从医保核减分析医疗行为监管

我国已建立覆盖12.8亿人口的医疗保险网,医保核减作为医疗保险机构对医疗机构医疗行为监管手段成为一项常规性工作。该文就某市城镇职工住院医保核减情况进行分析,探讨造成医保核减原因及其对医疗行为影响,并提出相关管理对策。     

感受澳洲医疗制度

有机会到澳大利亚做访问学者，我亲眼目睹了澳洲医疗制度的优越性。房东是个老头．大概有七八十岁的样子。因为这里的人都十分注意保护自己的隐私．所以我也没敢问他到底有多大。但我知道他的两个脚踝处有溃疡．已经好几年了。需要每个星期到医院换两次药。我跟他说。只要有消毒纱布．我可以帮他在家里换药。但他并没有接受我的好意。我的本意是让他节省些钱（按照中国的情况，一次大换药要好几百元钱）。     

某院实行医保总额预付制对医疗支出的影响

目的分析医保总额预付制对医疗各项支出的影响。方法利用上海市某三级甲等综合医院2008—2010年所有单一病种住院患者的数据,应用多元回归研究医保预付制与患者的相关支出水平的关系。结果医保总额预付制减少了大型检查、普通检查和化验的数量;降低了普通检查费用、自费药品费、手术材料费、检查费、中草药费等;提高了医保药品费、住院费、诊疗费、治疗费、护理费等;总体而言,医保总额预付后,总费用却上升了6.6%。相对于自费患者,预付内患者的总费用低了4.6%。结论医保总额预付制能在一定程度上控制医疗支出,但不能统一地降低患者医保各项支出,该制度和其他配套管理措施亟需完善。     

永远的良师益友——深切缅怀布鲁斯·歌德教授

<正>布鲁斯·歌德教授的意外离世让我感到十分震惊,难以接受。我与歌德教授相识近20年了,他与我是亦师亦友的关系,是我学术之路的引路人与支持者。2003年我作为山东省政府资助的赴澳洲访问学者,在他指导下进行为期一年的平衡计分卡在医院应用的研究,并在他的支持下获得南澳大利亚大学校长奖学金并攻读博士学位。从那时开始一直到今年我们一直都有密切的合作关系。     

职工与居民医疗保障的受益公平性分析——基于中国家庭追踪调查数据

基于2014-2018年中国家庭追踪调查数据,实证分析居民与职工灾难性医疗支出、医疗服务使用的差异.结果表明:在家庭年收入0～30000元群体,居民灾难性医疗支出发生率显著高于职工,且随着收入的增加,居民与职工的灾难性医疗支出发生率差距不断缩小,中高收入群体居民与职工的灾难性医疗支出发生率无显著差异;2018年数据结果...     

以财务视角研究大学生医保基金运行中折射出的矛盾

国家对在校大学生群体实施了社会基本医疗保险,并将其纳入城镇居民医保范畴,由此形成了门诊统筹和住院统筹医保基金。在实际运行中,尽管实现了"保基本"的目标,但仍折射出一些矛盾,这些矛盾的核心均指向高额医药费问题,为此需要政策支持、资金支撑以化解矛盾。     

上海：485万职工享受了“第二医保”

上海市总工会在2008年12月15日宣布，作为当地基本医保补充的“四项医疗互助保障计划”，截至2008年11月底已累计为485．18万患病职工提供了保障，合计保障金额为25．97亿元。     

三级医院不要“一网打尽”

前两天,我在海边看见捕鱼的人用一种网,叫“绝户网”,这种渔网网眼细得像纱窗一样,可以把海里的鱼一网打尽。我觉得目前三级医院收治病人的做法,非常像这样的“绝户网”。有三级医院的存在,能把周边所有的医疗需求全部吸引过来。     

从河北农民自锯病腿谈起

河北省保定市有个名叫郑艳良的中年农民,自锯病腿的事情,上了"2013年十大健康新闻"。可以这样说,"荣登"这十大健康新闻的人物或事件,都让人非常震惊!其他健康新闻我暂不做评述,先说说自锯病腿的事。让我们来回放这段新闻:2012年4月14日,郑艳良用一把钢锯、一把小水果刀、一个裹着毛巾的痒痒挠,在家中床上将自己患怪病的整条右腿锯下,为忍住疼痛他咬掉了四颗槽牙。当郑艳良不幸的遭遇见诸报端后,他因此受到社会的普遍关注,被人们称为"河北硬汉"。2013年10月,"自锯病腿"的河北农民被保定市第二医院免费收治,诊断其为双下肢动脉闭塞。当我看到这一新闻后,我流泪了,耳畔恍若响起草根明星旭日阳刚在某年春     

美国皮肤科的学科建设和管理工作情况

1980年2月至1982年5月,我作为一名访问学者在美国纽约大学医学院(New york University medical Cenfer)皮肤科进修学习。二年期间,参加了多次全美性的学术活动,并参加了包括哈佛大学、斯坦福大学、宾州大学及美国国立卫生研究院     

基于医院视角浅谈如何促进医保医疗协调发展

上世纪末南通市作为国务院第二批医改扩大试点城市启动医保改革,至今已历经20余年,医保经办模式从当初的直通式过渡到板块式,医院的医保运营从当初的入不敷出、严重亏空到目前阶段略有结余、运行良好,医院与医保的角色关系也从敌对紧张转换到了合作与发展的关系。20年的医保改革也印证了医院与医保的关系发展是医保改革能否顺利进行的一个关键因素,本文拟从医院视角来探讨医院与医保如何做好相互发展、相互支持,从而构建新时期院保关系方面略作探讨。     

"自设药房"医保支付模式的分析和设计

当前医疗保险制度改革中出现的医保费用过度膨胀，这在很大程度上和现行普遍采用的“第三方支付”模式的缺陷有关。本文在对“第三方支付”模式进行全面分析的基础上，设计了“自设药房”支付模式的粗略框架，以期能有效抑制医保费用的过快增长。     

职工门诊保障水平提升对医疗服务利用、医保基金支出的影响——基于福建省三明市的案例分析

本研究基于福建省三明市政府所公布的公立医院运行、医保基金使用月度数据,使用中断时间序列研究方法,分析了三明市职工医保门诊保障水平提升后,区域内医疗服务利用以及医保基金支出状况的变化。研究发现,政策干预后：三明市职工医保参保群体门诊就诊需求得到释放;参保群体对住院服务与门诊服务的利用之间发生了一定程度的置换;区域内分级诊疗秩序构建态势良好;职工医保统筹基金支出趋势未发生明显变化。基于上述结论,本研究建议采取多样化措施促进分级诊疗、完善门诊医师薪酬待遇及药品供应等配套政策、将公共卫生与门诊保障政策相衔接等。     

5种常见病医保患者住院费用比较研究

目的 比较5种疾病医保患者的住院费用,并对住院费用的影响因素进行分析,为新医改的深入开展提供科学依据,为医疗保险管理部门控制费用不合理增长、避免医疗资源过度浪费提供政策建议.方法 运用方差分析比较不同疾病医保患者住院费用及其各部分费用均值的差异性;运用多元线性回归分析住院费用的影响因素.结果 5种疾病医保患者住院费用及其构成、自费、统筹、超支费用均存在显著差异.结论 住院费用构成不合理,药费仍占主要构成;住院天数是影响住院费用的最主要因素;医保超支现象普遍,医院自身负担重.     

过度医疗对医保费用增长的影响

目的：比较过度用药、过度检查和化验、过度治疗对医保费用增长的影响。方法从新疆某二级甲等综合性医院获取数据,运用描述性统计方法对医保患者过度诊疗及过度用药比例进行分析。结果在过度医疗行为中过度化验所占比例最高,为6.00％;其次是过度用药,所占比例为5.68％。结论医保基金管理部门应加强对药品比例和过度诊疗行为的事前、事中管控。     

日本,你真干净

作为一名访问学者,我曾在日本进行过半年的学习和交流,这个世界第二经济大国,除了发达的科学技术和电器、汽车等名牌产品闻名于世外,国民良好的卫生习惯和社会公德也堪称一流。     

通过医院医保管理提升医疗质量的策略分析

目的探究医院医保管理应用于医院管理中的临床效果。方法随机抽取本院100例住院患者,实施医保管理相关需求,并对20例医护人员展开医保管理问题调查,依照其需求实施医保管理。结果实施医保管理后,医护人员工作满意度显著优于实施前;住院患者对医保需求的满意度明显优于实施前,两组差异显著(P<0.05)。结论经研究可知,实施医保管理后,医护人员对医保政策有更加充分的了解,能够积极参与市场竞争,发展新技术与新业务,避免出现医保基金透支情况。实施医保管理,能够进一步推动医疗质量发展,值得临床推广。     

医保定点医院告别“终身制”

医保患者到医院经常遇到这样的烦心事:患者因为看病排上很长时间的队,结果是本来不该检查的医疗项目,因为患者享受医保,医院便随便开出检查单,开出的药,价格奇高。患者不禁惊呼:到医院看病,既贵又难,医保根本也没保证什么。现在,为了保障医保患者的权益,很多城市纷纷打破医保定点医院"终身制",实行退出机制,医保定点医疗机构从此不再"一定终身"。     

城乡医保整合政策对农村中老年人医疗负担的影响

使用中国健康与养老追踪调查数据(CHARLS),基于双重差分的分析框架采用Heckman样本选择模型,实证评估了城乡医保整合政策对农村中老年人医疗负担的影响。研究发现：城乡医保整合政策有助于减轻农村中老年人医疗负担,并且采取“一制多档”整合模式比“城乡一档”整合模式的效果更好。异质性分析表明：在年龄分组上,城乡医保整合政策及“一制多档”的整合模式有利于降低65岁以上高龄老年群体的医疗负担,但对45～54岁的中年人群体影响不显著;在收入分组上,实施城乡医保整合政策对于减少中等收入群体医疗负担的效果好于低收入和高收入群体,但采用“城乡一档”的整合模式对低收入群体医疗负担减少效果不显著。总体而言,实施城乡医保整合政策减轻了农村中老年人医疗负担,对缓解城乡医疗保障差距有促进作用,政策实施达到预期效果。     

注重患者、医院和医保管理部门三方和谐共赢

正要解决协调会中涉及的问题,笔者认为各方首先需要改变观念。平衡好需求和供给的关系,是医保管理机构不可推卸的责任;患者保持理性需求,才能得到细水长流的优质服务;医院改变旧观念,迎接新挑战,才能在新一轮医保浪潮中生存和发展。医保系统工程如同一张桌子,患者、医院、医保管理部门是它的三个脚,三个脚都平衡了,桌子才可放稳。作为区级医院,一路走来,我们亲身经历了医保的开始、实施和变革。当前,医院面临医保总额控制的巨大压力和超支自负亏损问题。面对困难,我们应该在探索中寻找一条可持续发展的路子。