手术护理记录缺陷与干预对策

新的《医疗事故处理条例》规定了医患纠纷中的“举证责任倒置”。随着社会的发展和国家各项法律制度的不断完善，人们运用法律维护自身权益的意识越来越强。多种因素引发的医疗纠纷呈明显上升趋势，而在医疗纠纷处理中，作为举证资料的病历越来越受到医患双方的重视。新的病历书写规范，手术护理记录的内容不断增加，详细、准确、规范地记录，提出更高的要求.     

骨科护理记录书写缺陷原因与对策

随着新的《医疗事故处理条例》的颁布实施，护理人员在工作中面临的责任和风险逐渐增多。面对新的形势和新的规则，有必要重新认识护理工作中存在的许多做法，以进一步完善护理工作流程及规章制度。本文主要通过学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》及相关的法律、法规以减少骨科护理记录书写缺陷。目的是在维护患者权益的同时，用法律保护自己的合法权益，预防杜绝因护理工作而引发的医疗纠纷。抽取学习前后各100份骨科病历进行原因分析与对策。通过学习书写缺陷明显降低。通过学习增强了护士法律意识并减少了医疗纠纷。     

护理记录缺陷的分析与对策

随着新的《医疗事故处罚条例》的颁布实施，护理人员在工作中面临的责任和风险逐渐增多，条例中明确规定护理记录也成为法律性文件的客观资料。面对新的形式和新的规则，必须重新认识护理工作中存在的许多问题，提高护士的自我保护意识和证据意识，从而进一步完善护理记录，确保护理记录的书写质量的提高。     

从举证责任倒置视角谈护理记录缺陷

《医疗事故处理条例》中规定,护理记录作为客观资料保存于住院病历当中,护理记录的严谨性和规范性随之成为举证责任倒置的必然要求。但受传统护理记录模式的影响,在记录内容和形式上缺乏责任感和法律意识,产生护理记录缺陷引发对举证责任倒置的不利影响。     

规范护理记录提高护理记录书写质量

2002年颁布的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）以及其配套文件《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）明确了护理记录是病历的组成部分,并且作为客观资料,病人有权复印。因此,护理记录作为维护医患双方合法权益和医疗机构的举证责任倒置的依据,引起护理专业人士对其的重视和研究。     

护理记录书写缺陷分析及对策

为保护患者的权益,加强护理人员自身保护,减少因病历缺陷引发的医疗纠纷.2008年1月～2009年1月,我们将我院护理记录书写中存在的缺陷进行分析,并提出相应对策.现报告如下.     

骨科护理记录书写存在的问题及对策

对骨科368份出院病历护理记录进行分析,发现108份存在的问题有:资料收集不准确8份(7.4%),告知内容不全22份(20.4%),功能锻炼记录无连续性45份(41.7%),安全宣教知识不全15份(13.9%),医疗记录与护理记录不一致18份(16.7%),对此采取的措施为规范护理记录书写标准,提高护士法律意识,加强质控及护士专业能力的培养.     

护理文书记录中的缺陷分析和对策

护理记录是病人在医院接受医疗或护理过程中的诊疗记录，同时也是一个重要的法律依据。特别是《医疗事故处理条例》颁布后，明确规定病人有权复印或复制护理记录。因此，护理记录书写的如何，不仅反映了护理质量的好坏，也为医疗护理纠纷的“举证责任倒置”提供有力的证据。这就要求护士在书写护理记录时应客观、真实、及时、完整地反映病人的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。现将护理文书记录中存在的缺陷进行分析并探讨相应的对策。     

一般病人护理记录书写质量管理探讨

随着举证责任倒置的实施，在医疗事故争议中病历成为医患双方关注的焦点之一。《医疗事故处理条例》明确规定：在发生医疗事故争议时，病人有权复印或复制包括护理记录在内的病历资料。护理记录作为住院病历的重要组成部分，是护理人员对病人病情观察和实施护理措施的原始文字记载，具有重要的法律意义，对解决医疗事故有着不容置疑的举证责任。而在以往的工作中末开展一般护理记录，一般病人的病情、治疗、     

3000份护理病历书写中的缺陷分析

护理记录是病人在住院或手术期间,护士根据医嘱和病情对病人实施护理的文字记载。书写护理病历是护理工作的一项重要内容。同时,自《医疗事故处理条例》颁布实施后,护理病历已作为一项客观资料纳入病历,目前由于护理病历书写仍处于起步阶段,护理病历书写上存在一些问题。一份书     

护理记录书写缺陷原因分析与干预对策

目的：分析护理文件中护理记录书写存在的问题,并提出对策,以提高护士的护理文书书写水平,减少护理记录书写缺陷的发生。方法：对2008年2～11月960份运行病历抽检中发现的问题进行分析。结果：护理记录书写中存在的主要缺陷是观察内容记录不全面、患者病情动态记录内容不连贯、记录内容前后不一致、医护记录不一致以及健康指导无针对性、未突出重点等。结论：护理管理者应加大护理记录书写质量的检查,规范护理记录书写质量质控方法,提高护理记录书写的终末质量。     

护理记录书写缺陷分析与对策

目的分析护理记录书写中存在的问题,查找原因,规范护理记录书写。方法对抚州市临川第一人民医院2008年1-4月份病历随机抽取882份护理记录进行检查分析。结果护理记录中存在的书写缺陷依次为医护记录不一致,字迹不清晰、涂改现象多见,记录不及时、不准确,忽视整体评估,主客观判断有误,内容缺乏连续性,真实性存在缺陷,使用非医学术语。一般患者护理记录书写缺陷与危重患者护理记录比较,差异具有统计学意义（P〈0.01）。结论重视护理人员法律知识和自身素质培训,护理管理者必须加大护理记录特别是危重护理记录的检查,不断提高护理记录质量。     

护理记录单书写缺陷及对策

2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》（简称《条例》以及其配套文件《病历书写基本规范（试行）》（简称《规范》）对护理记录提出新的要求。《规范》明确规定。护理记录是把病人发生的状况、症状或发生的事情加以说明。以及护士为此按照操作规程所执行的护理活动。病人接受护理后的反应结果，用医学术语表达出来的记录。     

护理文件书写缺陷分析及对策

护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复印或复制的内容之一。因此，全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。长期以来在临床护理工作中确实存在护理文件书写不规范、不准确的现象。自2005年4月我院开展医院管理年活动以来，针对护理文件书写中的缺陷进行了分析总结并积极整改，取得满意效果，减少了护患纠纷的发生，现总结如下。     

我院护理记录书写中常见问题分析与对策

2002年9月1日开始实施《医疗事故处理条例》后,对于规范医护人员的医疗、护理行为起到了重要作用,增强了医护人员的法律意识。我院护理部通过多次组织全院护理人员认真学习《医疗事故处理条例》认识到:只有加强护理记录规范化管理,用以规范护士行为,才能保障护理安全,提高护理质量,维护护患双方的合法权益。同时,规范护理记录还可为护理科研积累宝贵的资料,促进护理学科的发展;完整、及时、客观的护理记录,也是医生诊断和治疗的重要理论依据;是患者接受护理的法律证据,还可成为判断护理纠纷性质、责任的最重要法律依据。为此,护理部随机抽查…     

护理记录书写缺陷分析及对策

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。为减少因病历缺陷引发的纠纷，现将我院护理记录书写中存在的缺陷进行分析，探讨相应对策。存在缺陷：及时性缺陷；客观性缺陷；真实性缺陷；准确性缺陷；完整性缺陷。对策：加强法制教育，转变观念，增强法律意识；合理的护理人员数量与质量配备；增强责任心，层层把关，做到环节控制与终末控制有效结合；加强医护间的协调与配合。     

如何提高护理记录的书写质量

2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》以及《病历书写基本规范（试行）》中，对护理记录提出了新的要求。护理记录已纳入了病人有权复印或复制的客观资料的范畴，同时也是医患双方举证的依据，成为处理医疗事故的重要法律文件。由此可以看出，准确书写护理记录的重要性。我院从2003年起开展此项工作，根据我省卫生厅的规定，对护理记录的书写作出了具体的规定。现将具体实施措施论述如下：     

精神病护理记录书写缺陷分析及对策

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载 ,是护理文件中的精髓部分。它除有沟通、评估病人、调查研究、教学资源的意义外 ,也具有法律依据[1] 。国务院颁发的新的《医疗事故处理条例》规定 ,在发生医疗事故争议时 ,患者有权复印或复制包括护理记录在内的病历资料[2 ] 。这对医务人员的工作及病历书写提出了更高的要求。由于精神病的特殊性 ,对精神病人的护理记录更具有具体、完整、真实性的特点 ,在记录中如果忽视了有关问题 ,有可能导致不必要的医患纠纷。为此 ,笔者抽取了本院精神科病历 6 0份 ,找出记录中有关…     

护理记录书写的调查分析

《医疗事故处理条例》自2002年9月1日施行以来，护理记录在医疗事故争议中，成了护患双方关注的焦点，因其是护士观察病人和为病人解决问题的真实记录，是判定责任的重要依据之一。因此，提高护理记录书写质量，确保记录的客观、真实、完整，对于公正判定医疗事故责任具有重要意义。有鉴于此，作者通过对本院病人护理记录的书写进行调查，从中了解护理人员     

护理记录中应注意的法律问题

2002年《医疗事故处理条例》、《举证责任倒置》、《病历书写基本规范》等的相继出台，无疑给医院管理敲响了警钟。为适应《医疗事故处理条例》中患有权复印护理记录的要求，本院通过对1年来的护理记录进行抽检分析，发现有必要就护理记录中相关的法律性问题做进一步探讨，现报道如下。