浅谈护理文书质量控制的一点体会

我院从2005年1月起在病案室专设一位护理文书书写质量控制人员。就是把所有的出院病历中的护理文书都要检查一遍，检查是否按护理文书书写规范书写。本院制作了一份护理病历质量考评标准，通过质控，发现问题记录下来，填写好质控结果单，然后反馈到护理部及时改正及补充，考核扣分的给予经济的处罚，考评结果也作为考核各科护理质量的考核内容之一，这样才能提高护理质量，不断完善文书书写。     

时间的准确记录在病案中的重要性

在来医院就诊的患者中，有病情危重，又未办理住院手续的患者，这时医护人员要给予及时的抢救和处理，然后补办住院手续。护士应该如实地办理好的入院时问、抢救时间、医生的口头医嘱补开时间，护士的执行时间都应准确地记录在护理记录单中以及医嘱执行单中，时间应该准确到分钟。     

护理文书中潜在的医疗纠纷及防范对策

本文对护理文书记录中存在与医疗记录相符性差、不准确、不客观、不及时、漏记录,护理记录内容不完整、涂改等几个易引起医疗纠纷的问题进行分析,提出了加强法律知识学习及提高风险防范意识和自我保护意识,规范护理文书的书写和管理;加强护士素质修养;加强业务学习等5个对策来保护护理文书的质量,防范医疗纠纷。