护理记录存在问题及防范措施

目的：通过规范书写护理记录,保证护理记录的真实性、及时性、科学性,提高护理文书书写质量。方法：通过对病案室病历的检查,对存在的问题进行原因分析,并提出改进措施。结果：有效提高了护理记录的书写质量,达到书写规范要求。同时,加强了护理人员的法律观念,提高了法律意识。结论：通过分析护理文书书写中存在问题的原因,有针对性地采取措施,减少了因书写中出现失误而导致的护理纠纷。     

精神科病人护理病历书写过程中的问题与对策

在山西省荣复军人精神病院《整体护理文书书写规范》实施过程中，护理部共对100份护理病历进行检查，对护理病历中出现的护理记录内容不具体、重点不突出，记录不及时、不准确等问题进行了分析，认为加强护理病历书写技能和精神科症状学知识的培训，是提高护理病历质量的重要环节；加大护理病历质量的监控力度，是提高护理病历质量的手段。     

骨科护理记录书写缺陷原因分析与对策

临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在的法律问题,特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》[1]的出台,对护理病历的书写提出了更高的要求,为了提高病历书写质量,每个合格的护理人员不仅应该熟知国家法律条文,而且更应明白在自己实际工作中与法律有关的潜在性问题,以     

一般病人护理病历书写过程中的问题与对策

在《北京朝阳医院护理文书书写标准》实施过程中 ,护理部分别对运行中护理病历和终末护理病案共 198份进行检查 ,对护理病历中出现的护理记录内容不具体、重点不突出、记录不及时准确、不客观等问题进行了分析 ,并认为提高护理人员对护理病历书写重要性的认识 ,是保证护理病历质量的前提 ;加强护理病历书写技能、护士观察能力和疾病症状学知识的培训 ,是提高护理病历质量的重要环节 ;而加大护理病历质量的监控力度 ,制作护理病历模板 ,实施弹性排班 ,是提高护理病历质量的手段。     

312份外科护理病历记录存在的问题及对策

抽查312份外科护理病历,按护理记录评价标准进行检查。护理病历记录合格率最低的是危重病人护理记录单（89．8％）、最高是人院评估单（96．8％）,存在主要问题是护理记录完整性、准确性不够及漏签名。提高护士的法律意识、工作责任心及书写水平,加强护理病历书写质量监控,以提高护理病历书写质量。     

一般患者护理记录存在的缺陷与法律问题探讨

目的分析护理病历中一般患者护理记录中存在的缺陷，探讨提高护理记录书写质量的方法。方法抽查运行护理病历424份，终末护理病案394份，对一般护理记录单书写中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果一般患者护理记录单中存在缺陷293件次。结论分析一般患者护理记录单中存在缺陷的原因：护理人员对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、对病历书写基本规范掌握不透；护理人员专业理论水平不高；护士工作繁忙，责任心不强。并针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

神经外科护理记录缺陷分析

为了提高专科护理的质量，分析了神经外科护理病历记录存在的缺陷，并提出干预对策，通过建立三级质控网络，加强检查督促力度，针对性举办护理病历规范书写培训班，提高神经外科护理记录书写的科学性     

护理电子病历书写常见问题及对策

目的 总结南京军区南京总医院脊柱外科护理电子病历书写存在的问题,制定相应得对策.方法 以《护理文书书写规范》为标准,对764份出院护理电子病历进行检查.结果 电子病历存在复制粘贴前一班护理记录、书写不规范、系统不稳定等导致书写缺少专科及个体化等问题.结论 为提高护士安全、法律及自我保护意识,应加强与信息科、医生沟通,加强电子系统的操作、护理电子病历书写及专业知识培训,以提高护理电子病历质量.     

精神科护理记录缺陷分析与干预对策

为了提高专科护理记录质量，配合《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》的要求，作者分析了，护理病历记录存在的缺陷，并提出干预对策。通过建立三级质控网络，加强检查督促力度，针对性举办护理病历规范书写培训班，以提高护理记录写作的科学性。通过普法教育，增强护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识．以规范护理行为。     

加强运行病历质量控制 提高护理管理质量

病历是医疗护理过程的真实记录，是发生纠纷时的重要依据，具有重要的法律意义，也是决定医疗赔偿、官司胜负、医疗过失鉴定的重要依据。运行病历主要是指正在住院诊疗的病人病历，它处在整个质量管理路径的中间环节，是非常重要的质量控制关节点。如何提高护理病历书写质量，减少因护理病历书写不正确、不规范、不及时等引起医疗纠纷，是每位护理管理者关注的问题。本院2006年1月起对运行病历中护理病历实施质量控制以来，护理病历的书写质量有了明显提高。现介绍如下。     

护理病历书写缺陷及对策

护理记录单是患者住院期间护理过程的客观记录,是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一,是衡量医院护理质量的重要依据,也是维护护患双方在护理活动中合法权益的法律文件.为探讨有效控制和提高护理病历书写质量的方法,使护理病历成为切实反映住院患者病情动态变化和护理工作质量的依据,对我科2005-08/2006-12护理质量检查与护理质控中发现的缺陷,原因作一分析并提出相应控制措施.     

基层医院护理记录存在问题的分析及对策

目的探讨现有护理记录存在问题,分析原因并提出整改措施.方法抽查我院2003年7月至2005年6月出院病历240份,以<广东省病历书写规范>标准和我院规定的病历书写规范细则进行检查分析.结果抽查的240份病历中有218份病历书写存在问题,占91%.结论要加强护士法律知识教育,规范病历书写,同时要加大护理质量督查力度,提高护理记录书写质量.     

山西省28所中医医院整体护理病历存在的问题及对策

中医整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是中医医院开展整体护理，实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求，中医病历书写质量的好坏，直接反映了一个医院整体护理水平的高低。2004年我们有幸参加了全省二三级中医医院护理病历质量交叉检查，现就在检查中发现的共性问题讨论如下。     

护理电子病历书写缺陷分析及质控对策

目的:总结护理电子病历书写缺陷,并提出相应的对策,提高护理电子病历书写质量。方法:针对920份出院病历各项护理记录内容评定分析,对主要缺陷进行分析。结果:护理电子病历书写缺陷主要是记录内容遗漏、错误、复制和粘贴现象严重、记录缺少专科护理措施、观察记录缺乏连续性、不客观等缺陷。结论:提高护士的法律意识和专业素质,规范电子病历书写,完善护理电子病历质量控制系统,提高护理电子病历书写及内涵质量。     

优秀病历展评--护士参与评价一种改进护理病历书写的方法

目的为提高整体护理病历书写质量,组织优秀病历展评.方法组织护士学习有关<护理文件书写>规范,各科推荐参选病历,每位护士参与评选,填写调查问卷,统计综合评分.结果评选出优秀病历,发现并分析护理病历书写的主要成绩与问题,研究了评分方法.结论通过展评护理病历,促进护理人员注重病历书写的质量意识,有助于规范护理病历书写记录和提高护理病历的书写质量.     

护理记录书写缺陷原因分析与干预对策

目的：分析护理文件中护理记录书写存在的问题,并提出对策,以提高护士的护理文书书写水平,减少护理记录书写缺陷的发生。方法：对2008年2～11月960份运行病历抽检中发现的问题进行分析。结果：护理记录书写中存在的主要缺陷是观察内容记录不全面、患者病情动态记录内容不连贯、记录内容前后不一致、医护记录不一致以及健康指导无针对性、未突出重点等。结论：护理管理者应加大护理记录书写质量的检查,规范护理记录书写质量质控方法,提高护理记录书写的终末质量。     

临床护理记录书写缺陷原因调查及对策

目的：在新的医疗形势下,重新认识护理记录中存在的许多问题,预防、杜绝由此引发的医疗纠纷。方法：随、机抽取对策干预前后各200份病历中的护理记录单,分析干预前后两组护理记录书写质量。结果：对策干预后组护理文书质量明显高于前组。结论：通过对临床护理记录书写缺陷进行原因分析及相应对策施行,可有效提高病历书写质量。     

骨科护理记录缺陷分析及对策

目的：提高护理记录书写质量,避免潜在的法律纠纷。方法：抽取骨科病历200份,对护理记录进行缺陷分析,提出对策,集中进行学习。结果：学习后护理记录缺陷明显低于学习前（P〈0.05）。结论：通过学习法律意识、病历书写知识、专业知识,提高了全科护士的法律意识和自我保护意识,提高了护理记录书写质量。     

持续质量改进在护理病历书写中的应用

目的 通过持续质量改进的实施与效果评价,提高病历书写质量.方法 应用持续质量改进的方法进行护理病历书写质量的控制.结果 实施持续质量改进管理模式后,护理人员对护理记录的重要性和法律意识明显增强,提高了护理记录质量.结论 持续质量改进可提高护理记录质量,是护理质量管理的一个永恒目标.     

护理记录书写中存在的问题及应对措施

《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录等护理文件，均属患者有权复印的客观资料范围，这从法律的角度对护理文件的书写质量提出了更高的要求。我们在日常工作中，每天检查科内住院患者护理病历，总会发现许多护理记录书写方面存在的问题，现予以简单总结、分析并提出应对措施。