癌1例、乳腺癌合并膀胱癌1例。结论:AAN可导致ESRD和多脏器肿瘤,以泌尿系肿瘤高发,常合并复合性肿瘤。     

上海市维持性血液透析患者高血压现状的多中心调查

Objective To study the prevalence,treatment policy and control of hypertension in patients with maintenance hemodialysis, and to analyze the influencing factors of hypertension control.Methods We studied the current status of 1382 patients with maintenance hemodialysis in 11 dialysis centers in Shanghai, among them 809 were male, and 573 were female.Hypertension was defined as systolic blood pressure(SBP) ≥ 140 and/or diastolic blood pressure (DBP) ≥90 mm Hg ( 1 mm Hg = 0.133 kPa).Those who had a history of hypertension and requiring antihypertensive therapy were also diagnosed as hypertension though their blood pressure was within normal range during the survey.Hypertension control was defined as blood pressure ＜ 140/90 mm Hg before each dialysis session.Results The prevalence of hypertension in the hemodialysis patients was 86.3%.The treatment rate and control rate in those patients were 96.8% and 25.5% respectively.More than half (50.4% ) of patients were treated with only one kind of anti-hypertensive drug, and 34.4% with 2 kinds, 14.2% with 3 kinds, 1.0% with 4 kinds or more.Calcium channel blocker (CCB) was the most frequently prescribed drug (61.0%), followed by angiotensin Ⅱ receptor blockers ( 56.4% ), centrally acting anti-hypertensive agent ( 26.4% ), beta blockers and alpha, beta-blockers( 14.0% ).The control rate of hypertension in those hemodialysis people was aggravated by the existence of coronary artery disease.The patients who need more kinds of antihypertensive agents have a poorer control rate of hypertension.The hypertension control rate elevated significantly with the adequate hemodialysis.Conclusions There is a very high prevalence of hypertension in maintenance hemodialysis patients.Although the treatment rate is high, the control rate is unsatisfactory.So the control of hypertension in hemodialysis patient is still a clinical challenge.Appropriate dialysis adequacy, reasonable use of erythropoietin, treatment of heart disease and judicious use of antihypertensive drugs may be helpful to improve the clinical outcome.